卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录

东莞清溪华美妇产医院

科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307

住院记录

姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组

性别：女职业：自由

年龄：40岁入院日期：2013年10月06日

婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日

民族：汉族病史陈述人：本人

主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。

现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经

史，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近

期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。

既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤、输血史。无药

物过敏史。1997年行双侧输卵管结扎手术。

个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。

2-4

月经史：15 2013.09.20 ，经量中等，有痛经史。

25-35

婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。

家族史：否认家族遗传病及传染病史。

体格检查

体温36.5 C 脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。重度贫血貌，全身

皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，

甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓两侧对称，无畸形。胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。无皮下捻发感。呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次/分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约10X 8cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。无外痔、

脱肛。脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物， 有异味。宫颈光滑、

充血，1度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约 无明显压

痛，右附件区未扪及异常。 实验室检查与特殊检查

2013年10月06日B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；

东莞清溪华美妇产医院

科室：妇产科 姓名：张仕美 床号：09床 住院号：026307

首次病程记录

2013-10-06 17:50

患者张仕美，女，40岁，因“下腹胀一个半月，

B 超发现左侧卵巢囊肿1天”于2013 年10月06日17:30收入我院。

一、病例特点

1、 孕龄期妇女，慢性病史。

2、 患者平素有痛经史，月经量正常，近半年月经血量多，但痛经消失。今日在阳光医院行

B 超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔 炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。无胸闷、畏寒、发热等不 适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。

3、 入院体检：T 36.5 C P76次/分R 20 次/分BP 120/60mmHg ，神清，一般情况可，无 贫血貌，心肺（-）;下腹部有一 3cm 长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约 10X 8cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。肝脾未扪及，移动性浊音阴性。妇科检查： 外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，1

度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约

10X 8cm 包块，活动，无明显压

痛，右附件区未扪及异常。 4、辅助检查：2013年10月06日B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性 质待定）;3、

10X 8cm 包块，活动,

3、盆腔积液。白带常规：白细胞

镜示：阴道炎、宫颈炎。

最后诊断: 2 3 4

住院医师:

时间：

1、

、盆腔炎

、宫颈炎

、阴道炎 / 年 月曰 ++）杂菌（+++） BV （ +）,霉菌：-,清洁度（川）。阴道 初步诊断：1、左侧卵巢囊肿 2 、盆腔炎 3 、宫颈炎 4 、阴道炎 住院医师： /

盆腔积液。白带常规：白细胞（++）杂菌（+++） BV（+）,霉菌：-,清洁度（川）。阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。

二、拟诊讨论：

1、初步诊断：1、左侧卵巢囊肿2 、盆腔炎3、宫颈炎4 、阴道炎。

2、诊断依据：主诉“下腹胀一个半月，B 超发现左侧卵巢囊肿1 天”；妇科检查：妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。宫颈光滑、充血，I度糜烂，无抬举痛。子宫前位，常大，左附件区扪及大小约10X 8cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。辅查：2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；

3、盆腔积液。白带常规：白细胞（++）杂菌（+++）BV（+），霉菌：-,清洁度（川）。

3、鉴别诊断：

1 、卵巢恶性肿瘤：与卵巢囊肿临床表现相同半恶病质，需待手术后病检确诊。

2、阑尾炎多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛明显，可伴反跳痛及肌紧张。B超可鉴别。

3、子宫肌瘤亦有下腹包块，但多有月经量增多或经期延长表现， B 超示子宫增大，可鉴

别。

三、诊疗计划：

1 、完成以下检查：三大常规、肝功、肾功、心电图、胸片、凝血、术前四项、肿瘤标志物等相关检查。

2、作好术前准备。

3、请示上级医师后同意上述处理。

医师签名：/ 时间：

手术记录

姓名：张仕美性别：女年龄：40岁住院号：055333 术前诊断：左侧卵巢囊肿

术后诊断：左侧卵巢囊肿

拟行手术：剖腹探查术（必要时行卵巢囊肿剥除术）实施手术：左侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管伞端造口术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术时间：2015-06-24，15:40-17：10 手术人员：耿文娟金海云莫志红麻醉医师：朱学良手术过程：病人取平卧位，全麻满意后常规消毒，铺无菌巾及手术单。取下

腹部正中纵切口，切口长约3cm,逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，充分

止血后切开腹膜达切口长。洗手后探查盆腔。见子宫水平位，稍饱满，表面光滑，左侧卵巢囊肿约5*4*3cm 大小，内见淡黄色粘稠液体，内见淡黄色透明液体；左侧输卵管与卵巢粘连，伞端闭锁；盆腔其余脏器外观无异常。，将左侧卵巢与输卵管分离，剪开输卵管伞端，外翻缝合，电凝止血。用盐水纱布包绕囊肿，于接近卵巢床处做一环形切口，完整剥出囊肿， 1 号丝线间断缝合剩余卵巢组织，行卵巢成形术，分离粘连。检查创面无出血，无其它异常情况。清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。术终，术中出血约10毫升，尿量200ml，色清。术毕