心源性脑卒中的防治
心源性脑栓塞的诊断及防治进展
心源性脑栓塞的诊断及防治进展张茂林【摘要】心脑血管疾病已成为威胁人类生命与健康的“头号杀手”。
近年来，随着现代医学影像学技术的不断发展，由各种原因导致的心脏内附壁血栓脱落进入脑循环致使脑动脉血管阻塞的心源性脑栓塞越来越受到临床关注。
心源性脑栓塞的发病率随年龄增高而增高，急性30天病死率高达20%~30%。
因此，脑栓塞已成为心血管内科医生与神经科医生共同关注的重危疾病之一。
%Cardiovascular disease,"the first killer",had became a threat to human life and health. In recent years,with the development of modern medical imaging technology. Cardiogenic brain embolism, induced by atrial mural thrombosisshedding into the cerebral circulation resulting incerebral artery blood vessel obstruction,has aroused more and more concerns of doctors. The incidence of cardiogenic cerebral embolism increases with age and the 30 daysmortality rate as high as 20%to 30%in patients with acute cardiogenic cerebral embolism. Therefore,cardiogenic cerebral embolism has become one of the cardiovascular internists and neurologists of common concern of severe disease.【期刊名称】《现代诊断与治疗》【年(卷),期】2016(027)014【总页数】3页(P2579-2581)【关键词】心源性脑栓塞;房颤;防治【作者】张茂林【作者单位】天津市西青区西青医院，天津 300380【正文语种】中文【中图分类】R743.33心源性脑栓塞是心脏病的重要并发症，是指各种原因所致心脏内附壁血栓脱落，并随血流进入脑动脉而阻塞血管，当脑的侧枝循环不能代偿时，该动脉供血区脑组织缺血坏死而出现局灶性神经功能缺损［1，2］，其致残率和致死率均较高［2］。
卒中的二级预防
中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组
美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患 者钠盐摄入<4.0g/d，钠<1.5g/d。对 那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐 的摄入也可有效降压。
血糖控制不良与卒中复发有关（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 研究表明约9％ 的卒中再发与糖尿病有 关。
我国人口死亡原因第一位
平均每21秒就有一人死于卒中
存活者中约3/4丧失劳动能力，每
年医疗支出约120亿元人民币 中风后5年间的累积复发率约为
复发率高
25%
卒中患者的预期寿命比健康者减少12年
60岁时的平均剩余寿命（男性）
25 20 15 10 5 0
–7.4 年
–9.2 年
–12 年
健康者
心血管疾病史
Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873
研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史 的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA 患者1年内再发卒中的风险为10％，此后每 年风险为5％。首次卒中后30天内的复发率 为2-3％，6个月内为9％，1年内为10－16％， 其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒 中复发率为5％，是普通人群的9倍。5年内 卒中再发危险为15％—40％。
脑卒中一级预防
危险因素 高血压 吸烟 腰臀比 饮食风险评分 体力活动 糖尿病 酒精摄入 心源性因素 脂蛋白 B 与 A1比值 心理应激 抑郁
Lancet. 2010;376,112-123
卒中危险因素
一般不可控危险因素
年龄
低出生体重 种族 遗传因素
Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832.
推荐 强度
Ⅰ
证据 等级
——
Ⅰ
——
血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态， 此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类 药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水 平比基线时下降30％-40％
Ⅰ
A
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
中国新指南推荐意见
• 使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风
险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出 的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个 体化方案(Ⅱ级推荐，B级证据)。
2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
1. Meschia JF, et al. Stroke. 2014 Dec;45(12):3754-832. 2. 2015《中国脑血管病一级预防指南》. 中华神经科杂志. 2015;48(8):629-41
2015中国新指南关于高血压的推荐意见： 降压目标值
患者类型 普通高血压患者 伴糖尿病或肾病的高血 压患者 推荐意见 应将血压降至<140/90mmHg 依据其危险分层及可耐受性还可进一步降低血压。 (I级推荐，A级证据)。
脑卒中二级预防的指南
可干预的 危险因素：
主要危险因素： 1、高血压 2、 高胆固醇血症 3、 糖尿病
和糖代谢异常
一般危险因素： 1、房颤或其他心脏病2、呼吸睡眠暂停综
合征3、吸烟4、嗜酒5、高盐高脂饮食6、 运动过少7、肥胖
其他高同型半胱氨酸血症、高凝状态、高 尿酸血症等
高血压
血压与中风
收缩压每增加10mmHg，卒中发病 危险增加49%；
2、既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺 血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天 后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据)。
推荐应用长作用制剂，每日服用一次，这样可以减少
血压的波动、因降此低，心卒脑中血患管病者的需发降生压危，险且，平并提稳高降用压药
的依从性。
危险因素控制-高血压
抗血小板治疗
3.发病在24 h内，具有脑卒中高复发风险 (ABCD2评分≥4分)的急性非心源性TIA或轻 型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分)， 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21 d(Ⅰ级推荐，A级证据)，但应严密观察出
血风险。若既往有脑梗死病史、冠心病、
糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷 (75 mg/d)。此后可单用阿司匹林或氯吡格
5.伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺 血性脑卒中或TIA患者，推荐抗血小板及他 汀类药物治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。口服 抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效
抗血小板治疗
6.非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者 ，不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡 格雷抗血小板治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
或伴有肢体无力。 4、突然吐字不清，说话不清楚。 5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出
汗等。 6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清
心源性卒中防治指南
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（2） NOACs 原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
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4.2.3起始用药和剂量选择
• （1） 所有患者在开始服用NOACs 之前，都应 进行栓塞风险 CHA2DS2-VASc 评 分和出血风险因素评估。
• （2） 根据患者的具体情况确定是否使用NOACs及其种类。要按照CFDA批准 的适应证使用。应给患 者建立服药卡片，以利抗凝管理。
hypertension；年龄≥75 岁（2分），Age ≥75 years（doubled）；糖尿病， diabetes mellitus，卒中史（2分），stroke（doubled）； 血管性疾病， vascular，disease；年龄 65~74 岁，Age65~74 years；性别（女性），sex category（female） ］是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系 统。
CYP2C9 和 VKORC1的基因多态性。 • ②华法林的先天 性抵抗。
• ③凝血因子的基因突变。
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• （2） 环境因素的影响：药物、饮食、各种疾病状 态均可改变华法林的药代 动力学。
• 明显增强华法林抗凝作用的药物：胺碘酮是华法林R型和 S 型两种异构体代谢 清除的强抑制剂，胺碘酮与华法林同时应用的机会较多，应引起注意。
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• 华法林抑制环氧化维生素K 还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维 生素 K，使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到 影响而发挥抗凝作用。
• 此外华法林还可因抑制抗凝蛋白 S 和 C 的羧化作用而具有促凝血作用。
脑卒中防治科普宣教专家共识：脑卒中的诊断和治疗
脑卒中防治科普宣教专家共识：脑卒中的诊断和治疗1提高公众卒中急救意识卒中的救治效果具有极强的时间依赖性，急性期脑卒中患者若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。
对于缺血性卒中，溶栓治疗可以使13%的患者迅速痊愈，20%的患者显著改善；取栓可以使50%的患者病情改善。
但溶栓和取栓都有严格的时间窗，每延误1 min，就会有190万个脑细胞死亡。
我国目前缺血性卒中溶栓率仅为7%，93%的患者错过了治疗的黄金时间，所以提高公众卒中急救意识至关重要。
一旦发生卒中，患者或家属除了拨打120，还可通过卒中溶栓地图APP 精准导航，快速查找并送往本地区距离最近的有条件溶栓的地图医院。
2规范卒中院前急救加强对急救人员卒中急救流程的专业培训是提高卒中院前急救能力的必要前提。
急救人员应快速有效识别卒中患者，120急救中心对卒中患者应优先调度。
3脑血管病症状的早期识别常用卒中早期快速识别方法如下：1. 中风1-2-0三步识别法o“1”是指“看到1张脸（口角歪）”；o“2”是指“查两只胳膊（一侧不能抬）”；o“0”是指“聆（零）听语言（说话不清楚、大舌头）”。
若发现异常，应立刻拨打急救电话120。
2. FAST快速评估o“F”（Face）脸部：让患者微笑一下，如果微笑时面部不对称，提示患者面瘫；o“A”（Arm）手臂：让患者双手平举，如果10 s内一侧肢体下落，提示肢体瘫痪；o“S”（Speech）语言：让患者说一句较长的话，如果不理解、说话有困难或者找不到词，提示语言障碍；o“T”（Time）时间：上述症状为疑似卒中，请立即拨打120。
3. BEFAST快速识别在FAST基础上增加了平衡障碍和视力障碍，以免遗漏后循环梗死的患者。
o“B”-Balance是指平衡：平衡或协调能力丧失，突然出现行走不稳；o“E”-Eyes是指眼睛：突发的视力变化，视物困难；o“F”“A”“S”“T”同上。
4. 后循环梗死的识别后循环梗死可能危及生命，但临床针对后循环的评估方式不多，尤其当患者表现为孤立性眩晕（无神经系统定位症状和体征）时诊断困难。
中国缺血性脑卒中二级预防指南
中国缺血性脑卒中二级预防指南控制脑血管病的危险因素对于预防和治疗非常重要。
其中可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和吸烟等。
以下是对这些危险因素的控制建议。
高血压是导致脑血管病的主要危险因素之一。
对于既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果发病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应及时启动降压治疗。
对于血压＜140/90mmHg的患者，降压获益并不明确。
对于既往有高血压病史且长期接受降压治疗的患者，如果没有绝对禁忌，应在发病数天后重新启动降压治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。
对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。
降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
脂代谢异常也是导致脑血管病的重要危险因素之一。
对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效。
对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。
对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。
对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）。
对于颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，也推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。
脑卒中防治血脂管理指导规范(脑卒中防治指导规范)
中国脑卒中防治血脂管理指导规范中国脑卒中防治血脂管理指导规范目录一、调脂药物的种类和选择（一）他汀类（二）胆固醇吸收抑制剂（三）苯氧酸类（四）前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型抑制剂二、缺血性脑卒中急性期的血脂管理三、缺血性脑卒中二级预防的血脂管理（一）缺血性脑卒中的生活方式干预和调脂策略（二）缺血性脑卒中的调脂达标值四、缺血性脑卒中特殊人群的血脂管理（一）糖尿病患者（二）肝脏疾病或肝功能异常患者五、出血性脑卒中患者的血脂管理六、总结2013年美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）首次将缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）明确纳入动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）范畴，并强调了降胆固醇治疗对于减少缺血性脑卒中/TIA风险的重要意义。
降低胆固醇的方法包括改变不良的生活方式和药物治疗，这两种方式均是重要的手段。
《2018年AHA血胆固醇管理指南》明确强调了健康的生活方式可以降低所有年龄段的ASCVD风险。
常用的降血脂药物包括他汀类药物和非他汀类药物（胆固醇吸收抑制剂、苯氧酸类、胆酸螯合剂及前蛋白转化酶枯草溶菌素9型抑制剂）。
随着循证依据的不断丰富，血脂管理的指南不断推陈出新，推荐的控制目标不尽相同，但一致认为血脂管理是为了降低ASCVD的发生风险。
本规范通过汇总和分析国内外血脂异常管理指南和最新研究，结合我国国情和临床现状，旨在指导医务人员合理地管理血脂，科学地防治脑卒中。
一、调脂药物的种类和选择（一）他汀类他汀类亦称羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase，HMG-CoA）抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面的LDL受体，加速血清LDL分解代谢。
研究发现，除了调脂外，他汀还具有“多效性”，可改善血管内皮细胞功能、调节脑血流、促进血管新生及突触重构、抑制内皮细胞凋亡及减轻炎性反应等。
心源性卒中的诊疗进展
心源性卒中的诊疗进展心源性卒中（CES）是缺血性卒中的重要组成部分，占所有缺血性卒中的近30%。
因其存在多种病因，且同一患者可能多病因共存，发病机制及临床情况十分复杂，国内外对CES 诊断和治疗尚无统一标准。
因此，了解CES 诊疗的研究进展，加强对CES 的认识，进一步探索不同病因CES 最佳防治策略，将有助于提高CES 的诊疗水平，为患者带来更多的临床获益。
心源性卒中是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征［1］，是心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke，CES）的简称。
随着诊断技术及对疾病认识程度的不断提升，加之推测隐源性卒中的栓子主要来源于心脏，因此CES 的比例占所有缺血性卒中的近30%［2］。
CES 涉及近10 种心脏疾病，发病机制十分复杂，甚至存在多种病因共存的现象。
相较于其他缺血性卒中分型，CES 还具有病情程度相对更重、预后更差、复发率更高的特点。
因此，需要加强对CES 的认识，寻找最佳治疗方式。
一心源性卒中病因分类与发病机制在临床试验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型是比较类肝素药物治疗急性缺血性卒中试验（TOAST）分型，分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他病因型和不明原因型。
随着人口老龄化，不同病因共存的情况越来越多，A-S-C-O 分型［3］便充分考虑了临床症状、影像、病因和发病机制等多种因素，分级罗列了肯定病因和潜在病因，为临床筛查提供了方向，也构成了基本达成共识的10 种CES 病因。
其中，可能导致CES 的病因分别是心房颤动（房颤）、心力衰竭（心衰）、急性冠脉综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张型心肌病和心脏黏液瘤［4］。
目前认为其致卒中的机制主要为：①血流缓慢致心腔内血栓形成脱落；②异常的瓣膜表面附着物脱落；③体循环静脉系统的血栓经异常心房间通道进入动脉系统而造成栓塞（“矛盾栓塞”）。
心源性卒中的诊断与治疗
心源性卒中患者可能伴有心脏疾病的症状，如心悸、胸闷、呼吸困 难等。
影像学检查
头颅CT
通过头颅CT检查可以快速评估脑 部是否存在出血或梗死等病变，
以及病变的位置和范围。
头颅MRI
头颅MRI检查可以更为详细地观察 脑部病变，包括梗死的部位、范围 和程度，以及是否存在缺血半暗带 等。
血管成像
如CT血管成像（CTA）和MRI血管 成像（MRA）等，可以评估颅内和 颅外血管的情况，帮助诊断心源性 卒中的病因。
心脏评估
心电图：心电图检查可以了解心脏的 电生理活动，帮助诊断心律失常等疾 病。
心脏MRI：心脏MRI检查可以更为详 细地观察心脏结构和功能，帮助诊断 心肌病变、心脏肿瘤等疾病。
超声心动图：超声心动图可以评估心 脏结构和功能，包括心室壁运动、瓣 膜功能等，有助于诊断心脏疾病。
这些诊断方法可以帮助医生准确诊断 心源性卒中，并为后续的治疗提供重 要依据。
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创新治疗方法
基因编辑技术
随着基因编辑技术的不断发展，未来可能通过精准编辑相关基因来治疗心源性卒 中的根本原因，从而实现个体化和根治性治疗。
再生医学应用
再生医学技术如干细胞治疗和组织工程等，在心源性卒中的治疗中具有巨大潜力 。这些技术可以促进受损心肌和血管的再生修复，恢复心脏功能，降低卒中复发 的风险。
进行凝血功能监测。
02
控制心脏疾病
对于存在心脏疾病的患者，积极治疗和控制心脏疾病是预防心源性卒中
的关键。例如，对于心房颤动患者，通过药物或射频消融等方法维持窦
性心律，可降低卒中风险。
03
健康生活方式
倡导健康的生活方式，包括戒烟、限制酒精摄入、均衡饮食、适量运动
脑卒中复发的二级预防措施
脑卒中复发的二级预防措施作者：张圣来源：《中国社区医师》2013年第09期已经发生脑卒中的患者，面临的主要问题是如何改善症状，同时防止脑卒中的复发。
降低复发，降低病死、病残率是脑卒中二级预防的目标。
脑卒中二级预防的主要措施有两个，一是控制危险因素，另一个进行持续的药物治疗。
首次卒中发病机制的正确评估了解首次卒中的病因学机制，对于积极有效地进行卒中的二级预防至关重要。
首次缺血性卒中的病理生理学机制主要分为4种类型：动脉硬化血栓形成性梗死、心源性栓塞、腔隙性梗死和原因不明型。
腔隙性梗死的患者常伴发糖尿病。
如果明确首次卒中类型为腔隙性梗死，可通过对危险因素的正确干预而减少卒中再发的风险。
如果已明确首次卒中为房颤诱发心源性栓塞，则适宜应用小剂量阿司匹林（抗血小板）加华法林（抗凝）干预。
如果是其他亚型的缺血性卒中伴发房颤者，使用抗凝干预效果并不理想，而患者却必须承担不必要的风险。
对于伴有冠心病、高脂血症的患者还需加用他汀类药物调节血脂水平。
近期的研究结果表明，他汀类药物还有稳定血管内膜粥样硬化斑块以防脱落的作用。
首次发生脑出血的病因学机制分为高血压性出血和非高血压性出血。
对于那些反复发生于脑实质的出血，需要高度怀疑存在隐性血管瘤或血管淀粉样变性，这种情况依靠单纯的降压治疗往往无效，必须在降压的基础上结合其他干预措施祛除病灶。
蛛网膜下腔出血多由颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂引起。
故在对患者实施干预措施前需要明确初次卒中发作的类型及相关的危险因素。
对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）、心电图、头颅CT、颈动脉B超、头颅MRI、磁共振血管造影（MRA）、超声心动图、心脏Holter、经颅多普勒超声（TCD），甚至脑血管造影（DSA）等。
如果需要，还应检查血同型半胱氨酸水平、血沉、c反应蛋白、抗心磷脂抗体等。
建议：对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，以便针对病因采用合理的治疗措施。
脑卒中防治知识手册
打开脑卒中防治知识之门目录一、脑卒中是什么病二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手三、脑卒中早期有什么症状四、脑卒中的就医指导五、如何选择与脑卒中诊断相关的检查方法六、怎样选择治疗脑卒中的药物和其他治疗方法七、脑卒中的康复八、脑卒中的一级预防九、脑卒中的二级预防十、脑卒中的认识误区一、脑卒中是什么病脑卒中也称为脑中风;这种病是由于大脑里面的血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成大脑缺血、缺氧而引起..临床分为出血性和缺血性两大类..出血性卒中包括临床上诊断的脑出血和蛛网膜下腔出血两种；缺血性卒中临床常用的诊断分类名词较多;包括脑梗塞或称脑梗死、脑血栓形成、脑栓塞等..脑出血患者多会表现剧烈头痛、频繁呕吐、半身瘫痪甚至昏迷不醒等症状;严重者甚至很快死亡..蛛网膜下腔出血最常见的原因是颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂引起;一般发病较急;头痛剧烈;以中青年人居多..发生缺血性卒中一般症状较平缓;绝大多数患者意识清楚;表现为半身瘫痪或无力、言语困难、肢体麻木等..二、脑卒中是我国中老年人的最主要杀手按照20年前的调查数据推算;我国脑卒中每年新发病例约200万人;每年死于脑卒中超过150万人;脑卒中后存活者约有600～700万人..在存活的患者中;约75%～80%会留有不同程度的残疾;其中重度残疾超过40％..约有1/4至1/3可能在2至5年内复发..随着近年我国居民生活水平的提高和生活方式的改变;脑卒中人群发病率还在不断上升..特别是由于医疗条件的改善和临床医疗技术的进步;卒中的病死率明显下降;但同时也导致了患病率大幅上升;造成更大的疾病负担..脑卒中已成为严重危害我国中老年人健康的主要疾病..三、脑卒中早期有什么症状脑卒中的早期症状往往没有受到患者或家属的重视;因而没有紧急送医院;最终延误了治疗..因此;认识脑卒中的早期症状有非常重要的意义..那么脑卒中早期有哪些症状呢无论是出血性还是缺血性脑卒中;起病突然;对安静或活动时突然发生的下列症状;必须高度警惕;常见的症状有：1、全脑受损害症状：头痛、恶心、呕吐;严重者有不同程度的神志不清：如迷糊或昏迷不醒..2、局部脑损害症状：脑的某一部位出血或梗死后;出现的症状复杂多样;但常见的主要有：➢偏瘫;即一侧肢体没有力气;有时表现为没有先兆的突然跌倒..➢偏身感觉障碍;即一侧面部或肢体突然麻木;感觉不舒服..➢偏盲;即双眼的同一侧看不见东西..➢失语;即说不出话;或听不懂别人及自己说的话;不理解也写不出以前会读、会写的字句..➢眩晕伴恶心、呕吐;眩晕即看东西天旋地转或觉自身旋转..➢复视;即看东西成双影..➢发音、吞咽困难;说话舌头发笨;饮水呛咳..➢共济失调;即走路不稳;左右摇晃不定;动作不协调..这些症状有时单独出现一个;有时同时出现多个..“时间就是大脑”;一旦突然出现上述症状;必须立即拨打急救电话“120”;紧急送到有条件的医院救治..千万不要先找家人商量;或者以为过一会儿就没事了而不理会;而延误治疗..四、脑卒中的就医指导发生脑卒中后的就医原则有八个字：及早送医、专科诊治..1、及早送医是指在发现脑卒中的早期征兆后;第一时间到医院寻求诊治;不要有“在家休息一下可能就好了”;“现在不太稳定等好一点再去”等拖延时间的想法;这只能耽误诊治;对患者没有任何益处..即使是晚上;也要看急诊;尽快到医院;不能拖到第二天..如果脑梗死的病人在3～6小时内施以溶解血栓治疗;就可能在脑细胞没有出现完全梗死之前;恢复氧供和血供;从而恢复全部或部分功能..这是目前惟一行之有效的治疗方案..2、专科诊治发生脑卒中后;应该选择有条件提供早期诊断、早期血管评估、早期治疗的医院进行诊疗;由专业的神经科医生进行治疗..就诊的医院应该能够提供24小时不间断的CT检查;有磁共振、脑血管造影仪器设备;具有专业的神经内外科和放射科医生..在我国现存情况下;应该以三级医院神经内科为首选..3、家属可以怎样配合医生快速完成病史询问和体格检查患者来到医院后;首先由神经内科医生进行病史的询问和体格检查..这是最重要的一部分;因为病史中涉及到患者的发病时间、发病时的状态、发病后的症状;这对病情、病因和下一步治疗的判定都是必不可少的;这时需要家属尽量详细及尽快告知医生上述重要信息..有些家属来到医院后就急着做CT、脑电图等仪器检查;不耐心回答医生的问题;这反而会贻误病情;耽误治疗..询问病情后;医生会对患者进行生命体征、意识、瞳孔、语言、视力、肢体力量和感觉等方面的检查;以判断病情的轻重;决定治疗措施..五、如何选择与脑卒中诊断相关的检查方法1、患脑卒中后应该做什么检查1首先应该做头颅CT2有时候还要做头颅核磁共振MRI3尽管是脑卒中;但还要查心脏4需要检查颈部动脉干是否有病变5还要检查脑底动脉环的情况2、担心将来是否易患脑卒中;做什么检查最不能忽视的检查应该是脑动脉超声;包括颈动脉超声和TCD..六、怎样选择治疗脑卒中的药物和其他治疗方法目前;预防和治疗脑卒中的中、西药物种类繁多;不下百种;同时还有针灸、手术、介入等各类无创或有创的方法;为脑卒中的有效治疗和预防提供了多种可采用的途径..但另一方面;面对太多选择又令人难以选择..面对报纸、电视等大众媒体的宣传广告和各种推销;怎样才能选出相对较好的药物和其他治疗方法而不被误导呢为此;我们向大家介绍一些共同和基本的原则;希望对患者和医生选择治疗方法都有所帮助..什么是好的治疗方法呢我们认为有效、安全、经济和使用方便的药物或其他手段就是好的疗法..能满足上述四个方面的疗法是最理想的疗法..但如果一种疗法不能全部满足四个条件;那么效果和安全性就是需要考虑的最重要的因素;即应选择利大于弊的疗法..如果有潜在效果但还不能充分肯定;安全性就是最重要的因素..以目前缺血性脑卒中急性期药物治疗为例;推荐常规使用即多数患者可用的特异性药物为：阿司匹林75mg～150mg/天..推荐选择性使用的药物有：3小时内静脉使用r-tPA;或6小时内静脉使用尿激酶；根据患者情况及我国国情可考虑酌情选用的有：降纤制剂；依达拉奉；某些特定条件下的抗凝药物等；一些中成药;如川芎嗪、丹参、银杏叶制剂及其他活血化淤药物等..不推荐：激素、静脉使用尼莫地平及无选择地使用抗凝剂等..关于一般不伴房颤者缺血性脑卒中后再发脑卒中的预防二级预防;推荐常规使用的药物有：降压药、他汀类调脂药物、抗血小板药物..七、脑卒中的康复积极有效的康复治疗;对于减轻患者的后遗症、提高患者的生存质量发挥着重要作用..脑功能的恢复一般在卒中发生后的前3个月恢复最快..因此康复训练应在神经科医生指导下积极地尽早开始..1、康复治疗的手段主要有运动疗法治疗、作业疗法治疗、言语疗法治疗、文体治疗、物理因子治疗、假肢矫形器使用、康复护理、按摩针灸等..2、脑卒中康复护理经过康复工作者的大量实践证明;康复要从疾患发生之时生命体征平稳开始;康复必须与治疗同时进行..早期康复可以增加感觉信息的输入;可杜绝或减轻废用综合征的发生;如压疮、肌肉萎缩、关节疼痛和挛缩;可缩短康复疗程..3、介绍几种简单并且在医院和社区均可以实施的康复护理方法1保持良好的肢体位置良肢位--是将患侧肢体置于抗痉挛的位置..换言之;就是正确的肢体摆放..在急性期患者大部分时间在床上过;床上正确的体位摆放是预防关节挛缩、变形的重要措施之一..有仰卧位、患侧卧位、健侧卧位..仰卧位尽可能少采用仰卧位;因为这种体位异常活动最强；使偏瘫侧骨盆后旋;患侧下肢外旋;同时也增也加了骶尾部、足跟外侧和外踝处褥疮的发生..作为一种替换体位或者患者需要这种体位时采用..患侧卧位患侧卧位是所有体位中最重要的体位..该体位增加了知觉刺激;并使整个患侧上肢被拉长;从而减少痉挛；另一个明显好处是健手能自由活动..健侧卧位患侧上肢：放松前伸;放于枕头上;高于心脏;肩前伸;肘伸直;腕背伸;五指伸展..患侧下肢：在前稍屈曲放于软枕上;健腿在后自然屈曲..2床上正确的坐姿保持床上正确的坐姿较为困难;当床上不可避免要坐位时;必须选择正确的直立坐位姿势..床头柜应放在偏瘫侧无论病人坐位或卧位取物时;床头柜的放置；护理者或家属看望病人;与病人交谈时均应放在或站在患者的偏瘫侧;这样视觉、听觉均来自病侧;有利于引起病人对患侧的注意;从而促进大脑认知功能的恢复和意识到患肢的存在;可加强康复训练..3帮助患者床上正确的坐起4床上活动—桥式运动目的在于早期训练双上肢负重;利于上肢功能的恢复;同时桥式运动时腰背肌的收缩及髋关节的伸展;可稳定髋关节及脊柱;训练骨盆的控制能力;诱发下肢的分离运动;缓解躯干、下肢痉挛;有利于早期下地及步行；另一好处是提高床上生活自理能力;减轻护理人员的工作强度..熟练的桥式运动利于便盆的放置;给卧床的病人带来生活上的方便..5翻身训练翻身是最有治疗意义的活动;它能刺激全身的反应和活动..促进血液循环;预防肺部感染和泌尿系感染;预防压疮的发生和预防关节挛缩;变性等并发征；在康复方面翻身;尤其是躯干的旋转;不仅是抑制全身张力的有效反复法;还能在张力正常之后增进主动控制..一般患者采用摆动翻身和健腿翻身方法..摆动翻身法健腿翻身法八、脑卒中的预防1、高血压病是引起脑卒中的最重要的元凶高血压病被认为是脑卒中的最重要危险因素..有高血压病的人比无高血压病的人患脑卒中的危险高7倍..研究发现;人群平均收缩压高压水平每升高10～12毫米汞柱;或平均舒张压低压水平每升高7毫米汞柱;人群中脑卒中的发病率就会升高约50％..长期、持续的血压升高;可加速动脉硬化;在突然增高血管内的压力时;可使脑内血管破裂发生脑出血..真是太可怕了..所以患了高血压病一定要坚持治疗、合理治疗..2、动脉粥样硬化是引起脑卒中的重要原因如果颈动脉和椎动脉中的某一条或多条血管的管壁像老化的水管子一样有很多的锈垢动脉粥样硬化斑块;那么这些斑块的碎片一旦掉下来;就有可能顺着血流进入脑动脉而造成脑梗死..长期规律服用他汀类药物可以稳定或逆转斑块..因此;如果患者发现动脉粥样硬化斑块就必须引起重视;应服用他汀类药物治疗;以预防脑卒中的发生..3、脑卒中的综合预防法脑卒中的预防要以“健康四大基石”为主要内容;以改变不良生活方式为基础;平日主要应做到以下几点：1控制高血压2防治糖尿病3戒烟、少酒4保持情绪平稳5防止大便秘结6饮水要充足7坚持体育锻炼8饮食清淡9注意气候变化10定期进行健康体检5、预防脑卒中要从幼年开始高脂血症和肥胖是引起动脉硬化的主要原因之一..从幼年开始;适当控制高胆固醇及高糖食品的摄入;多吃蔬菜与水果；养成不偏食、不过量的饮食习惯；积极参加多种体育活动;养成好的生活习惯..从幼年就开始培养健康的生活方式;对人的一生极为有益..6、积极防治高血压、糖尿病对预防脑卒中至关重要既然已经知道高血压病、糖尿病等是引起脑卒中的重要危险因素;所以一定要定期体检;及时发现这两种疾病;早期开始治疗..一般在发病早期可先不吃药;用改善不健康的生活方式如：作息规律、情绪平稳、增加运动、戒烟少酒、少吃肥肉、多吃蔬菜水果、减少食盐摄入等方法控制..若持续3个月或半年仍不好转时;就应该开始吃药治疗了;并且这两种病一旦开始吃药就不能随便停止..因为高血压病、糖尿病是不容易治愈的;吃药的目的是控制病情发展..所以;千万不要误认为吃一段时间的药病就会完全好了;不用再吃药..这是非常有害的做法..应当牢记;积极防治高血压、糖尿病对预防脑卒中是非常重要的..7、有心脏病的人易发生脑卒中房颤可以增加脑卒中的风险3-4倍..除房颤外;其他类型心脏病也会增加缺血性卒中的危险;包括急性心肌梗死、心肌病、瓣膜性心脏病例如二尖瓣脱垂、心内膜炎、瓣膜修复;以及先天性心脏病如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤..脑卒中的发生与有症状或是无症状的心脏病均密切相关..国外一项研究结果表明;无论在何种血压水平;有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上..8、血脂异常与缺血性脑卒中关系密切总胆固醇每升高1mmol/L38.7mg/dl;脑卒中发生率就会增加25%..高密度脂蛋白胆固醇HDL-C的作用是不同的;高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L;发生缺血性脑卒中的可能性可以减少47%..一般缺血性脑卒中的发生与长期高甘油三脂水平、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C水平较高和低HDL-C水平有密切关系..9、颈动脉狭窄与脑卒中风险45%的同侧无症状狭窄而对侧有症状狭窄的同侧脑卒中是因为腔隙性梗死或心源性栓塞..因此;无症状的颈动脉狭窄患者应主动查找狭窄病因并在医生指导下积极采取早期干预措施尤为重要..10、适度的运动可预防脑卒中生命在于运动;经常运动的人患脑卒中的几率明显减少..据统计;40岁后的男性积极运动比不活动的同龄人发生脑卒中的危险低30%..每天快走30分钟;脑卒中的概率可降低30%..快走是指在12分钟内需走完1公里的距离..坚持每天适度的体力活动;每次活动的时间在30～60分钟为宜..11、肥胖者易发生脑卒中肥胖可通过升高血压间接影响脑卒中的发生..超过标准体重20％以上的肥胖者患高血压的危险性明显增高;其中高血压的患病率比正常体重者高3倍..肥胖也易引起脑卒中;因此;肥胖者一定要积极控制体重..12、吸烟与脑卒中吸烟可增高脑卒中的风险..特别是容易引发脑血管堵塞..因此;劝吸烟者戒烟是减少发生脑卒中的有效措施之一..13、饮酒者要注意控制量无论一次醉酒或长期大量饮酒;都会增加脑出血的机会..每天饮酒的量和脑卒中密切相关;每天少量饮酒折算成酒精;每天不超过30克对心脑血管可能有保护作用..而每天饮酒的酒精含量超过60克时发生脑梗死的危险明显增加..14、饮食营养要合理平时吃水果和蔬菜较多的人得脑卒中的机会相对较少..每天增加１盘水果和蔬菜大约可使脑卒中的危险降低6％..每天吃肉食的比例明显上升;特别是动物性脂肪的摄入量增长较快;过多摄入可加速动脉硬化的形成;因而容易导致脑卒中..另外;我国北方居民食盐的摄入量远高于西方人..吃盐过多可使血压升高并促进动脉硬化形成..15.首次脑卒中后具有再发的高风险缺血性卒中患者再次发生卒中的比例比普通人群高9倍..短暂性脑缺血发作后7天内发生中风的风险为8％～12％;1个月内发生卒中的风险为11％～15％;90天内发生卒中的风险则高达20％..脑卒中发生后一年内;约有15％的人会因再次卒中、心脏病发作而住院或死亡..脑卒中后五年内;每100位患者中有30人会再次卒中;死亡原因多为心肌梗死或缺血性卒中..再次卒中发生后;后遗症及肢体残障往往要比第一次严重得多;其中约有25％的人因发生二次卒中而导致死亡..因此;如何防止动脉粥样硬化血栓的形成;是预防再次发生卒中的重要关键..16．脑卒中后患者对血压的管理至关重要脑卒中无论是初发还是再次发作;高血压都是一种密切相关的危险因素..患者血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加..首次卒中后的患者;不论既往是否有高血压史;均需密切监测血压水平..坚持每天多次测量血压有助于发现这种问题..对于那些血压波动较大的人;建议每天清晨醒来时测一次晨起血压;每日服用高血压药之前再测一次吃药前的血压..这样可以了解每天吃的降压药是不是能够把24个小时的血压都能控制得很好..17．如何防治动脉粥样硬化血栓形成抗血小板药物和他汀类药物已经被证明有助于降低动脉粥样硬化血栓形成患者再次发生此类事件的危险..在抗血小板治疗中;阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等是常用的口服药物..18．如何才能降低患缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的危险1无论在何种情况下;可控危险因素的控制都非常重要;这包括：血压水平、血胆固醇水平、吸烟、糖尿病、肥胖等..2可以通过改变生活方式来控制上述危险因素合理饮食、增加适度运动、降低食盐摄入量、戒烟..3如果改变生活方式效果不好;必须使用药物治疗..4目前临床药物治疗包括：对高血压病人使用抗高血压药；高胆固醇血症患者使用他汀类或贝特类药；其中降压药、抗血小板药、他汀类药物、已被证明可预防脑卒中的复发..九、脑卒中的认识误区误区一：每年春秋输两次液会预防脑卒中目前还没有科学研究来证明这种输液预防的方法是有效的..及时治疗相关疾病高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、肥胖等和改变不良生活方式吸烟、酗酒等才是预防脑卒中的有效措施..误区二：脑卒中发病突然;无法预防在脑卒中发病前往往有许多先兆;比如;脑卒中发病前大多会有一次到多次的短暂脑缺血发作俗称小脑卒中;表现为突然发生的单眼或双眼看不清东西;面部或单侧肢体麻木、无力;说话不清楚;剧烈头痛等症状;一般发作仅持续几分钟便消失;极易被病人忽略..一旦出现上述先兆;常预示着大脑卒中的来临;必须积极到医院求治;不可延误..误区三：青年人不必担心会得脑卒中虽然脑卒中的主要患病人群是中、老年人;但这并不能说明年轻人就可高枕无忧..现在;脑卒中已经出现“年轻化”的趋势..年轻人患脑卒中的危险因素除了高血压、酗酒、吸烟、夜生活过度、高脂肪饮食外;还有代谢异常如高同型半胱氨酸血症、血液病、心脏疾病、先天性疾病、免疫系统疾病等因素..因此;纠正不健康的生活方式;以及积极查找原发病并治疗乃是青年人远离脑卒中的关键..误区四：血压正常或偏低者不会得脑卒中很多人都知道高血压患者容易得脑卒中;高血压是脑出血和脑梗死的最重要危险因素;但不是唯一的危险因素..脑动脉硬化病人由于脑血管管腔变得狭窄;以及其他一些危险因素存在;即使血压正常或偏低也同样会得脑卒中;只是发病的几率要比高血压患者少得多..误区五：血压高时服药、血压正常时就可以停药很多病人在应用降压药治疗一段时间后;血压降到正常就立即停药..结果停药后血压又升高;还要再使用药物降压;这种间断和无规律的治疗不但造成血压较大幅度的波动;而且加重了动脉硬化和对心脏、脑、肾脏等器官的损害..正确的服药方法是血压降到目标范围后;在医生的指导下坚持服药..应注重平稳控制血压;减少血压大幅波动..误区六：瘦人不会得脑卒中与胖人相比较;瘦人得脑卒中的几率相对低一些;但绝对不可因此而放松警惕..因为瘦人也可以患高血压、糖尿病、动脉硬化、血脂紊乱等疾病;这些都是引起脑卒中的危险因素..误区七：血压降得越低越好一些高血压病人在得知血压高后;往往很着急;希望能很快将血压降下来;这种想法是错误的;血压降得过快、过低会使人感到头晕、乏力..高血压病人应将血压控制在低于140/90mmHg;合并糖尿病和肾脏病的病人降压目标以低于130/80mmHg为宜..但对于合并脑血管狭窄的高血压病人;为保持充足的脑部供血;应将血压维持在相对高一些的水平..脑血管狭窄程度较重时;如果将血压降得过低;会使本来就已处于缺血状态的大脑进一步加重缺血;发生脑梗死..所以对高血压的治疗应根据病人的实际情况将血压控制在合理的水平..误区八：脑血管狭窄都可以用支架治疗脑动脉狭窄可显着增加病人得缺血性脑卒中的风险;对于严重的血管狭窄;内科治疗方法往往对其束手无策;而血管内支架治疗以其肯定的临床疗效已在国内迅速开展..专家指出：并非所有的脑血管狭窄病人都需要血管内支架治疗..对于是否实施支架治疗;医生会根据脑血管狭窄病人的脑血流情况、病情特点;以及衡量支架治疗对病人的好处与风险综合分析后做出判断..对有症状的轻、中度脑血管狭窄病人应首选正规内科药物治疗;内科治疗无效时再考虑血管内支架治疗..误区九：低剂量的阿司匹林能起到预防脑卒中的作用目前神经科门诊大部分的病人服用阿司匹林的治疗剂量偏低..用阿司匹林进行二级预防的剂量为75～150毫克/天;需要长期服用..如果每天的治疗剂量低于75毫克;对于多数人不能达到有效的抗血小板聚集、预防血栓的目的;而每日超过150毫克;不但不能增大其预防血栓作用;反而会增加其毒副作用..那么阿司匹林是早晨服用好还是晚上服用好呢从阿司匹林的药物机理方面看;早晨或是晚间服用都可以..误区十：服用阿司匹林期间吃吃停停由于担心阿司匹林的毒副作用;有些病人不能坚持服用;这样做是错误的..高危病人服用阿司匹林来防治脑卒中应当是一个长期过程..由于血小板在血循环中的寿命约为7天;随着体内新生血小板的不断诞生;血小板的聚集功能会逐步恢复;因此只有每天坚持服用有效剂量的阿司匹林;才能抑制新生血小板的聚集功能;达到预防血栓的目的..脑卒中的存活者如果中断使用阿司匹林;在1个月内缺血性脑卒中的复发危险将会增加3倍以上;停药一周内更应当引起注意..误区十一：他汀类药物只是降血脂药;血脂达标后即可停用他汀类药如立普妥、辛伐他汀等不仅仅是降脂药;也是抗动脉粥样硬化的药物..抗动脉粥样硬化治疗需要长期服用他汀才能见效;若中途停药会导致粥样硬化斑块继续增长、斑块脱落或不稳定的斑块发生破裂;上述情况都会引发卒中再次发生..因此;如果没有其他禁忌症;一般他汀类药物应该长期坚持服用..误区十二：脑卒中治愈后不会再发脑卒中的特点之一就是容易复发;复发率可达25%..所有脑卒中治愈后仅仅是临床症状消失;其病理基础——高血压、糖尿病或动脉硬化并没有治好..因此;脑卒中恢复后一定要继续治疗原发病;加强自我保健;并定期复查;警惕和防止复发..。
心源性脑栓塞的病因、诊断及防治进展
心源性脑栓塞的病因、诊断及防治进展摘要]：心源性脑栓塞（Cardiogenic cerebral embolism，CCE）是指心脏来源的栓子经血液循环造成脑动脉阻塞，从而诱发局灶性神经功能受损或动脉缺血性坏死。
早期明确CCE病因，并采取有效防治措施，有助于降低脑梗死发病率与复发率。
【关键词】：心源性脑栓塞；动脉缺血性；神经功能心源性脑栓塞（Cardiogenic cerebral embolism，CCE）是导致脑梗死病死率与复发率较高的主要因素之一，约占19%[1]。
CCE通常伴有视野缺损、肢体活动受限、意识不清、语言障碍等症状，另外，其还具有发病迅速等特点，可于发病5min以内到达高峰。
目前临床诊断CCE多采取心脏造影、核磁共振（MRI）、超声心动图（UCG）等方法。
但由于其早期症状不具有典型性，造成漏诊、误诊。
基于此，本研究与相关研究进展相结合，对CCE常见病因、诊断方法、预防措施进行综述。
详情如下。
1 心脏常见疾病1.1 非瓣膜性房颤（NVFA）：据报道，每年约2%阵发性房颤者并发栓塞，而13%慢性房颤者并发栓塞，且多为脑栓塞[2]。
慢性NVFA首次卒中危险性是窦性心律发生卒中的5倍左右，且随着年龄的不断增长，其发病率呈直线上升趋势，但＜60岁单纯性房颤者脑梗死发生率较低，风险相对较小[3]。
此外，房颤由阵发性向慢性转变或初发时，脑梗死发生率最高。
1.2 风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（Mitral stenosis，MS）是堵塞左心房血流、增加心房颤动发生率、形成心房内血栓的主要因素之一，研究发现，MS伴心房颤动是导致年龄＜45岁中青年人群发生CCE的首要病因，而合并心功能不全者、左房扩大者CCE发生率更高[4]。
1.3 急性心肌梗死（AMI）：AMI发生后可造成左心室血栓及大动脉斑块脱落，从而诱发CCE，同时也可诱发心源性休克、心功能异常、血压下降等疾病，进而发生脑梗死。
Witt BJ等[5]研究发现，住院期间、出院30d、出院12个月的AMI后缺血性卒中发病率分别为1.11%、1.22%、2.14%，发病率增高危险因素有与高血压、脑卒中史、前壁AMI、糖尿病、心房颤动、高龄、糖尿病、高血压、脑卒中史、前壁AMI、心房颤动和及心力衰竭等危险因素有关。
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2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：
急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林 （75-325mg/d）。对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发 缺血性脑卒中或TIA的患者推荐使用华法林抗凝治疗至少3个 月，最长1年。
人工瓣膜
抗凝疗程：
生物瓣至少抗凝治疗3个月； 机械瓣需要终身服用抗凝药物。
抗凝强度与患瓣的位置、数量等因素相关。
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临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风
险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病， 既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。有数据 显示，CHADS2得分越高卒中发生风险越大，当CHADS2 得分为6分的时候，卒中发生率高达18.2%。
房颤导致卒中的致残率、死亡率也是高于非房颤导致的卒
中，不管是急性期、3个月、6个月还是12个月。 抗凝药物主要的风险也就是出血的风险，HAS-BLED出血 风险积分考虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血 史，INR值波动，高龄，药物或嗜酒等因素，如果积分≥3 分，提示出血高危，须警惕，并定期复查。
2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐
对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，
2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐
对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂
与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别 是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑 联合用药。 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝 药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（可使卒中复发的 相对风险降低21%）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格 雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。 多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口 服抗凝药物治疗（14天内卒中复发率高达8%）。 若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未 予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再 启动口服抗凝药物治疗。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危
险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次 发生卒中的风险为5%。心源性脑卒中的复发风险很高， 既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒 中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内，AF患者的 卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有 统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随 着时间的推迟区别逐渐拉大。
风湿性心脏病
2010年AHA/ASA血性卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长 期进行华法林治疗是合理的，INR目标值2.5。为避免 额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药 物。
2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预
防指南：对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病 变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件 的，应加用抗血小板治疗。
心源性脑卒中是心脏血栓子通过循环导致脑动脉栓塞
引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的 20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、 急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜 有关。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房
颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人 工心脏瓣膜等。房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房 颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律 检测，已明确是否存在房颤。
对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，
华法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群 （RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。 非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究） 预防卒中复发是合理的。 伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或 TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
急性心肌梗死
未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者，
在发病2周内易发生心内血栓。 急性心肌梗死患者脑卒中发病率约2%-3%。 前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警。
2010年AHA/ASA指南建议：缺血性卒中或TIA患者若出现急性
心肌梗死病有超声心动图等影像检查证实左室栓子形成时，应 当进行口服抗凝治疗至少三个月（INR目标值2.5）。