主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层动脉瘤

. [概述]

主动脉夹层动脉瘤( 主动脉夹层) 是一类病情凶险、进展快、死亡率高的疾病是心血管外科最困难和最危险的手术之一。关于该病, 早在16 世纪医学史就有记载, 到18 世纪该病被描述为主动脉外膜下血肿; 1826 年Laennec 正式提出了夹层主动脉瘤概念; 1830 年, Eliotson 提出了主动脉为夹层发生的最常见的部位, 而且还进一步阐述了内膜撕裂常呈横向, 外膜撕裂常呈纵向; 1888 年Matas 尝试切开主动脉瘤行血管内修补; 20 世纪初Marphy 等通过动物实验作血管切断、端端吻合成功, 从而奠定了血管切除缝合的基础; 1944 年Craford 等用同种异体血管移植治疗主动脉狭窄, 1956 年我国的顾恺时教授先后研制出无缝塑料纤维人造血管并成功用于临床,。近50 年来, 对该病的认识及治疗和相关辅助措施和效果均取得较大进展。多中心研究证实发病率男女比为2: 1~ 5: 1[ 1] , 近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在50~ 55 岁, 而远侧主动脉夹层在60~ 70 岁; 在主动脉夹层的病人中, 有62% ~ 78%的病人有高血压, 尤其是近侧主动脉夹层, 占70% [ 2] 。主动脉疾病如主动脉瘤、主动脉弓发育不全、主动脉缩窄、遗传性结缔组织病- Marfan综合征都是公认的主动脉夹层易感因素。在< 40 岁的主动脉夹层的患者中, Marfan 占大部分; 医源性主动脉夹层占约5% 。[目的] 安全降低血压，减轻烦躁焦虑，减慢心率，有效镇痛

[适用范围]主动脉夹层动脉瘤

[急性措施]

1.病情评估早期确诊并首先判断病情轻重，根据病史、体征、胸片等三部分。病史中胸痛、背痛或均有; 性质为突然发作、撕裂样。体征: 两侧的脉搏、血压不一致或均有; 胸片: 主动脉影、纵隔增宽或均有。如果这三个指标均阳性, 患主动夹层动脉瘤的可能性为

96% ;根据夹层动脉瘤分型，夹层撕裂程度和累及脏器确定病情轻重。主动脉夹层根据症状出现的时间长短分为急性主动脉夹层, 其病程< 2 周, > 2 周为慢性。DeBakey 分型分为三型:1夹层累及升主动脉和降主动脉; 2.主动脉夹层只累及升主动脉; 3病变只累及降主动脉。Starnford 分型分为二型: A 型: 病变累及升主动脉; B 型: 主动脉夹层只累及左锁骨下动脉以远的主动脉。Kirklin 分型分为二型: 近侧主动脉夹层、远侧主动脉夹层。

2.密切观察血压的变化，有效适度降低血压

主动脉夹层最常见病因为高血压，导致夹层撕裂和血肿形成的主要因素是血压和

左室射血速率的大小。降低血压, 减慢左室射血速度, 减少血流搏动波对主动脉壁的冲击是本病的治疗原则，许多证据表明夹层的压迫和破裂可产生两上肢的血压、脉搏不一致, 大约有38% 的病人有这体征。低血压、休克常是由严重的主动脉瓣反流、主动脉破裂、冠脉栓塞或左心收缩乏力、急性心包填塞造成。大部分病人急性心包填塞不是由于夹层破裂或漏血, 而是完整的假腔膜渗血入心包腔, 不管什么途径均是危险信号。评估患者血压情况，以便及时有效使用降压药物，收缩压控制在100, 心率在60- 70 次/ 分之间，血压下降后疼痛明

显减轻或消失是夹层分离停止扩展的指征。。

3.判断患者存在的危险程度

患者术前状况与住院死亡率有密切关系。Trimarchi 等[2] 将术前合并心包填塞、休克、充血性心衰、脑血管意外、卒中、昏迷、心肌缺血或梗死、心电图有新发Q 波或ST 段抬高、急性肾衰、肠道缺血性梗死等定义为不稳定患者, 而未合并这些因素者定义为稳定患者, 前者住院死亡率( 31.. 4%)明显高于后者( 16.. 7%) 。另外, 高龄、马方综合征、术前ST..T 抬高等也是术后死亡的危险因素[4, 8] 。

4.评估患者疼痛的部位，有效镇痛

该病最典型的表现是剧烈撕裂样疼痛，与夹层的部位有关, 一般位于胸部的正前后方, 呈刺痛、撕裂痛、刀割样痛; 常突然发作, 很少放射到颈、肩手臂, 这有别于冠心病。疼痛

的减轻或加重、部位改变与临床病情变化都有密切关系。有的因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔而使疼痛消失。疼痛消失后, 如再反复出现, 应警惕主动脉夹层又继续扩展并有向外膜破裂的危险。疼痛部位多在前胸部靠近胸骨并扩展到背部特别是两肩胛间区域, 沿着夹层的方向到头颈、腹部或下肢, 波及肾动脉时可引起腰痛。可使用强烈的镇痛剂如吗啡10mg 皮下注射。

5评估主动脉夹层对脏器的影响

1/ 3 的主动脉夹层瘤累及其他脏器, 夹层的持续的扩张和压迫, 导致动脉分支梗阻脏器缺血; 夹层直接压迫脏器, 尤其有假腔形成的夹层更加容易压迫脏器; 动脉夹层与邻近脏器亦可形成瘘管。左心运动失调占10%~ 15% , 几乎均为假腔的压迫导致冠脉灌注不足引起。增大的假腔累及冠脉开口、低血压或多因素共同作用, 尤其是冠脉开口受累导致心肌梗塞, 加之, 左心运动失调加重低血压和休克。在主动脉夹层动脉瘤中, 大约有18% ~ 30%的病人有神经系统损害, 脑缺血和中风是最常见的并发症, 约占5% ~ 10% , 主动脉夹层动脉瘤如影响到肾脏供血, 可有高血压及其相应的头痛头昏、血尿等症状。

6..适度镇静，减轻恐惧

对于较烦躁、大汗淋漓、呼吸急促的患者, 可给予安定10mg 肌注或静推并给予氧气吸入1 - 2 升/ 分, 提高心肌供氧, 对心肌起保护作用。

7.加强心理护理

随着医学模式的转变, 心理护理的作用在疾病的康复过程中越来越重要。主动脉夹层的患者大多因剧烈疼痛伴大汗淋漓等就诊。大部分患者缺乏对本病的认识, 更不了解其危险性, 而主动脉夹层最常见致病因素为高血压, 如何控制血压是治疗本病的关键。精神紧张可导致血压升高, 因此, 让病人保持良好的心理状态, 正确对待疾病有利于血压控制。

8．加强基础护理

为了防止夹层延伸, 患者在急性期绝对卧床休息, 避免劳累, 用力过猛, 情绪激动等。护士应协助病人进餐, 洗脸、漱口等日常生活所需。指导患者应多吃水果及粗纤维食物, 保持大便通畅, 避免排便时用力屏气使血压升高。护士要经常询问病人大便情况, 指导用药。

9.做好抢救准备

做好急诊手术和抢救的准备。

[注意事项]

1主动脉夹层动脉瘤是一类病情凶险、进展快、死亡率高的疾病，护士要高度重视，配合医生及时准确用药控制血压，密切观察血压变化，防止发生血压高瘤体破裂和血压低出现生命危险。

2.做好急诊手术的各项准备工作。

3．做好抢救准备。

[应急处理流程]

评估病情的主动脉夹层的严重程度，判断危险性

嘱患者绝对卧床休息，吸氧

建立静脉通路，应用降压药物

密切监测生命体征

镇痛、镇静治疗