临床指南的评价和应用-医学精品
临床指南的评价和应用
临床应用指南的原则
指南只是参考性文件，不是法规
不能强制，盲目，教条地使用 指南是普遍性指导原则，不可能解决每 一患者的所有问题
指南的临床应用方法
了解指南的制定方法，循证指南＞非循 证指南
阅读证据水平与推荐意见强度对照表的 解释，判断推荐意见的可靠程度 根据推荐意见强度确定临床应用
临床实践演变过程
教材+临床实践经验
各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
影响临床指南出现和发展的因素
临床实践的极大差异
同样的临床问题，不同国家或同一国家的 不同地区甚至在一个地区的不同社区，其处理 方法也大相径庭
医疗费用问题
有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限 增长的巨大需求，根据科学证据制定规范化的 诊疗措施，对合理高效地使用有限的卫生资源 又重要意义
以循证医学为基础的实践指南
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南” 作为关键词检索，
网址：/index/asp
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件
影响临床指南出现和发展的因素
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中， 大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据
临床指南的评价和应用
评价目的和原则
目的
评估临床指南的科学性、实用性和可操作性，为指南的制定和改进提供依据。
原则
客观、公正、科学、实用、全面。
评价方法和指标
评价方法
专家评审、实践调查、文献综述等。
评价指标
指南的循证依据、内容完整性、语言表述清晰度、可操作性等。
评价流程和步骤
确定评价目的和原则
明确评价的目的和原则，为评价工作提供指 导。
CHAPTER
04
临床指南的推广和实施
推广和实施的意义和价值
提高医疗质量和安全性
促进医疗服务的标准化和规范化
临床指南是基于科学证据制定的，能够为 医生提供明确的诊断和治疗建议，从而降 低医疗差错和不良事件的发生率。
通过推广和实施临床指南，可以统一医疗 服务标准，规范医生行为，提高医疗服务 水平。
临床指南的评价和应用
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 临床指南概述 • 临床指南的评价 • 临床指南的应用 • 临床指南的推广和实施 • 临床指南的未来发展
CHAPTER
01
临床指南概述
临床指南的定义和作用
定义
临床指南是为解决临床问题提供 指导性建议的权威性文件，通常 由专业机构或权威专家制定。
选择评价方法和指标
根据评价目的和原则，选择合适的评价方法和 指标。
收集和整理资料
全面收集相关临床指南资料，并进行整理和分析 。
开展评价工作
按照评价方法和指标，对临床指南进行评价。
撰写评价报告
根据评价结果，撰写评价报告，总结评价结果和 建议。
反馈和应用
将评价报告反馈给相关机构和个人，以便在临床实践中 应用和改进指南。
临床指南的评价与应用、卫生技术评估
患者
临床医生
帮助临床医生 进行临床决策 并提高决策质 量，从而提高 医疗服务质量。
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指南制定，有 助于发现临床 研究中的问题， 为新研究提供 方向和更完善 的方法学指导
研究者
政府和医 疗机构
有助于医疗资源的 合理分配和高效利 用，为政府制定卫 生政策，医疗机构 评估医疗质量，医 保机构制定医保政 策提供依据。
国际上有许多研究和评价临床实践指南的工具，但 我国尚无自己的临床实践指南的评价工具。各种评 价工具都主要评价指南的结构和内容。
欧洲指南研究与评价工具（appraisal of guidelines research and evaluation in Europe, AGREE)是目前国际公认的评价和制定指南 真实可靠的工具。
明晰地陈述与表达
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一、 临床实践指南的评价
（一）结构形式上的评价，主要包括： （1）指南指定小组的人员组成。 为保证可信性，临床指南的指定应由多学科人员共
同参与。理想的指南指定小组成员人数为15~20人 。
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一、 临床实践指南的评价
（2）指定指南的方法学是否严谨。 1）系统全面收集文献 2）评价证据 3）依据质量评价结构谨慎提出推荐建议。核
（3）真实性和可靠性显示良好后，其适用性评价也十 分重要。
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二、临床指南的应用原则和方法
（一）应用原则 指南是为帮助临床医生处理临床问题而制定的参考性
技术文件，不是法规文件，是推荐应用而非强制应用 ，允许根据临床具体情况更改或决定是否采用，应避 免不分情况强制性、盲目教条应用临床指南。 指南应用中，既要遵守临床指南，也要灵活应用。应 用时要考虑以下问题：
临床实践指南(循证医学)1-医学精品
v 第五,国内外医学界的临床指南虽然层出不穷,但在其制 订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷。有作者指出
,美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段
所有费用的92%,E从v而al严ua重t影io响n 了on该ly指. 南的公正性和权威 ted with性A。spose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2
疗文件。是针对E特v定al临ua床t问io题n ，on经ly系. 统研究后制定发布， ted with用A于s帮p助os临e床.S医li生de和s患fo者r做.N出E恰T当3决.5策的C指lie导n性t P文r件of。ile 5.2
v 这C种op将y规ri范gh化t医2疗01与9个-2体0化19医A疗s相p结os合e的P做ty法，Lt对d.提高
v 由此可见,指南并非固定不变的。临床指南只有 不断总结,进行不断更新,才能真正起到指导作 用。
v 第三,部分临床医生单纯根据证据级别决定是否 应该采纳该项推荐意见,这种认识显然有失偏颇 。可以理解的是,并非所有问题均需要随机临床
试验(RCT)证实Ev。aluation only. ted with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2
主要内容
v概 述 §定义
§意义 Evaluation only. ted with§A临sp床o指se南.S的li评de价s 标fo准r .NET 3.5 Client Profile 5.2
v 临C床op指yr南ig的ht制2定01方9-法20和1过9 程Aspose Pty Ltd.
v 临床指南的评价原则 v 临床指南的应用
促进指南的实施,达到制订指南的目的,是指南
临床指南的评价与应用卫生技术评估
临床指南的评价与应用卫生技术评估临床指南是制定和推广医疗实践的工具，旨在为临床医生提供基于最新研究证据的最佳实践建议。
而卫生技术评估则是对医疗技术进行系统评价，包括评估其临床效果、安全性、经济性和可行性等方面。
临床指南的评价和应用卫生技术评估是为了确保医疗实践的科学性、准确性和可信度。
本文将探讨临床指南评价与应用卫生技术评估的重要性以及如何有效地进行评估与应用。
首先，临床指南评价的目的是为了评估指南的质量和实用性。
临床指南的质量取决于其制定的过程是否科学、透明和权威。
评价过程中需要考虑指南的目标人群、研究证据的可靠性、专家的共识程度等因素。
评估结果将决定指南是否适用于临床实践，是否能够为医生和患者带来最佳治疗效果。
其次，对卫生技术进行评估是为了了解其临床效果和安全性。
评估的过程包括搜集和分析相关的研究证据，评估技术的疗效和安全性，并推断其实际应用的可能优点和风险。
评估结果将有助于医生和决策者在决定是否采用该技术时做出科学、理性的决策。
评估临床指南和卫生技术的方法主要包括系统评价、随机对照试验、回顾性研究、文献综述等。
评估的过程需要进行研究设计、数据收集和分析、结果解读等步骤。
评价结果需要以透明、科学的方式向医疗界和决策者公开，以便于医生和患者进行合理的决策。
评估的结果对临床实践具有重要的指导意义。
对于临床指南而言，评估结果将反馈给指南制订组织，使其对指南进行更新和修订。
对于卫生技术而言，评估结果将供医生和决策者做出是否采用该技术的决策依据。
评估结果还可以用于卫生政策的制定和医疗资源的分配。
然而，评估和应用卫生技术也面临一些挑战和限制。
首先，科学研究的不确定性可能导致评估结果的不确定性。
其次，评估过程可能受到信息获取的偏差和研究设计的限制，影响评估结果的可靠性。
此外，评估结果和实际应用的差距也是一个问题，医生和决策者可能会因为其他因素而选择不遵循评估结果。
总的来说，临床指南评价与应用卫生技术评估是在医疗实践中确保科学性和准确性的重要工具。
临床指南的评价与应用卫生技术评估
临床指南的评价与应用卫生技术评估1. 简介临床指南是为医疗卫生工作者制定的行动指南，旨在提高医疗卫生质量，支持临床决策并优化治疗方案。
其主要目的是规范医疗卫生工作流程和标准，并使医疗卫生资源得以更加有效地利用。
卫生技术评估是通过评估新的医疗卫生技术，为临床指南的制定提供支持和数据。
它通过比较新技术与现有技术的安全性、效果和成本效益，为制定具有相对优势的新指南提供技术支持。
本文介绍临床指南的评价和卫生技术评估，讨论临床指南和医疗卫生技术如何指导临床实践，并简要介绍临床指南和卫生技术评估的一般指南和方法。
2. 临床指南的评价2.1 什么是临床指南？临床指南是系统地制定的诊疗方案的建议，其目的是为医师提供一个指导，以帮助他们决定病人治疗的最佳方法。
这些指南通常基于科学证据和专业观点，但也可能受到经济、政治和法律因素的影响。
常见的临床指南包括美国国家医学图书馆的PubMed，以及其他由医学院或大型医疗中心创建的合同指南。
2.2 为何要评价临床指南？临床指南的评价可以帮助卫生保健机构选择最优质、最有效且成本最低的诊疗方案来处理各种情况下的疾病。
分析病人的年龄、性别、病史、困难以及受治疗的副作用等信息，选择出最为合适的指南以达到最满意的效果。
2.3 临床指南的评价有哪些方法？临床指南的评价可以通过系统地遵循一些通用的方法进行。
常见的方法有：网站搜索、数据库搜索、文献搜索、新闻/报道搜索、和网络搜索。
同时，可以利用不同来源的临床提示，在本地卫生保健管理中跟踪使用率和效果，例如抗生素使用率常见的院内指导线路等。
3. 卫生技术评估3.1 什么是卫生技术评估？卫生技术评估是科学地比较医疗卫生技术和治疗方法的安全性、效果和成本效益，以制定最佳的诊疗方案。
这些评估可以帮助医疗卫生机构决定是否应采用一种新技术或方法，以及如何在医疗资源有限的情况下分配更多的资源。
3.2 卫生技术评估常用的方法在进行卫生技术评估之前，需要确定多个参数，如疗效、质量、成本、可靠性和药物安全等，这可以通过以下方法实现：•采用植入式医疗设备进行测试•安排全球的研究机构来一同合作，进行数据搜集与分析•通过数据模拟，利用计算机算法进行分析、比较、评估•充分考虑到来自不同人群的反馈来评估治疗方法的效果•通过人工智能的算法评估技术的优劣4. 临床指南和卫生技术评估的应用4.1 在医疗卫生决策中的应用临床指南和卫生技术评估可以作为医疗卫生决策的重要工具，可以帮助医生们选择最优质、最有效和最经济的诊疗方案，以达到最佳疗效。
第10章 临床指南的评价与应用(NEW) [兼容模式]
![第10章 临床指南的评价与应用(NEW) [兼容模式]](https://img.taocdn.com/s3/m/8294f73f561252d380eb6ed7.png)
患儿，2岁，病因不明发热到当优化医疗资源使用、提升患者健康状况减少不必要的诊疗差异让患者接受更加安全有效的干预措施临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）是针对特定的临床情况，经过系统研究后发布，帮助医生和病人做出最恰当决定的文件已成为临床医生工作的基本依据时效性可重复性出现了新的干预措施医疗卫生资源发生了改变内部有效性（能提供给研究人群有效信息的程度）外部有效性（相关研究能被外推的程度）一致性或连贯性基于专家共识基于循证医学证据提出临床问题系统检索文献对证据级别进行评价提出推荐意见病人的病情轻重病程长短并发症经济条件等心理精神因素指南应用时既要遵守指南的推荐意见，也要结合实际情况灵活运用患儿，2岁，病因不明发热到当真实性重要性适用性文献检索策略是否全面、具有可重复性，文献检索是否在过去1年内进行每项推荐意见是否均标明了其相关证据的等级，并准确地提供了证据来源临床指南是否依据不同级别证据的结论、结合临床实践和患者价值观提出适当的推荐意见治疗性指南：相对危险度降低率、绝对危险度降低率和防止1例结局事件的发生需要治疗的病例数等诊断性指南：灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及受试者工作曲线等是否本地区的疾病负担很低或发病率太低而没有理由使用指南执行该指南所需的成本可否接受是否患者关于干预措施价值和后果的看法及价值取向与指南相符是否应用指南的花费与精力或行为的障碍太大以至于难以克服❝AGREE II有6个质量域及23个评价领域评价条目和内容（分值范围1经常遇到非常复杂的临床问题；如不能从指南中获取证据，则需查找其他证据（系统评价、随机对照试验等）有时筛选出的指南可能并未包含临床医生关心的问题，此时重新筛选指南。
临床实践指南评价及应用
临床实践指南评价及应用临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）是指基于现有的研究证据和专家共识，为医疗专业人员提供临床决策支持、诊断和治疗建议的指导性文件。
CPG的评价及应用是医疗体系提供高质量医疗服务的关键环节。
CPG的评价包括以下几个方面：1. 方法学评价：评估编制CPG的方法学质量，包括文献检索、证据筛选和评级、制定建议的透明度和一致性等。
方法学评价的目的是确保CPG的可信度和可行性，以及避免因研究设计或数据选择的偏倚而导致错误的建议。
2. 内容评价：评估CPG的内容是否全面、准确、实用。
内容评价可以通过与其他相关CPG进行比较，检查建议之间的一致性，以及与当前最新研究证据的一致性。
内容评价还包括对建议的适用性、实施难度和临床可行性的评估。
3. 实施评价：评估CPG在实际临床中的应用情况。
实施评价可以通过调查医疗机构及医生对CPG的认知和使用情况，收集临床实践的数据，并与CPG建议进行比较。
实施评价的目的是了解CPG对临床实践的影响和改善效果。
CPG的应用需要考虑以下几个方面：1. 医疗决策：CPG为医生提供基于最新证据和专家共识的诊断和治疗建议，有助于医生对患者进行准确的诊断和制定合理的治疗方案。
医生应根据患者的具体情况和个体化的医疗需求，结合CPG的建议进行决策。
2. 患者教育：CPG也可以作为患者教育的重要工具。
医生可以使用CPG解释患者的疾病、治疗过程和预后，并与患者共同决策治疗方案。
患者了解并参与治疗决策有助于提高医患沟通和治疗依从性。
3. 医疗管理：CPG对医疗机构的医疗管理和指导具有重要意义。
医疗机构可以使用CPG进行医疗质量评估和绩效管理，优化医疗流程和资源配置，提高医疗服务的效率和质量。
4. 政策制定：政府和医疗保健机构可以将CPG作为制定政策和规范的依据，改善医疗体系的整体质量和公平性。
政策制定者可以根据CPG的建议修订医疗保险报销制度、医疗卫生法规和临床实践指导等。
临床指南的评价与及应用
各领域得分源于该领域各条目分数之和，并用该 领域可能的最高分数做分母的百分比进行表示。
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一、 临床实践指南的评价
通常某个领域得分<50%表示该指南的推荐和应 用具有较大的局限性，若指南的大部分领域得 分<30%，则该指南总体质量较差或有严重缺陷 ，不宜推荐使用。
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一、 临床实践指南的评价
1、相似性 指南中所涉及的临床问题是否回答了自己临床需要解
决的问题？指南的时效性？患者的临床情况及社会人
口学特征是否与指南目标人群相似？本地区（或医院 ）的医疗条件、医生的技术及患者的经济状况是否与 指南中类似？
曾使用过的临床指南的同义词
二、临床指南沿革
临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展 迅速，已成为各临床专业的热点。
临床指南的形成和发展主要与以下因素有关：
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二、临床指南沿革
临床实践 的差异 医疗措施 使用不当 医疗费用 持续增长
不同国家、地区、 医院之间临床实 践的差异，使人 们对其科学性及 合理性产生怀疑。 指南可缩小这些 差异，规范医疗 行为，使患者得 到合理医疗服务。
（5）指南应用后的效率评价，是否真正改变了临床 实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预 后。
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一、 临床实践指南的评价
（二）内容上的评价
内容上的评价主要是指南的真实性、可靠性、适用
性。
（1）实践指南应以最新最佳证据为基础，所以指南
应收集所有过去1年内有关的证据，确保推荐意见为
研究者
政府和医 疗机构
有助于医疗资源的 合理分配和高效利 用，为政府制定卫 生政策，医疗机构 评估医疗质量，医 保机构制定医保政 策提供依据。
临床指南的评价和应用
关于血压——美国指南意见
急性缺血性脑卒中患者血压处理应非常谨慎， 首先应密切监测血压，同时处理焦虑、疼痛、 恶心呕吐、镇静、止痛和颅内压增高等，Bp 仍持续升高>220/120mmHg时可用降压药，但 须慎重进行，缓慢降压，24 h下降程度不超过 基线水平的15%。对有溶栓指征的患者，Bp应 <185/100mmHg（Ｃ级推荐）
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用 只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景 及方法介绍 优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质 量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
质量分级经历了四个阶段： “老五级”——“新五级”——“新九级”——
“GRADE” “GRADE”关注转化质量，整合了分类、分级 和转化标准，代表当前对研究证据进行分类分 级的国际最高水两级推荐：强推荐和弱推荐。
当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南 小组将其列为强推荐。
Ⅵ 指南编撰的独立性（推荐建议的独立性和对指南制定小组中各成员利益冲突的说明）
22．指南的编辑工作独立于赞助单位。 23．指南制定小组成员的利益冲突在指南中有所说明。
临床应用指南的原则
指南只是参考性文件，不是法规 不能强制，盲目，教条地使用 指南是普遍性指导原则，不可能解决每一患者 的所有问题
临床应用指南的原则
我国的现状
1998-2008中华医学杂志、中华内科杂志、中华 外科杂志、中华妇产科杂志和中华儿科杂志中 临床研究相关论文1721篇，前瞻性随机对照仅 占11.5%，84.8%为回顾性病例分析研究 国 外 近 10 年 在 4 个 主 要 期 刊 新 英 格 兰 杂 志 ， JAMA、Lancet和CMAJ上发表的临床研究6353 篇，44.5%为随机对照，我国的仅占0.27%
3临床指南的评价与应用卫生技术评估2024
3临床指南的评价与应用卫生技术评估2024 3临床指南的评价与应用卫生技术评估2024临床指南的评价与应用是指对临床指南进行全面的评估，并将其应用于临床实践中，以改善医疗质量和患者结果。
卫生技术评估是指对新的医疗技术进行评估，包括技术的效果、安全性、成本效益等方面的评估。
临床指南是为医生、护士和其他医疗专业人员提供临床实践指导的文件。
评价临床指南的有效性和适用性可以帮助医疗专业人员根据最新的证据和最佳的实践指南来制定治疗决策。
评价临床指南的方法可以包括系统性评价、Meta分析等，通过总结先前研究的结果，从而使医疗专业人员更好地理解指南的证据依据和推荐措施。
临床指南的应用是指将指南中的推荐措施应用于临床实践中。
这需要医疗专业人员了解指南的内容，并与患者共同决定最合适的治疗方案。
医疗专业人员还需要对指南中的指示进行解释和解释，并根据患者的情况和偏好进行个性化治疗。
此外，医疗机构也可以使用指南来制定政策和流程，以确保质量和安全的医疗服务。
卫生技术评估是评估新医疗技术的方法和效果。
新技术的引入可能会对医疗服务的效果、安全性和成本产生影响。
因此，评估新技术的效果和成本效益对于做出决策和制定政策非常重要。
卫生技术评估的方法可以包括系统性评价、随机对照试验、经济评估等。
通过这些评估，可以确定新技术是否应该被引入到临床实践中，以及如何使用新技术来改善患者的健康结果。
卫生技术评估的结果对于政策制定和资源分配有重要意义。
根据评估结果，决策者可以决定是否对新技术进行投资，并决定新技术的使用范围和限制条件。
此外，卫生技术评估还可以提供关于新技术的培训和教育，以确保医疗专业人员能够正确使用和应用新技术。
综上所述，临床指南的评价与应用以及卫生技术评估对于改善医疗质量和患者结果非常重要。
通过评估临床指南的有效性和适用性，医疗专业人员可以制定更好的治疗决策。
通过评估新医疗技术的效果和成本效益，决策者可以做出明智的决策，并为医疗资源的分配提供依据。
临床指南的评价和应用
信息的可得性及其质量，并作出判断， 回答“是”或“不是”、“不确定”和 “不合适”等。
临床指南的评价
3、报告：分4部分： 临床指南的发展状况及指南实施的总结，
尤其要强调评价结果的特征
评价者对指南的印象
记录评价者对指南的具体诗人和建议
对所提出问题的反馈主要集中在哪些方
面
临床指南的应用原则
编制出的指南结构
全国、各地区、各专业不尽相同，大致
如下：
（1）编写目的
（2）指南背景信息及其开发的情况介 绍 （3）指南正文 （4）参考资料
指南信息开发情况
前言 指南开发组织及其人员简介 说明指南的信度、效度和适用范围 有关文件 致谢
指南正文
摘要
引言
6、由工作组集体讨论，取得一致意见，形成 临床指南，并报有关学会批准，有关药厂要 回避。
7、将形成的正式文件印成各种版本：
源及评价
（1）全文发表，包括详细的证据来
（2）摘要形式，发表结论性建议， 临床医生执行
（3）通俗小册子，供病人选用推荐 意见
8、定期修订，根据每年出现的新文 献、新的证据来不断修改，完善原 订的版本
查找证据、评价证据。并根据证据的质量，结合病人
的情况和医院及当时的情况进行操作。但这术费时间 和精力。也不是所有疾病都有现成证据和SR。
定 义
临床指南（Clinical guidelines），临床实
践指南（ Clinical practice guidelines， CPG ）：
系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议），以 此来帮助医生和病人针对特定的临床问题作出恰当的处 理，并选择、确定适宜的卫生保健服务。
临床指南的评价和应用
•
临床指南的评价原则
指南是否真实
是否完成一年来全面的,能重复性的文 献综述
证据是否有推荐分级、类别以及特定 的范围
•
临床指南的评价原则
这个真实指南能否用于我的病人
是否存在疾病的负担太低或病人太少不能保证 实施
病人或社区利益与指南推荐的是否相符合 应用指南的花费和社区的资源是否不匹配 在实施指南中有一些不能克服的障碍（地域、
•
•
•关于胸外按压
•
•关于除颤次数
•
•
•关于先除颤还是 •先ＣＰＲ
•
循证医学告诉我们——究竟什 么是医学？大家应该怎样认识 医？“医学”是一种不确定的科
学和可能性的艺术 !
•
应用循证指南案例分析
一位65y女性患者因为右侧半身无力，言语 不清5h收入我院神经内科。急诊头颅CT未 见明显异常。有高血压史15年，查体：神 清，BP 160/100mmHg，运动性失语， 右侧上下肢肌力Ⅱ度。
•
步骤一：提出问题
报纸、电视和医学杂志都说早期溶栓对 病人有益，能否对这个病人使用溶栓药 物？
•
临床实践演变过程
教材+临床实践经验 各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
•
影响临床指南出现和发展的因素
临床实践的极大差异
同样的临床问题，不同国家或同一国家的 不同地区甚至在一个地区的不同社区，其处理 方法也大相径庭
医疗费用问题
有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限 增长的巨大需求，根据科学证据制定规范化的 诊疗措施，对合理高效地使用有限的卫生资源 又重要意义
•
后效评价循证实践的意义
评价应用当前最佳证据指导解决具体问 题的效果如何，若成功，可用于指导进 一步实践；反之，应具体分析原因，找 出问题，再针对问题进行新的循证研究 和实践，以不断去伪存真，止于至善
临床指南的评价与应用
按物理特性分类
按卫生保健目的 分类
药品、生物制品、医疗器 械、装置和设备、内外科 诊疗程序、支持系统、组 织和管理系统。
预防技术、筛查技术、诊 断技术、治疗技术、康复 技术。
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一、卫生技术
但并非所有技术都能严格按照上述类别归类。例如 ：某些技术既用于诊断又用于治疗；电子病历系统 可应用于诊断、治疗、康复等各环节；乳房X线摄 影术可用于筛查和诊断。
心和难点
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一、 临床实践指南的评价
（3）指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见。 （4）指南的发布形式是否语言简单、易懂，使用方
便，可操作性强。 （5）指南应用后的效率评价，是否真正改变了临床
实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预 后。
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一、 临床实践指南的评价
第四次全国卫生 服务调查：城镇 近 1/2 居 民 有 病 不 就 医 ， 1/5 患 者应住院而未住 院。主要原因是 经济困难。医疗 费用过快增长已 成全球性问题
8
三、临床指南范围和作用
涉及范围很广，可包括临床决策处理的各方面。其意义在于：
患者不管在何 种医疗环境或 哪个医生进行 诊治，都能得 到当前最佳的 诊治服务。
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二、临床指南的应用原则和方法
（二）应用方法 1.了解指南的制定和评价方法 首先应了解指南的指定方法，评价指南的指定过程是
否规范，并评价其内容是否真实可靠。
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二、临床指南的应用原则和方法
2.临床医学既是科学也是艺术 在重视临床试验结果的同时，不应忽视个人临床的重
强调卫生技术直接的预期结果及间接的意外后果。 主要目的是为卫生技术相关决策的制定提供证据。
临床指南的评价和应用
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，2பைடு நூலகம்世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因
素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
指南的临床应用方法
总的原则是如果没有充分理由，就应该 参考指南的意见，因为即使是B 级或C 或D 级推荐，也是大量复习文献和多人 多次讨论的结果，比起个人有限的经验 来说，其参考价值更大
我国的现状
普及循证医学的原理和方法，培训系统综述和实践指南 人员。制定实践指南要求广泛全面收集文献，对临床证据 进行分类和分级。我国极缺乏这方面的人才
临床指南的评价和应用
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比
手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦 已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
循证临床实践的后效评价的意义
进行循证实践的后效评价（治疗或随访 结果，发布新的结论与实践结果，进一 步指导临床实践 ）
后效评价循证实践的意义
后效评价是循证医学中的重要部分，通 过对提出问题、寻找证据、评价证据和 具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的 成功经验和失败教训进行具体分析，以 提高下一次诊治经过循证方案治疗后， 疗效如何，有何不良反应？病人和家属 对治疗有何评价
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正式的共识性方法 formal consensus development
就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述 文章及可能的适应症清单
专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评 价其适用性
开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方， 重复打分评价
仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证 据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联 系
IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验 如比较和相关描述及病例分析
V级：病例报告和临床总结及专家意见
推荐意见分级
推荐分级 A
B
C D
证据类别Biblioteka 1a1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5
病因、治疗、预防证据
RCTs，系统综述
单项RCT，95%可信限较窄 全或无(传统治疗全部无效) 队列研究的系统综述 单项队列研究及质量差的RCT 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 病例分析或质量差的病例对照研究 没有分析评价的专家意见
以循证医学为基础的实践指南
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”
作为关键词检索，
网址：/index/asp
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南”
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因
素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
临床指南的评价和应用
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比
手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦 已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
临床指南的评价原则
指南是否真实
是否完成一年来全面的,能重复性的文 献综述
主要内容
临床指南概述 临床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则（熟悉） 临床指南的应用（掌握）
概述
指人们针对特定的临床情况，系统制定 出的帮助临床医生和患者做出恰当处理 的指导意见。
同义词：方案(protocols)、标准 (standards)、推荐 (recommendations)、实践政策 (practice policies)、共识性声明 (consensus statements)等
临床实践演变过程
教材+临床实践经验 各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
影响临床指南出现和发展的因素
临床实践的极大差异
同样的临床问题，不同国家或同一国家的 不同地区甚至在一个地区的不同社区，其处理 方法也大相径庭
医疗费用问题
作为关键词检索，
网址：/index/asp
循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可
靠）：
I级：研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验
II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT
III级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验 如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列
development
确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必 要性和适用范围
成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推
荐意见进行强度标注 组织小组以外的专家对指南评审，修改 发布指南 定期更新指南
临床实践指南
明晰指南制定法 explicit guideline development
指南制定者特别说明治疗措施的益处、 危害和化费，并明晰估计出每种结局的 概率，尽可能使用科学证据和正式的分 析方法来进行估计
出发点好，但分析方法复杂，操作难度 大，目前很少使用
循证制定指南的方法 evidence-based guideline
有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限 增长的巨大需求，根据科学证据制定规范化的 诊疗措施，对合理高效地使用有限的卫生资源 又重要意义
影响临床指南出现和发展的因素
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中， 大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
关于普通感冒的一些事实
抗组胺药 很可能有效，能够减轻流涕和打喷嚏，但与安慰剂相
比总体症状上没有显著性差异 维生素C 效果不明；与安慰剂比较在控制感冒的持续时间和严
重程度上没有显著性差异 抗生素 很可能无效甚至有害；几篇系统综述显示抗生素组在
应用6-14天时与安慰剂组在感冒治愈和感冒总体症状 改善两方面没有显著性差异
是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮 助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见， 其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的 不断上涨
指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和 概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据 应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级 别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性