心源性脑卒中的防治

急性心肌梗死
未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者，
在发病2周内易发生心内血栓。 急性心肌梗死患者脑卒中发病率约2%-3%。 前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警。
2010年AHA/ASA指南建议：缺血性卒中或TIA患者若出现急性
心肌梗死病有超声心动图等影像检查证实左室栓子形成时，应 当进行口服抗凝治疗至少三个月（INR目标值2.5）。
风湿性心脏病
2010年AHA/ASA指南建议：对于有风湿性二尖瓣膜疾
病的缺血性卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长 期进行华法林治疗是合理的，INR目标值2.5。为避免 额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药 物。
2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预
防指南：对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病 变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件 的，应加用抗血小板治疗。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危
险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次 发生卒中的风险为5%。心源性脑卒中的复发风险很高， 既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒 中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内，AF患者的 卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有 统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随 着时间的推迟区别逐渐拉大。
抗凝强度与患瓣的位置、数量等因素相关。
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心源性脑卒中是心脏血栓子通过循环导致脑动脉栓塞
引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的 20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、 急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜 有关。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房
颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人 工心脏瓣膜等。房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房 颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
中，不管是急性期、3个月、6个月还是12个月。 抗凝药物主要的风险也就是出血的风险，HAS-BLED出血 风险积分考虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血 史，INR值波动，高龄，药物或嗜酒等因素，如果积分≥3 分，提示出血高危，须警惕，并定期复查。
2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐
对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，
2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：
急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林 （75-325mg/d）。对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发 缺血性脑卒中或TIA的患者推荐使用华法林抗凝治疗至少3个 月，最长1年。
人工瓣膜
抗凝疗程：
生物瓣至少抗凝治疗3个月； 机械瓣需要终身服用抗凝药物。
临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风
险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病， 既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。有数据 显示，CHADS2得分越高卒中发生风险越大，当CHADS2 得分为6分的时候，卒中发生率高达18.2%。
房颤导致卒中的致残率、死亡率也是高于非房颤导致的卒
2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐
对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂
与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别 是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑 联合用药。 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝 药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（可使卒中复发的 相对风险降低21%）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格 雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。 多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口 服抗凝药物治疗（14天内卒中复发率高达8%）。 若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未 予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再 启动口服抗凝药物治疗。
建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律 检测，已明确是否存在房颤。
对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，
华法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群 （RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究） 预防卒中复发是合理的。 伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或 TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。