卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录
临床路径—卵巢囊肿
1.住院基础护理. 2.术后健康教育
同前
流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □普通间□双人间□单间 □有 □无
半流食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动 □普通间□双人间□单间 □有 □无
普食 □通畅□未解□腹泻 □不受限制□卧床休息□限制活动
□有
检查 1、血、尿、粪常规； 2、胸透,心电图； 3. B超; 4..肝功、肾功、电解质.血糖； 5。凝血四项、 6。传染病四项。 7。血型,备血 会诊 药物 治疗 麻醉科 1、抗生素：青霉素或先锋V+甲硝唑；过 敏或必要时根据病情选择其他抗生素； 2、根据病情决定液体量； 3、液体量： ML 1、麻醉评估，签订麻醉知情同意书；
入院第 8天（术后第5天） 入院第 9天（术后第6天） 月 日 月 日 内 容 内 容 费用 费用 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 1、医生查房； 2、体格检查， 2、体格检查， 3、观察伤口情况 3、观察伤口情况，换药拆线 ； 4、完成病程记录； 4、完成病程记录； 5、与患者及家属沟通，准备出院；
1、术后心电监测 2、病理切片检查
麻醉科 1。术前用药：鲁米那、阿托品等； 2、抗生素： ； 3、根据病情决定液体量； 4、液体量： ML 1、麻醉方式：硬硬腰联合麻醉 2、麻醉及术中用药：生理盐水(冲洗用 ＜4瓶),林格氏液(＜2瓶),10%葡萄糖液 (＜2瓶),芬太尼(＜0.1㎎×2)氟哌利多 (5㎎×1)2%利多卡因(5㏕×4)0.75%布 比卡因(5㏕×2)麻黄素(30㎎×1)阿托 品(1㎎×1)) 1、核对患者 2、手术名称：卵巢囊肿切除术、
妇科入院纪录个案1
妇科入院纪录（1）第1次入院床号：18 住院号：2008111姓名：李凤滨年龄：28岁性别：女职业（单位，工种）：民族：汉出生地：高要住址：肇庆市端州区黄塘东路10号婚姻：已婚供史者：患者本人入院日期：2008-10-3 记录日期：2008-10-3主诉：发现右侧附件区包块2年现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2008-9-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
过去史：传染病或慢性病史：无√，有年患（已愈，未愈）药物或食物过敏史：无，有√（青霉素过敏）外伤与手术史：无√，有（）输血及输血制品史：无√，有（）其他：/月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，经量：多，中等√，少；色：暗红血块：无√，有痛经：无√，有；程度：轻中重，时间：经前经期经后。
绝经年LMP：2008-9-24 PMP：2008-8-27 白带：量平常√多少，异味：无√，有其他：/婚姻史：未婚，性生活：无有：已婚√结婚年龄28岁；再婚（本人配偶），再婚年龄岁；离婚丧寡：配偶年龄岁，健康情况：健康性病史：否认妇科入院纪录（2）姓名：李凤滨住院号：2008111生育史：孕0产0，足月产0次，早产0次，自然流产0次，人流0次。
宫外孕0次，有，无√难产：臀位，吸引产，钳产，剖宫产/ 次，其他：/现有子0女0，末次妊娠时间：/ 末次分娩时间：/避孕措施：上环：种类，药物：，工具：其他：/个人史：不良嗜好：无√，有（冶游史，嗜烟支/日，约年：嗜酒）传染病接触史：无√有毒物接触：无√有家庭史：父：健在√，患病（）；已故，死因：（）母：健在√，患病（）；已故，死因：（）兄弟姐妹：健康；子女及其他：/体格检查T：36.6℃ P：82次/分 R：20 次/分 Bp： / mmHg WT: kg一般情况：发育：良好中等√不良营养：良好中等√不良消瘦肥胖神态：清醒√淡漠模糊嗜睡昏迷体位：自动√被动强迫体位辗转不安面容：安静√烦躁痛苦皮肤粘膜：色泽：红润√干燥黄染苍白温度：灼热温暖√冰冷弹性：良好√中等松弛体毛分布：正常√异常皮疹：无√有部位腹部手术瘢痕：无浅淋巴结：无肿大√有肿大部位头部：头颅（正常）五官（端正）眼：瞳孔：正常√散大缩小对光反射：正常√迟缓消失眼睑：正常√水肿下垂结膜：正常√充血苍白出血滤泡巩膜：无黄染鼻翼：正常√扇动鼻：外观：正常√畸形口：唇部：正常√青紫苍白发绀干燥粘膜：正常√溃疡鹅口疮咽部：正常√充血扁桃体：正常√肿大（I II III）妇科入院记录（3）姓名：李凤滨住院号：2008111颈部：软√强直：无√，有静脉怒张：无√，有气管：居中√，偏移（左右）甲状腺：正常√肿大部位胸部：胸廓：对称√畸形局部隆起（凹陷）呼吸：平稳√表浅急促困难潮式双侧乳房：对称乳汁分泌：无√，有肺部：叩诊：清音√浊音实音鼓音部位：呼吸音：正常√湿罗音干罗音哮鸣音部位：心脏：心前区隆起：无√有心尖搏动：正常√异常部位震颤：无√有心率：82次/分心律：齐√不齐奔马律心界：正常√异常心音：正常√遥远杂音：无有腹部：腹壁：平坦√膨隆凹陷瘢痕：无√有部位质地：软√硬板状压痛：无√有部位反跳痛：无√有部位肝脏：肋下未及√扪及（右肋下 cm）脾脏：肋下未及√，增大（左肋下 cm ）包块：无√有（）移动性浊音：无√有可疑肠鸣音：正常√减弱亢进肾区叩痛：无√有（左右）输尿管形成压痛：无√有部位肛门：外痔：无√有其他：/脊柱：正常√畸形（）四肢：正常√畸形（），静脉曲张：无√有部位肌张力：正常√减弱增强水肿：无√有部位神经：膝反射：（正常√亢进减弱）部位瘫痪：无√有部位病理反射：无√有部位专科检查（双合诊三合诊√肛诊）外阴：发育：正常√异常（）已产式未产式√色素：正常√异常阴毛：正常√异常（）阴蒂：正常√异常（）前庭大腺：正常√增大：左（）右（）性状孕妇入院记录（4）姓名：李凤滨住院号：2008111会阴：正常√旧裂（I II III）尿道口：正常√异常（）生物：无√，有（）炎症：无√，有（）阴道：发育：正常√异常（）阴道壁张力：正常√膨出：（前壁： I II III 后壁： I II III）粘膜：正常√异常：充血出血点溃疡裂伤赘生物（）分泌物：正常√异常（）异物：无√有（）出血：无√有（量色气味）宫颈：大小：正常√，肥大，细小，色泽：正常畸形：无表面：光滑√，旧裂，赘生物，糜烂（I II III），外翻，宫口闭合√，开张；质地：正常√，硬，软。
(完整版)卵巢囊肿临床路径
□无 □有 大夜 白班
□无 护士长签名
主任签名
卵巢囊肿临床路径
适用对象：卵巢囊肿 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 预期住院天数： 天/实际住院天数： 天
住院号 姓名 性别 年龄
住院 日数
住院日 （第一日）
住院日 （第二日）
住院日 （第三日）
住院日 （第四日）
临 床 1. 病史询问及体格检查 1. 评估病情变化
评估 2. 评估基本生命体征
评估病情变化决定是 否可以出院
住院日Байду номын сангаас（第九日）
辅助 检查 药物 治疗 护理 指导
血常规 尿常规 抗炎治疗
1. 住院基础护理 2. 患者检查指导
抗炎治疗 住院基础护理
抗炎治疗 住院基础护理
出院带药
变异 护士 签名 医生 签名
□有 白班
小夜
□无 大夜
□有 白班
□无 □有 小夜 大夜 白班
小夜
□无 □有 大夜 白班 小夜
1. 住院基础护理 2. 指导饮食 3. 患者检查指导
住院基础护理
3. 询问病史
4. 住院治疗过程解说 5. 给予临床路径表并说
明
变异 □有
□无 □有
□无 □有
护士 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜
签名
医生
签名
1 .抗炎治疗 2. 止血治疗
住院基础护理
□无 □有 大夜 白班
小夜
□无 大夜
2. 护理级别:
级
3. 合并症评估
3. 病程记录
4. 签订医患沟通知情同
意书及单病种限价协议书
5. 护理级别:
级
6. 首程及入院记录
妇科大病历
妇科大病历 Prepared on 22 November 2020入院病历姓名：唐成凤籍贯：渝奉性别：女职业：无年龄：35岁婚否：已婚民族：汉族入院日期：2007-10-24病史陈述者：患者本人采集日期：2007-10-24可靠程度：可靠完成日期：2007-10-24联系电话：无家庭地址：宝塔坪八镇街7单元主诉：B超发现卵巢囊肿3年，下腹胀痛伴尿频、尿急半月。
现病史：3年前，患者体检时B超示卵巢囊肿，约3cm左右，观察治疗，半月前开始出现下腹胀痛伴尿频、尿急，于昨日到我院B超检查示：子宫左后方盆腔内囊性包块，巧克力囊肿可能。
囊肿较前增大，于今日到我院要求手术治疗。
故门诊以“卵巢巧克力囊肿”收入院。
精神、饮食、睡眠差，大便正常。
既往史:无肝炎、结核传染病史，无手术及外伤史，无食物过敏史，对青霉素过敏。
幼年预防接种史不祥。
各系统回顾无特殊病史。
个人史：生居本地，初中文化，无外地长期居住史，无烟、酒嗜好。
月经史：14岁月经初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量少，有痛经史。
婚育史：20结婚，爱人体健，孕1产1。
家族史：否认传染病及遗传病史。
体格检查Ｔ℃Ｐ96次/分Ｒ20次/分BP11/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，查体合作。
全身皮肤无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣及肝掌。
全身各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小、形态正常，无包块及压痛，眉毛无脱落，无倒睫，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大形圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，听力正常。
鼻外观无畸形，无鼻翼扇动。
唇色红润，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双乳房对称，无包块。
双肺呼吸动度对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及猫喘，心界叩诊正常。
心率96次/分，律齐，有力，未闻及明显杂音。
腹软，无压痛，未扪及明显包块。
卵巢肿瘤手术记录
奉节县人民医院
姓名：闵启香性别：女年龄：33岁科别：妇产科床号：21 住院号:45375
手术记录
手术日期及时间：2008 年8 月20 日9：40――10：15
麻醉日期及时间：2008 年8 月20 日8：48――10：15
诊断：术前：左侧卵巢畸胎瘤
术后：左侧卵巢畸胎瘤
手术；拟施手术：剖腹探查术+病灶切除术
实施手术：左侧卵巢畸胎瘤切除术加右卵巢活检术
手术者：廖杰郑燕
麻醉：持续硬膜外麻醉麻醉师：林家国
手术经过：待麻醉生效后，患者仰卧术台，常规消毒手术视野，铺巾，取下腹正中纵切口，长约10cm，切开皮肤、皮下逐层进腹。
术中子宫大小正常，左卵巢囊性增大约8×7cm，无正常卵巢组织，内容脂肪液及毛发组织，右卵巢正常大小，右卵巢上见3个直径约1cm大小赘生物。
据探查，决定行左侧卵巢囊肿切除术加右卵巢活检术。
用止血钳钳夹卵巢囊肿根部，完整切除囊肿，用7号丝线缝扎残端，并用4号线加固结扎。
切除右侧卵巢表面赘生物。
清理腹腔，清点术中器械如数无误，逐层关腹，术毕，患者安返病房。
术中麻醉效果好，术中出血约5ml，输液1000毫升，尿量200毫升，术后补液2700毫升，予抗炎、止血等对症治疗。
注意生命体征及腹部切口渗血情况。
标本已送病检。
医生签字：廖杰。
腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术
手术记录
患者姓名： 性别月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
术前诊断：右附件包快
术中诊断：右卵巢囊性浆液性腺瘤
术后诊断：右卵巢囊性浆液性腺瘤
手术名称：腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术
手术者：
第一助手：
第二助手：
麻醉方法：连续硬膜外麻醉
妇科完整病例
祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻：已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间：2014-5-29 12:30 记录时间：2014-5-29 13:00供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年。
现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。
之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。
既往史：平时身体健康。
否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。
循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。
无烟酒等特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24 经量：多，中等。
量少；色暗红，无血块，无痛经。
婚育史：24岁结婚，G1P0。
丈夫30岁，体健。
家族史：父母均健在，体健。
兄妹各一，均健康。
否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
手术记录
手术记录病员姓名：唐中琼，女、50岁，49床住院号：8711、术前诊断：⑴、右侧卵巢肿瘤⑵、子宫肌瘤⑶、更年期宫血⑷、轻度贫血⑸、慢性高血压疾病麻醉方式：全身麻醉2、手术方式⑴、右侧卵巢肿瘤切除术⑵、全子宫切除+右侧附件切除术⑶、左侧卵巢囊肿剥除+部分卵巢切除术。
3、手术所见：打开腹膜，发现腹膜色泽正常，腹腔内无腹水，网膜不粘连，无结节。
探查盆腔，子宫如2月孕大小，质中，形态不规则，前壁无粘连，子宫右后方有10×15cm大小囊性包块嵌顿于子宫直肠陷凹，与子宫后壁粘连严重，右侧附件包裹其中无法探及，包块包膜光滑，壁薄，张力大，可见内为透明液体。
左侧卵巢有3×4cm大小囊性包块，卵巢外观色泽灰白，无硬结，表面光滑，输卵管外观正常。
4、手术步骤：⑴、在全麻下，常规消毒，取下腹正中脐耻之间作一长约14cm纵行切口，皮下脂肪厚约3cm，逐层进腹。
打开腹膜如上述手术所见。
⑵、因子宫后壁与包块粘连，包块较大无法提出，用无菌手术血帕垫护包块周围，以保护肠管及切口周围组织，先在包块顶部切开1cm 小1口，吸出囊内液体（清亮透明）约200ml，以减轻包块张力，探及包块内有3×5cm大小形态不规则卵巢组织，质硬。
小止血钳夹持包块小切口，防止囊内余夜流出污染腹、盆腔⑶、分离右侧阔韧带及子宫后壁，将包块完整剥出，大止血钳夹持起根部，切除包块及右侧附件，残端用7号丝线双重缝扎。
⑷、行左侧卵巢囊肿剥除，并切除部分卵巢组织，用1号丝线间断缝合止血。
（术中与家属沟通，征得家属同意切除子宫但要求保留左侧卵巢并签字后，）⑸、按全子宫切除术操作常规步骤行全子宫切除术。
残端均用7号丝线双重缝扎止血，⑹、用可吸收线缝合阴道残端。
清点术中用物无误后，常规关闭腹壁各层。
手术顺利，历时1小时20分，术中出血约200ml 。
⑺、切除组织分装并标明部位及名称经家属签字后送病检。
2。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃ P：72次/分 R：19次/分 Bp：104/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
卵巢囊肿病历 全套病程
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约×”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
卵巢囊肿病历模板(全套病程)
入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294科别：妇科病房：7房床号：2床第 1 次入院妇科科住院病历（第1 次）过敏史：无主诉：B超发现附件包块6年。
现病史：患者平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。
患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。
每年定期复查彩超，呈渐进性增大。
今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。
患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。
个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。
否认冶游史。
婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。
12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。
家族史：父母体检。
一弟体健。
否认有相关家族遗传病史。
体格检查T：36.9℃P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，五官端正。
眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
临床路径—卵巢囊肿
出院日期 床号：
入院第 3 天（手术日） 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 1. 医生查房； 2、体格检查； 3 完成手术，评估诊断； 4、完成病程记录
费用
临床 评估 诊查 处置
1、术后心电监测 2、病理切片检查
麻醉科 1。术前用药：鲁米那、阿托品等； 2、抗生素： ； 3、根据病情决定液体量； 4、液体量： ML 1、麻醉方式：硬硬腰联合麻醉 2、麻醉及术中用药：生理盐水(冲洗用 ＜4瓶),林格氏液(＜2瓶),10%葡萄糖液 (＜2瓶),芬太尼(＜0.1㎎×2)氟哌利多 (5㎎×1)2%利多卡因(5㏕×4)0.75%布 比卡因(5㏕×2)麻黄素(30㎎×1)阿托 品(1㎎×1)) 1、核对患者 2、手术名称：卵巢囊肿切除术、
实际住院天数 住院号：
入院第 5 天（术后第2天） 月 日 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良 好 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 2、体格检查， 3、观察伤口情况，换药 ； 4、完成病程记录； 入院第6天（术后第3天） 入院第7天（术后第4天） 月 日 月 内 容 内 容 费用 生命体征：T: P: R: BP: 生命体征：T: P: R: BP: 一般状况：□差 □一般 □良好 一般状况：□差 □一般 □良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 全身重要脏器评估：□差□一般□良好 护理级别：□一级□二级□三级 护理级别：□一级□二级□三级 1、医生查房； 1、医生查房； 2、体格检查， 2、体格检查， 3、观察伤口情况 3、观察伤口情况，换药 ； 4、完成病程记录； 4、完成病程记录；
卵巢子宫内膜异位囊肿(腹腔镜卵巢病损切除术)(单侧)临床路径【2020版】
卵巢子宫内膜异位囊肿（腹腔镜卵巢病损切除术）（单侧）临床路径一、卵巢子宫内膜异位囊肿（腹腔镜卵巢病损切除术）（单侧）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
主诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿（ICD-10：N80.1），需要行主操作腹腔镜下单侧卵巢病损切除术（ICD-9-CM-3：65.2501）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）症状：继发性痛经并进行性加重、伴/不伴不孕；体征：附件区扪及囊肿，并与子宫粘连；辅助检查：超声检查，肿瘤标记物：CA125、HE4。
（三）进入路径标准。
1.主诊断符合卵巢子宫内膜异位囊肿（ICD-10：N80.1）；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响主诊断的临床路径实施时，经审核后可以进入。
（四）标准住院日。
≤10天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查（子宫＋双附件）；（10）宫颈脱落细胞检查（TCT）及HPV检测；（11）腹部B超（肝、胆、胰、脾、腹腔肠管粘连）；（12）阴道清洁度检查；（13）肿瘤标记物：CA125、HE4（14）血型鉴定2.根据患者病情进行的检查项目性激素六项、AMH、肺部CT、腹部B超（双肾＋输尿管）、盆腔MRI、结肠镜、经直肠超声。
（六）治疗方案的选择。
经腹腔镜下单侧卵巢病损切除术。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：麻醉医生制定2.术中用药：酌情使用预防性抗生素3.术中输血：视术中情况定。
4.病理：有标本的术中、术后病理检查。
经腹卵巢囊肿剥除术手术记录
经腹卵巢囊肿剥除术手术记录好嘞，那咱就开始聊聊这个经腹卵巢囊肿剥除术的手术记录哈。
咱就说这个手术啊，那可是挺重要的事儿。
患者被推进手术室的时候，能感觉到一种紧张的氛围，但是咱医护人员就得保持镇定呀。
手术台上的各种仪器设备都已经准备得妥妥当当的了。
医生站在手术台前，就像一个即将开始一场特殊战斗的勇士。
先在腹部做了切口，这个切口的位置和大小那都是经过精心考虑的。
毕竟要既能方便手术操作，又得尽量减少对患者身体的伤害嘛。
切开腹部之后呢，就能看到卵巢啦。
那个卵巢囊肿就像一个不速之客，在原本健康的卵巢上占了一块地方。
医生的眼睛就像精准的探测器，一下子就锁定了这个囊肿。
然后就小心翼翼地开始剥除这个囊肿。
这就好比从一个精致的艺术品上剔除一个瑕疵，得特别小心，稍微一不注意可能就会伤到周围的组织。
在剥除囊肿的过程中，医生和助手们那配合得相当默契。
就像一个团队在合作完成一个超级难的拼图，你递一下工具，我拉一下组织，每一个动作都恰到好处。
而且医生的手特别稳，就像拥有神奇的魔力一样，一点一点地把囊肿从卵巢上分离下来。
把囊肿剥除之后呢，还要仔细地检查一下卵巢的情况。
得确保卵巢没有受到太大的损伤，就像检查一件宝贝有没有被磕着碰着一样。
然后就是对腹部进行缝合啦。
这个缝合也很关键哦，就像给伤口穿了一件精致的小衣服，要缝得又好又漂亮，这样伤口才能愈合得快。
手术结束之后，医生和护士们可没有放松。
还得密切观察患者的情况呢，看看有没有出血呀，有没有什么不良反应呀。
就像守护着一个刚刚经历了一场小风暴的小港湾，得小心翼翼地呵护着。
这个手术虽然完成了，但是对患者的关心和照顾那可不能停。
咱医护人员就盼着患者能快快好起来，重新恢复活力，像小太阳一样充满生机地生活呢。
这个经腹卵巢囊肿剥除术啊，每一个步骤都凝聚着医护人员的心血和专业精神。
这不仅仅是一场手术，更是对患者健康和幸福的守护。
从手术台上下来，大家都松了一口气，但心里又一直惦记着患者的恢复情况。
附睾囊肿 入院记录
xx县人民医院入院记录门诊号：住院号：科别：泌尿外科病房：泌尿外科床号：11 医疗保险号：━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━泌尿外科住院病历（第1次）过敏史：无───────────────────────────────────────姓名：xx 性别：男年龄：42岁民族：汉族籍贯：xx 县职业：农民婚姻：已婚身份证明号：4xx现在住址：xx 入院时间：2019年09月04日08时13分入院情况：一般病史采集时间：2019年09月04日08时27分联系人姓名：xx 与患者关系：配偶病史叙述者：患者本人联系人地址：xx 电话：xx━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━主诉: 左阴囊疼痛不适2月余现病史: 2月前患者无明显诱因开始出现左阴囊内疼痛不适，呈钝痛，无发热、尿频、腹胀、腹泻等。
今来我院行彩超检查示：左附睾囊肿。
以"左附睾囊肿"收入我科，自发病来，神志清，精神尚可，饮食睡眠可，二便未见明显异常。
既往史: "高血压"多年，口服药物治疗，无"结核""非典"等传染病病史，无手术外伤史，无输血、献血史，无食物、药物过敏史，预防接种随当地进行，余系统回顾未见明显异常。
个人史:生于原籍，初中文化，现在家务农，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史: 25岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
家族史:父母体健，2哥均体健，1子1女均体健。
无"高血压"、"糖尿病"家族性遗传病病史及类似病史。
体格检查T: 36.5℃ P:96次/分 R:21次/分 BP:114/96mmHg发育正常，营养中等。
神志清，精神尚可。
步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤无黄染，皮疹，出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
卵巢囊肿入院记录+首次病程记录+手术记录
东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307住院记录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月， B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤、输血史。
无药物过敏史。
1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
月经史：15 2-425-352013.09.20，经量中等，有痛经史。
婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查体温36.5℃脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称，无畸形。
胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。
无皮下捻发感。
呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。
语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。
双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
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东莞清溪华美妇产医院
科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307
住院记录
姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组
性别：女职业：自由
年龄：40岁入院日期：2013年10月06日
婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日
民族：汉族病史陈述人：本人
主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。
现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经
史，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近
期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤、输血史。
无药
物过敏史。
1997年行双侧输卵管结扎手术。
个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。
2-4
月经史：15 2013.09.20 ，经量中等，有痛经史。
25-35
婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
体温36.5 C 脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
重度贫血貌，全身
皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，
甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓两侧对称，无畸形。
胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。
无皮下捻发感。
呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。
语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。
双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次/分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
下腹部有一3cm长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约10X 8cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。
肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无叩痛。
无外痔、
脱肛。
脊柱四肢无畸形、指甲不白，活动自如。
膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
专科情况：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物， 有异味。
宫颈光滑、
充血，1度糜烂，无抬举痛。
子宫前位，常大，左附件区扪及大小约 无明显压
痛，右附件区未扪及异常。
实验室检查与特殊检查
2013年10月06日B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；
东莞清溪华美妇产医院
科室：妇产科 姓名：张仕美 床号：09床 住院号：026307
首次病程记录
2013-10-06 17:50
患者张仕美，女，40岁，因“下腹胀一个半月，
B 超发现左侧卵巢囊肿1天”于2013 年10月06日17:30收入我院。
一、病例特点
1、 孕龄期妇女，慢性病史。
2、 患者平素有痛经史，月经量正常，近半年月经血量多，但痛经消失。
今日在阳光医院行
B 超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔 炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。
无胸闷、畏寒、发热等不 适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。
3、 入院体检：T 36.5 C P76次/分R 20 次/分BP 120/60mmHg ，神清，一般情况可，无 贫血貌，心肺（-）;下腹部有一 3cm 长之横行陈旧疤痕，腹部平软，下腹部可扪及一大小约 10X 8cm 包块，活动，无明显压痛，无腹肌紧张。
肝脾未扪及，移动性浊音阴性。
妇科检查： 外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。
宫颈光滑、充血，1
度糜烂，无抬举痛。
子宫前位，常大，左附件区扪及大小约
10X 8cm 包块，活动，无明显压
痛，右附件区未扪及异常。
4、辅助检查：2013年10月06日B 超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性 质待定）;3、
10X 8cm 包块，活动,
3、盆腔积液。
白带常规：白细胞
镜示：阴道炎、宫颈炎。
最后诊断: 2 3 4
住院医师:
时间：
1、
、盆腔炎
、宫颈炎
、阴道炎 / 年 月曰 ++）杂菌（+++） BV （ +）,霉菌：-,清洁度（川）。
阴道 初步诊断：1、左侧卵巢囊肿 2 、盆腔炎 3 、宫颈炎 4 、阴道炎 住院医师： /
盆腔积液。
白带常规：白细胞（++）杂菌（+++） BV（+）,霉菌：-,清洁度（川）。
阴道镜示：阴道炎、宫颈炎。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断：1、左侧卵巢囊肿2 、盆腔炎3、宫颈炎4 、阴道炎。
2、诊断依据：主诉“下腹胀一个半月，B 超发现左侧卵巢囊肿1 天”；妇科检查：妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型；阴道畅，内见较多黄色分泌物，有异味。
宫颈光滑、充血，I度糜烂，无抬举痛。
子宫前位，常大，左附件区扪及大小约10X 8cm包块，活动，无明显压痛，右附件区未扪及异常。
辅查：2013年10月06日B超提示：1、子宫内膜增厚；2、子宫左上囊性包块（性质待定）；
3、盆腔积液。
白带常规：白细胞（++）杂菌（+++）BV（+），霉菌：-,清洁度（川）。
3、鉴别诊断：
1 、卵巢恶性肿瘤：与卵巢囊肿临床表现相同半恶病质，需待手术后病检确诊。
2、阑尾炎多有转移性右下腹痛，麦氏点压痛明显，可伴反跳痛及肌紧张。
B超可鉴别。
3、子宫肌瘤亦有下腹包块，但多有月经量增多或经期延长表现， B 超示子宫增大，可鉴
别。
三、诊疗计划：
1 、完成以下检查：三大常规、肝功、肾功、心电图、胸片、凝血、术前四项、肿瘤标志物等相关检查。
2、作好术前准备。
3、请示上级医师后同意上述处理。
医师签名：/ 时间：
手术记录
姓名：张仕美性别：女年龄：40岁住院号：055333 术前诊断：左侧卵巢囊肿
术后诊断：左侧卵巢囊肿
拟行手术：剖腹探查术（必要时行卵巢囊肿剥除术）实施手术：左侧卵巢囊肿剥除术+左侧输卵管伞端造口术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术时间：2015-06-24，15:40-17：10 手术人员：耿文娟金海云莫志红麻醉医师：朱学良手术过程：病人取平卧位，全麻满意后常规消毒，铺无菌巾及手术单。
取下
腹部正中纵切口，切口长约3cm,逐层切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，充分
止血后切开腹膜达切口长。
洗手后探查盆腔。
见子宫水平位，稍饱满，表面光滑，左侧卵巢囊肿约5*4*3cm 大小，内见淡黄色粘稠液体，内见淡黄色透明液体；左侧输卵管与卵巢粘连，伞端闭锁；盆腔其余脏器外观无异常。
，将左侧卵巢与输卵管分离，剪开输卵管伞端，外翻缝合，电凝止血。
用盐水纱布包绕囊肿，于接近卵巢床处做一环形切口，完整剥出囊肿， 1 号丝线间断缝合剩余卵巢组织，行卵巢成形术，分离粘连。
检查创面无出血，无其它异常情况。
清理腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
术终，术中出血约10毫升，尿量200ml，色清。
术毕
病人安返病室。
剥除的卵巢囊肿送病检。
手术者签名：耿文娟。