同等学力在职申请临床医学博士专业学位人员免临床转科申请表

安徽医科大学同等学力在职申请临床医学博士专业学位人员

免临床转科申请表 注：本表1式3份，限同等学力在职申请博士专业学位人员填写，分别交本人、临床学院管理. 部门、继续教育学院留存 姓 名

学 号 专 业 职 称

导师姓名 接收学院 工作单位 是否三甲

申 请 理 由 临床工作经历(起止时间、医院、职称）

实际临床工作能力

本人已于 年 月获得副主任医师（主任医师）职称，达到《住院医师规范培训试行办法》中规定第二阶段培训结束时要求的临床工作水平，特申请免临床转科！

（ 抄写上面文字）

本人签字： 年 月 日 导师意见：

导师签字： 年 月 日 所在学院主管研究生工作办公室意见：

签字： 盖章： 年 月 日 继续教育学院审核意见：

签字： 盖章： 年 月 日