生产安全事故直接原因和间接原因(2018)
气瓶事故案例,远没有想象的那么安全
气瓶远没有想象的那么安全，了解常见的气瓶事故类型及常见原因，至少掌握15个气瓶事故的典型案例！案例一：四川省达州市达县申家滩双线特大桥材料加工厂施工工地，中铁二十三局襄渝铁路二线工程指挥部第二项目部发生一起气瓶爆炸严重事故，造成2人死亡，1人重伤，经济损失3万元。
事发时，该批气瓶被运送到事故地点,在装卸工人将气瓶从汽车上卸下时,一气瓶发生爆炸,造成装卸工2人死亡,受伤1人。
事故原因分析：1、违规充装：经查该气瓶为二氧化碳气和氧气混装，引起化学爆炸。
2、违规装卸：装卸工野蛮装卸，导致气瓶受到强烈冲击，引起爆炸。
案例二：潼南县某气体经销部搬运工在气瓶存放间用减压表测量氧气瓶内压力时，气瓶发生爆炸。
下图该气瓶爆炸后的碎片。
事故造成4 人当场死亡，2 人重伤，其中1 名重伤人员在医院抢救无效死亡。
损坏的减压器进气口被烧及碳黒痕迹事故原因分析：对事故气瓶检查，爆炸的气瓶碎片内表面未发现油脂、碳黑等痕迹。
对同批气瓶内气体分析，未发现可燃气体成分，排除气体混装可能性。
但在气瓶阀和减压器接口处有烧损及碳黑存在。
认定事故原因是由于减压器混用，可能使其内部存有油脂。
在测压时，高压氧气接触油脂造成燃烧及爆炸。
案例三：2016年11月2日上午，沈阳新民市某公司院里进行氧气瓶卸车作业时，气瓶爆炸。
现场卸车作业2人死亡，远处1人因气瓶爆炸受伤，运瓶汽车风挡玻璃及现场建筑物和厂房玻璃严重破碎。
爆炸气瓶呈碎片飞出，卸车地点留有少量残片。
一只气瓶被崩起后，砸在厂区一屋顶，后坠落屋内。
现场运瓶车上仍有四只待卸气瓶，地面有四只刚卸车的气瓶。
现场所有气瓶颜色和钢印标识均为氧气。
事故原因分析：由于事故现场人员均已死亡，无法对事故经过进行了解。
但从事故现场现象可以认定，事故过程中仅有卸车操作。
从气瓶残片形状，可以认定不属于化学性爆炸。
因此，推断此次事故为野蛮装卸，气瓶在剧烈碰撞中致使气瓶薄弱处或缺陷处破坏，造成气瓶的撕裂。
（微信订阅：每日安全生产）案例四：哈尔滨某公司焊工从仓库领取乙炔气瓶和氧气瓶并运至车间进行焊接作业，仅焊了一个压缩空气管道接头，约2分钟完成，然后将气瓶放于车间内。
经典火灾事故案例汇编2018
黄佩信 马义镑
沈大同
陶 董
忱 放
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员
上海静安区建设总公司原总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司副总经理 上海静安区建设总公司安全设备科科员 上海静安区建设总公司原质量科长助理 上海市静安建设工程监理有限公司监理 上海市静安建设工程监理有限公司监理 上海迪姆物业管理公司原法定代表人 电焊工 电焊工助理
重大责任事故罪
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑3年6个月
有期徒刑5年 有期徒刑4年6个月 有期徒刑4年6个月 有期徒刑2年 有期徒刑2年 有期徒刑5年 有期徒刑2年 有期徒刑3年6个月 有期徒刑1年，缓刑 免予刑事处罚
事故的间接原因：
一是建设单位、投标企业、招标代理机构相互串通、
虚假招标和转包、违法分包。 二是工程项目施工组织管理 混乱。三是设计企业、监理机构工作失职。四是市、区两 级建设主管部门对工程项目监督管理缺失。五是静安区公 安消防机构对工程项目监督检查不到位。六是静安区政府 对工程项目组织实施工作领导不力。
滥用职权罪、受贿 罪 滥用职权罪 滥用职权罪、受贿 罪 滥用职权罪、受贿 罪 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪、 受贿罪 重大责任事故罪
刑 罚
有期徒刑16年 有期徒刑5年 有期徒刑13年6个 月 有期徒刑13年6个 月 有期徒刑11年 有期徒刑16年 有期徒刑15年6个 月 有期徒刑5年
1.滑志强，蒲东派出所所长，负责派出所全面工作。贯彻执行消 防安全隐患整治工作不力，对皇冠歌厅未取得消防安全检查合格 证长期违法经营及消防安全隐患问题失察。对事故发生负有主要 领导责任，党内严重警告、撤职处分。 2.刘炎，离任长垣县公安消防大队大队长。贯彻执行消防法律法 规和开展安全隐患整治工作不力，消防安全检查、违法经营问题 及安全隐患问题检查不力，对蒲东派出所消防安全工作督促指导 不力。对事故发生负有重要领导责任，给予记大过处分。 3.周法珍，消防大队防火参谋，负责长垣县公安消防大队防火监 督工作。贯彻落实消防安全隐患整治工作不到位，对皇冠歌厅消 防安全检查中工作不认真，未发现皇冠歌厅无消防安全检查合格 证及消防安全隐患问题。对事故发生负有重要领导责任，建议给 予记大过处分。
中石油七起事故案例统计
中石油七起事故案例统计一、中原工程“2.1”物体打击事故2018年2月1日20:53,中原石油工程公司塔里木分公司70811钻井队承钻的中古15-7X井在处理卡钻故障过程中,发生一起物体打击事故,造成一名员工死亡。
（一）事故经过：2月1日，70811钻井队按照中原塔里木分公司制定的处理卡钻技术方案要求，在1400KN-2100KN之间活动钻具并起出了一个单根。
20:53，当活动起出第二个单根约5米时，钻具自325.96米发生断裂，悬重由2022.4KN 降至87.7KN,悬吊系统发生剧烈摆动，水龙带摆动中撞击右侧气动绞车钢丝绳；钢丝绳突然受力而摆动上行，吊钩端上部U型绳卡挂住站在死绳固定器旁的钟X右下颌，将其掀翻并摔至转盘右侧距井口1.4米处，在送往医院途中经抢救无效死亡。
（二）原因分析：1.直接原因：井内钻具在上部突然断裂后引发的一系列破坏作用是该事故发生的直接原因。
2.间接原因：（1）风险识别和管控不到位。
钻井队对卡钻故障处理过程中的“断钻具”风险后果严重性认识不足，防范措施明显不到位。
事发时，钻台上作业人员多达8人，说明当班人员风险及自我保护意识淡薄，有3人身处危险区域浑然不觉；当班干部及骨干没有采取警告并强制撤离措施，是造成此次事故的主要管理原因。
（2）专业安全管理不到位。
处理卡钻故障方案安全措施不具体，监督执行不严格。
（3）“三基”工作存在薄弱环节。
日常培训不到位，基层员工的安全意识、岗位风险识别能力、操作技能、制度执行力亟待加强。
3.下步措施：（1）狠抓“三基”工作。
强化日常培训，切实提高广大干部员工的风险和自我保护意识；狠反“三违”和“低、老、坏”现象，切实提高规章制度的执行力。
（2）狠抓风险管控。
严格工作安全分析，严格作业许可制度执行。
（3）狠抓专业安全管理。
严格钻具和工具管理，防止不合格钻具和工具入井；严格工艺参数，避免满负荷作业，杜绝超载作业；严格安全措施，任何工程技术措施实施必须充分考虑人身安全。
2017-2018年重要事故案例分析
1.爆炸品 2.压缩气体和易燃气体（分为2.1类易燃气体；2.2类不燃 气体；2.3类有毒气体）； 3.易燃液体（分为3.1类低闪点易燃液体；3.2类中闪点易 燃液体；3.3类高闪点易燃液体）； 4.易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品（分为4.1类易燃固 体；4.2类自燃物品；4.3类遇湿易燃物品）； 5.氧化剂和有机过氧化物（5.1类氧化剂；5.2类有机过氧 化物）； 6.毒害品和感染性物品（6.1类毒害品）； 7.放射性物质（很少见，一般情况不涉及）； 8.腐蚀品（8.1类酸性腐蚀品；8.2类碱性腐蚀品；8.3类其 他腐蚀品）。
三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任 在内的绝大部分员工为初中文化水平，对化工生产的特点 认识不足、理解不透，处理异常情况能力低，不能适应化 工安全生产的需要。 四是厂区内边生产，边建设。事故企业边生产，边施工建 设，厂区作业单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。 五是安全隐患排查治理不认真。2011年6月，国家安全监 管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录，对重点监 管危险化学品的安全措施和应急处臵原则提出了明确要求， 要求在隐患排查治理工作中将其作为重点进行排查，切实 消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来看，该企 业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变 更生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来的安全隐 患。
2012年4月18日19时30分左右，安徽中升药业有限公
司发生一起有毒气体泄漏事故，导致3人中毒死亡，4 人受伤。
安徽中升药业有限公司位于安徽省池州市东至县香隅化工 园区，成立于2007年8月，占地面积86余亩，员工118人， 注册资本1800万元。目前该公司有每年500吨对氨基苯胂 酸(阿散酸)生产线（2010年3月6日取得安徽省安全监管局 颁发的安全生产许可证，目前处于停产状态）和尼卡巴嗪 生产线。尼卡巴嗪在设计和建设阶段未落实安全设施“三 同时”要求，也没有取得安全生产许可证，属于违法生产。 2012年4月18日19时40分左右，安徽中升药业有限公司二 车间（尼卡巴嗪生产车间）当班工人在配制釜（500L）中 先投入250公斤甲苯，后投入150公斤固体三光气，盖上投 料盖后启动搅拌器并升温，随即出现不明有毒气体从搅拌 器机封口中喷出，导致3人中毒死亡，4人受伤。
典型事故案例(柒)
典型案例
《设备安全风险隐患排查表》-设备的预防性维修和检测第4条：安全设施应编入设备检维修计划， 定期检维修。安全设施不得随意拆除、挪用或弃置不用，因检维修拆除的，检维修完毕后应立即复原。
长诚能源化工 “8.13”机械伤害事故 一、事故经过：2015年8月13日，长城能化一值输煤班组准备开启皮带机上煤。16时40分左右，6＃皮带机 值班员联钰进集控室拿对讲机后去现场；17时20分，开始停输煤皮带机作业，王欢在集控室与现场人员联系确 认，并开始实施停皮带机；17时21分，王欢在没有听到联钰确认回应的情况下，随即停运6＃甲皮带机；17时24 分，6＃皮带机A除铁器在集控室监控屏上发出故障报警（事后确定此报警为联钰被A除铁器挤压至6#甲皮带机护 栏上时所发出的报警），当值负责输煤主值丁聚峰始终未予以确认；21时25分，输煤主值丁聚峰通过对讲机和 集控联系联钰，但仍没有回应。5＃皮带机值班员在路过6＃皮带机门口，无意中发现联钰被卡在6＃甲皮带机南 侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，随即呼救。丁聚峰等人迅速赶过来，并和其余2人一起推开盘式除铁器将联钰 移出。21时49分，120赶到现场，确认联钰己死亡。 二、事故原因分析 （一）直接原因 在停输6＃甲输煤皮带机后，A盘式除铁器在复位过程中，将在现场进行清扫作业的联钰挤在6＃甲皮带机南 侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，因颈部长时间受挤压导致死亡。 （二）间接原因 1.无证上岗，违章操作。岗位人员变更不规，主值在未报请上级领导同意的情况下，擅自安排没有取得副 值上岗证人员进行输煤程控设备操作；输煤值班员在无确认回答的情况下，违章操作，擅自停运6#甲皮带机， 对违章操作没有监管。2.现场安全防护设施缺失。危险区域无警示标识，无安全防护，无安全监控，作业人员 长期习惯性在此违章作业。3.监控管理问题严重。DCS声光报警蜂鸣器长期被关闭，除铁器故障报警无人确认、 无人处置；6#皮带机除铁器监控摄像头长期失效，专业管理部门和监管部门对此均熟视无睹。
上海赛科5 PPT.12爆炸事故事故安全经验分享
5月10日，承包商上海埃金科工程建设服务有限公司开始进罐拆除 内浮顶。
5月12日下午8名作业人员继续作业，其中 6人在罐内、1人在罐外 进行浮箱的拆卸和转运作业，1人在罐外监护，1名赛科公司人员同时 在罐外监护。15时25分罐内发生爆炸并起火，15时50分明火扑灭。事 故造成罐内6名作业人员死亡。
6、漠视重大危险源管理。没有按照有关要求，对危险化学品罐区特殊作业实 施升级管理。
三、几点思考
1、本次作业是否办理动火作业票、受限空间作业票？ 2、5月12日是周末，为什么没有落实危险作业升级管理？ 3、进行任何作业之前，一定要确保隔离有效，清理流程完善，为什么会有苯液 残留？ 4、储罐动火要蒸汽置换48小时以上，是否进行了置换? 5、操作人员、现场监护人员是否是经过培训？ 6、安全交底清楚吗？措施到位吗？ 7、现场为什么使用非防爆工具？ 8、受限空间作业人员是否佩戴正压式空气呼吸器？
遵章守规，远离事故，家人等 你平安归！
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问看出，管理责任落实不到位是发生这起事故的根 本原因，我们要引以为戒，做好以下几方面工作，杜绝类似事故发生。
1、各单位要举一反三，剖析原因，汲取教训。同时要开展大检 查，查缺补漏，积极整改存在的问题。
2、各单位、各部门要进一步强化红线意识，牢固树立底线思维， 按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须 管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，严格 落实主体责任、属地管理责任和部门监管责任。
2、特殊作业管理不到位。施工方案规定使用防爆器具和铜质工具，但 现场作业人员使用钢制扳手和非防爆电钻，受限空间作业中对可燃气体含量 的检测不具有代表性，仅在人孔处进行了检测。
五安全生产事故案例
五安全生产事故案例1. 哈尔滨大火2018年8月25日晚，哈尔滨市道里区庆阳路一家木材加工厂发生火灾，造成19人死亡、3人受伤。
初步调查表明，火灾直接原因是木材加工厂违法粘贴隔热材料和隔音材料，没有采取防火措施。
同时，该厂在施工工程过程中没有进行安全评估，没有配备灭火设备，也没有制定有效的应急预案。
此事故是因为企业追求利润选择不正当的材料和不规范的施工措施，导致了严重的人员伤亡和产生巨大的社会影响。
2. 矿难事故2019年6月23日，山西省晋城市城区村井煤矿发生事故，导致15人遇难。
初步调查表明，事故是由于矿灯电路短路、故障线路火灾等原因引起的。
此次事故背后是安全管理不善导致的，矿井从业人员不足，许多安全问题没有得到有效解决和的监管。
一些矿工也没有熟悉安全操作流程，维护用具不当也成为一些事故的间接原因。
3. 公交车事故2019年10月31日，重庆市北碚区一辆公交车发生事故，造成15人死亡、57人受伤。
事故发生于清晨，当时车上的乘客均为早起的市民，公交车在行驶中冲下路堤后掉入水中。
经初步调查，这起事故是由于公交车司机疲劳驾驶、超速行驶以及路面湿滑，导致车辆失控而发生的。
此次事故说明车辆的维护和驾驶员的安全意识很重要。
4. 化工厂爆炸2019年4月4日，江苏省连云港市化工园区一家化工企业发生爆炸事故，造成78人死亡、186人受伤。
据初步调查，事故原因是企业无证操作非法储存大量危险化学品，且企业没有足够的安全控制措施。
此事故也显示出中国化工企业在安全生产方面的严重不足，需要加强安全技术管理，防范化工厂事故的发生。
5. 高空坠落事故2020年5月20日，济南市一名电梯维修工在进行上行电梯维修时，从15层坠落死亡。
事故被评定为一起典型的高空坠落事故，造成该电梯公司对员工的安全教育和管理方面存在重大问题。
事故说明，企业不注重安全生产，不完善安全管理制度，追求经济效益。
此次事故也说明，电梯企业应该严格遵守相关标准，切实保证员工的安全。
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3、变更管理缺失。原施工内容和环境已发生了重大变化，但施 工方案却没有进行调整，没有进行新的风险辨识和增加风险管控措 施。
（二）间接原因
4、对承包商管理不到位。存在“以包代管”现象，没有严格审核承包商施工 方案，在发现浮箱存在苯残液后，未及时告知承包商罐内存在的燃爆风险，也未及 时采取相应的安全措施，现场配备的监护人员专业素质不能满足监护要求。
5、现场作业人员违章作业。承包商作业人员危险化学品安全知识匮乏，现场 发现有拖拽浮箱致其变形破损、用非防爆工具戳破浮箱导出苯残液等作业痕迹。
3、强化危险作业管理。一是严格落实危险作业审批手续，有针 对性的编制作业方案、制定安全措施；二是落实工作前安全分析、安 全交底；三是加强现场监督，跟踪检查安全措施落实情况，对不符合 作业条件的坚决叫停；四是落实升级管理制度，法定节假日原则上不 允许进行各类工业动火作业，确需作业的，动火作业许可审批提升一 个级别。
4、加强全员安全意识教育和管理人员社会责任教育，进一步完 善制度规程，强化教育培训，做到员工应知尽知；严格遵守落实，切 实杜绝“三违”现象。达到“规定动作有效到位，事前风险有效预防” 的目的。
5、加强承包商的管理。严格规范单位资质、人员资格、作业程 序管理，杜绝“只包不管”“以包代管”等现象。
6、加强检维修、特种作业、受限空间作业安全管理，完善作业 制度，规范作业程序，做好作业现场监护工作。
4月19日进行储罐倒空、加盲板隔离并进行置换。5月2日开人孔， 检查发现部分浮箱内存有苯物料，5月7日至9日对部分浮箱内残余的苯 进行了回收。
宝武字[2018]271号
![宝武字[2018]271号](https://img.taocdn.com/s3/m/b5b3bfa4fe4733687f21aa92.png)
宝武字〔2018〕271号关于韶关钢铁两起工亡事故处理的通报各单位：2018年2月5日，韶关钢铁韶钢松山炼铁厂7号高炉计划检修完毕，进行送煤气作业时发生了一起煤气中毒较大生产安全事故，造成8人死亡、10人中毒。
2月9日，7号高炉又发生了一起灼烫一般生产安全事故，造成1人死亡、3人灼烫。
事故发生后，韶关市人民政府成立了事故调查组，对事故进行了调查，下发了事故调查报告。
根据事故调查报告，经集团公司党委常委会研究决定，形成了对相关责任人处理意见。
现将事故处理情况通报如下：一、事故经过（一）“2.5”事故经过―1―2018年2月3日，韶关钢铁韶钢松山炼铁厂按计划对 7号高炉G037插板阀进行更换，4日21时左右，更换作业完毕进行检漏，5日0时30分左右漏点处理完毕。
2时40分左右，能源环保部告知炼铁厂高炉分厂，能源环保部所有检修项目已经完成，具备引送煤气条件。
2时56分许，能源环保部熊某、梁某在操作7号高炉煤气出口总管G037插板阀进行送煤气作业时，发生煤气大量泄漏，造成泄漏阀门处 2名操作工(熊某、梁某)和距泄漏阀门3.7米处的7号高炉TRT中控室一楼的4名操作工、二、三楼的中冶宝钢技术服务有限公司7名维修工和韶关钢铁韶钢松山3名员工及喷煤站2名员工等18人不同程度的中毒，其中死亡8人，受伤10人。
（二）“2.9”事故经过因发生“2.5”煤气中毒较大事故，致使7号高炉复风时间推延104小时。
2月9日22时20分，7号高炉1号铁口排渣后堵口，炼铁厂高炉分厂班长范某带领9名炉前工和3名外协工一起进行清渣作业。
此时16个风口送风正常，铁口出铁每半小时打开一次，每次流出渣铁约2吨，与送风风量所产生的渣铁相吻合。
23时10分，7号高炉的1号风口小套突然烧穿，导致炉内大量高温炉料（温度约1000－1200℃）从1号风口喷出，在出铁平台钩机操作室里作业的钩机司机刘某（韶关市曲江松生工业物资有限公司员工）被高温炉料灼烫致死，另有三人不同程度被炉料灼伤。
包钢314火灾事故原因
包钢314火灾事故原因包钢314火灾事故是指2018年3月14日发生在内蒙古自治区包钢集团的一起严重火灾事故。
这场事故造成了多人伤亡，给当地社会造成了严重的财产损失，引起了社会各界的广泛关注和讨论。
作为一起重大的生产安全事故，其原因及责任追究都是十分关键的问题。
下面将从事故的发生原因、责任追究等方面对此事故进行分析。
一、火灾事故的发生原因1.管理不善。
就任何一起火灾事故来说，管理不善都是造成事故的重要原因。
包钢314火灾事故同样也是如此。
在包钢公司的日常生产经营中，由于管理者对生产安全的重视不够，对生产环境的危险因素把控不力，导致了事故的发生。
例如，可能原本存在的一些火灾隐患并没有得到及时发现和处理，也可能是一些重大的安全隐患被忽视了。
2.设备老化。
在工业生产中，机器设备的老化是造成火灾事故的主要原因之一。
随着设备的使用年限增长，机器的性能和安全性也会逐渐降低，这就给火灾的发生埋下了隐患。
在包钢314火灾事故中，如果事故的起因是设备老化所造成的，那么这就体现了包钢公司在设备维护、更新换代等方面存在一定的问题。
3.人为疏忽。
包钢314火灾事故的发生也可能与人为疏忽有关。
在日常生产经营中，人们往往因为一些疏忽大意而变得不谨慎，从而造成了严重后果。
在包钢314火灾事故中，工作人员有可能因为一些不注意的小疏忽而导致了火灾的发生。
而这些疏忽大意也可能是由于长期高强度的工作，导致工作人员的警惕性逐渐下降所致。
4.缺乏应急救援措施。
在任何一起火灾事故中，如果企业缺乏完善的应急救援措施也会给事故的受害者带来不可估量的伤害。
在包钢314火灾事故中，如果企业缺乏有效的应急预案、灭火设备、人员疏散通道等应急救援设施，那么这很有可能会使事故的后果变得更加严重。
5.环境压力大。
包钢公司在长时间的发展过程中，由于种种原因，可能面临外部环境的压力，例如市场上的竞争激烈、政策法规的变化等问题。
这些压力很可能也会直接或间接地影响到企业的生产经营管理，从而导致了生产安全事故的发生。
杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查报告
杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查报告2018年6月16日，杨凌绿都生物科技有限公司（以下简称绿都生物）发生有限空间窒息中毒事故。
一员工没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入密闭发酵罐内取发酵菌种时窒息中毒，随后该公司厂长、董事长、总经理等3人先后盲目进入罐内施救，相继窒息中毒。
事故造成4人死亡，直接经济损失约490万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《陕西省安全生产条例》等法律法规，经杨凌示范区管委会批准，成立了杨凌绿都生物科技有限公司“6·16”较大窒息中毒事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组由示范区经贸和安监局、公安局、质监局、总工会、监察室，杨陵区人民检察院组成，下设技术组、管理组、综合组，同时邀请杨陵区检察院派员参加，并聘请相关专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、谈询取证、检测鉴定、综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。
现将有关情况报告如下。
一、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2018年6月16日17时30分左右，绿都生物生产部工人王平国没有按照有限空间作业规定，在未进行作业审批、未采取任何防护措施的情况下进入发酵车间1#发酵罐内作业时（入口位于罐体顶部的二层操作平台），昏倒在罐体内。
在场的生产厂长高恩宏发现后一边喊叫救人，一边进入罐内施救，后昏倒在罐体内。
17时44分，听到发酵车间的呼救后，正在办公楼工作的公司董事长杨长锁、总经理杨轩和采购部刘瑞以及水溶肥车间员工吴圆会、李广印等赶到事发现场，当发现王平国、高恩宏等2人均已昏倒在罐体内底部的菌液（深约40厘米）中时，董事长杨长锁立即安排刘瑞去找梯子（下井工具），随后进入罐内施救昏倒。
某公司“6.8”火灾事故
5. 全面排查管廊布局设计合规情况。对不符合国家标准、行业标准和集团公司管理制度， 存在事故隐患的，要制定整改措施，限期整改。未完成整改前，要制定相应防范措施和 专项应急预案
间接原因： 1.作业交底不清。事故处管廊共7层，92根管线，进行作业的Ⅰ焦化汽油线位于 第三层管架上（从上往下数，距地面高度5米左右）。设备员严宏某在地面对建 安公司施工班长口头作业交底，没有指明、标记更换垫片的具体部位；作业人 员崔某找到错误位置时，班长也未认真检查确认，致使作业点错误。 2.安全风险分析流于形式。炼油二部与承包商在进行换垫片作业风险分析时，没 有识别出找错位置带来的风险，也没有识别出漏液遇到高温管线燃烧的风险， 未设置专门逃生通道。
某公司“6.8”火灾事故
事故原因
间接原因： 3.现场安全监督检查不到位。高处作业票上虽有炼油二部焦化一区作业区主管、 安全人员签字，但签字人员没有对现场安全措施落实情况及作业情况进行有效监 督检查，没有安排现场监护。 4.对异常情况没有引起高度警觉。盲盖法兰拆开后有液体流出。现场设备员及施 工班长均没有引起高度警觉，误以为是管线内积水，没有及时停止作业，失去了 避免事故的机会。 5.管廊管理存在严重漏洞。随着企业的快速发展，管廊上的管线层层叠加，各种 介质管道混杂在一起，安全风险极高。没有对管架、管道及管内介质流向等有效 标识，安全管理混乱
创 新 成 就 卓 越 INNOVATION CREATES EXCELLENCE
工作要求（事故公司要求，内容节选）
加强高风险作业安全管理和管廊管理
山东龙郓煤业有限公司“10.20”重大冲击地压事故调查报告
一、事故单位基本情况 （一）上级公司基本情况 1. 山东能源集团有限公司。 山东能源集团有限公司（以下简称山东能源）是山东省属国 有独资公司，2011 年 3 月挂牌成立，2015 年 8 月改建为国有资本 投资公司，注册资本 169.6 亿元。山东能源下辖 6 个矿业集团、2 个省外区域能化公司、12 个非煤专业化公司，在册职工 16 万人。 共有生产矿井 67 处，核定生产能力 13388 万吨/年，2017 年生产 原煤 10562 万吨。龙口矿业集团有限公司为山东能源全资子公司。 2. 龙口矿业集团有限公司。 龙口矿业集团有限公司前身为龙口煤炭生产建设指挥部，始 建于 1968 年 10 月，1987 年 5 月成立龙口矿务局，2003 年 3 月改
（4）通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风，主、副井 进风，风井回风。地面通风机房装备 FBCDZ-No33 型对旋轴流主要 通风机两台，一台工作，一台备用。爆炸物品库、采区变电所、 采掘工作面均采用独立通风。
（5）防灭火系统。矿井设有防灭火注浆系统、固定式二氧 化碳防灭火装置、井下移动式注氮系统、束管监测系统及消防供 水系统，井上、下设有消防材料库，配备消防器材。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国 务院令第 296 号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）等法律法规，经山东省委常委会研究决定，由山东 煤矿安全监察局（以下简称山东煤矿安监局）牵头，组织省公安 厅、应急管理厅、总工会、能源局、菏泽市人民政府等有关单位
硫化氢中毒事故案例安全经验分享
二、事故原因分析
直接原因： 直接原因是硫化氢中毒。事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%-50%，而硫化氢在 1000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。王 某某在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5分钟才被救出。
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二、事故原因分析
间接原因： 1、 作业人员违章作业，安护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。王某某和当班操作班长到现场维修仪表时都没 有采取任何防范措施，乃至当班操作班长发现王某某中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室 求救，延误了抢救时机。 2、未按规定办理作业票证，没有明确监护人，未按公司《硫化氢防护安全管理规定》的 有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。 3、浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。王某某以为正 压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。事后投用液位表时，发现副压引压阀内漏。
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三、经验教训
4、加强作业环节过程管理，遵守规章制度，认真做好风险识别 和危害分析，避免冒险野蛮作业，坚决做到没有进行危险分析的作业 不干，杜绝任何侥幸心理，杜绝“低、老、坏”现象，确保各种作业 安全进行。
5、仪表、电气等专业生产现场检维修作业时，必须经属地工艺、 操作人员同意和确认并时刻保持密切联系，保证作业过程受控。
硫化氢中毒事故案例分享
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一、事故经过
2014年11月29日0时10分左右，某厂安装维修公司仪表工王某某在直柴加氢装置进行仪 表维修时，发生硫化氢中毒严重昏迷，最终抢救无效死亡。
11月28日23时50分，仪表维护班王某某、魏某某接到直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐液 位指示失灵的通知后，在当班班长的陪同下一起到现场进行处理。29日0时10分左右，王某 某在处理回流罐液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的介质突然从排凝阀排出，没有任何防 范的王某某当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王某某转移到通风处，进行人工呼吸抢救。0 时15分，医护人员赶到并送往医院抢救，最终抢救无效死亡。
生产安全事故直接原因和间接原因(2018)
生产安全事故直接原因和间接原因在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：1．机械、物质或环境的不安全状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。
包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。
(2)防护不当。
包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。
包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。
(2)强度不够。
包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。
(3)设备在非正常状态下运行。
包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。
(4)维修、调整不良。
包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。
包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
(2)通风不良。
包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。
(3)作业场所狭窄。
坐殿树、搭挂树未作处理；其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。
包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
2．人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告：①未经许可开动、关停、移动机器；②开动、关停机器时未给信号；③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；④忘记关闭设备；⑤忽视警告标志、警告信号；⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；⑦奔跑作业；⑧供料或送料速度过快；⑨机械超速运转；⑩违章驾驶机动车；⑪酒后作业；⑫客货混载；⑬冲压机作业时，手伸进冲压模；⑭工件紧固不牢；⑮用压缩空气吹铁屑；⑯其他。
生产安全事故的统计内容安全生产
生产安全事故的统计内容1、生产安全事故报告主要包括哪些内容？以及改善措施？( 1）事故发生单位概况；( 2）事故发生经过和事故救知援情况；〈3〉事故道造内成的人员伤亡和直接经济损失；( 4）事故发生的原因和事故性质；( 5）事故责任的认定和对事故责任者容的处理建议；( 6）事故防范和整改措施。
2、我国2018年安全事故数据统计2018年发生生产抄安全事故4.9万起，死亡3.46万人，同比下降6.5%和8.6%。
二是较大事故同袭比下降9.5%。
三是重特大事故继续下降，发生19起，死亡227人，同比下降24%和百33.6%。
没有发生死亡30人以度上的特别重大事故，自新中国成立以来第一次。
3、安全生产统计主要统计哪些内容安全生产专抄项统计是安全生产管理部门的一项重要的基础工作。
实事求是做好统计报表，按时向上级主管部门报送，是统计人员的责任和应该遵守的纪律。
统计是以国家和行业统一制定的表格为主要展示形式，按照统一制定的指袭标内容及报送程序和时间，由填报单位自下而上逐级提供统计资料的一种调查组织形式。
统计人员有调查权，即调查、搜集有关资料，召开调查会议，检查与统计有关的各种原始记录和凭证;有报告权，即把调查的资料和情况加以整理、分析，向上级领导和有关部门提出统计报告;有监督权，即检查虚报、瞒报统计资料的行为，检查和揭露存在问题，提出改进工作的建议。
4、生产安全事故报告内容应包括哪些参照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》第三十条，事故调查报告应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。
事故调查报告应当附具有关证据材料。
事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
参照《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》第三十一条，事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。
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生产安全事故直接原因和间接原因
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：
1．机械、物质或环境的不安全状态
1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷
(1)无防护。
包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。
(2)防护不当。
包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2)设备、设施、工具、附件有缺陷
(1)设计不当，结构不合安全要求。
包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。
(2)强度不够。
包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。
(3)设备在非正常状态下运行。
包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。
(4)维修、调整不良。
包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。
3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
(1)无个人防护用品、用具。
(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。
4)生产(施工)场地环境不良
(1)照明光线不良。
包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。
(2)通风不良。
包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。
(3)作业场所狭窄。
(4)作业场地杂乱。
包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。
(5)交通线路的配置不安全。
(6)操作工序设计或配置不安全。
(7)地面滑。
包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。
(8)贮存方法不安全。
(9)环境温度、湿度不当。
2．人的不安全行为
1)操作错误，忽视安全，忽视警告：
①未经许可开动、关停、移动机器；
②开动、关停机器时未给信号；
③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；
④忘记关闭设备；
⑤忽视警告标志、警告信号；
⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；
⑦奔跑作业；
⑩违章驾驶机动车；
⑪酒后作业；
⑫客货混载；
⑬冲压机作业时，手伸进冲压模；
⑭工件紧固不牢；
⑮用压缩空气吹铁屑；
⑯其他。
2)造成安全装置失效：
①拆除了安全装置；
②安全装置堵塞．失掉了作用；
③调整的错误造成安全装置失效；
④其他。
3)使用不安全设备。
①临时使用不牢固的设施；
②使用无安全装置的设备；
③其他。
4)手代替工具操作。
①用手代替手动工具；
②用手清除切屑；
③不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。
5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。
6)冒险进入危险场所。
①冒险进入涵洞；
②接近漏料处(无安全设施)；
③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；
④未经安全监察人员允许进入油罐或井中；
⑤未“敲帮问顶”便开始作业；
⑥冒进信号；
⑦调车场超速上下车；
⑧易燃易爆场所明火；
⑨私自搭乘矿车；
⑩在绞车道行走；
⑪未及时撩望；
7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。
8)在起吊物下作业、停留。
9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。
10)有分散注意力行为。
11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。
①未戴护目镜或面罩；
②未戴防护手套；
③未穿安全鞋；
④未戴安全帽；
⑤未佩戴呼吸护具；
⑥未佩戴安全带；
⑦未戴工作帽；
⑧其他。
12)不安全装束。
①在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；
②操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；
③其他。
13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。
在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：
1．技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；
2．教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；
3．劳动组织不合理；
4．对现场工作缺乏检查或指导错误；
5．没有安全操作规程或不健全；
6．没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；
7．其他。