臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞麻醉
一．定义：
将局部麻醉药注入臂丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。

是临床上常用的麻醉方法之一。

二．适应证与禁忌证：
上肢、肩关节手术可应用臂丛神经阻滞。

对精神高度紧张、不合者不宜选用，小儿可在基础麻醉下进行。

穿刺部位有感染者不宜穿刺。

三．操作规范：
1.检查麻醉机、监护仪、抢救药品及物品齐全。

2.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。

3.确定穿刺点后常规消毒，戴无菌手套后进行操作。

（1）肌间沟法
1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。

2）确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟。

3）沿肌间沟下移，直到触及锁骨下动脉搏动，手指下压患者出手臂麻木感，可确定此处为肌间沟。

4）在颈6横突水平或环状软骨或锁骨上2CM处作横线，与肌间沟交汇点即为穿刺点。

5）操作者持穿刺针在穿刺点垂直缓慢进针，进针方向稍向尾侧直至出现异感或抵达横突
6）回抽无血及脑脊液后，固定好针头缓慢注药。

注药过程中也要回抽，同时观察病人反应，以便及时发现麻醉意外和并发症。

7）不宜同时双侧肌间沟臂丛神经阻滞。

（2）经锁骨上法
1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体
2）锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。

以此点为准，在其外侧0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。

如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移
3）操作者左手食指按住锁骨下动脉，右手持穿刺针刺入，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。

针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。

如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。

（3）腋路法
1）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲，完全暴露腋窝。

2）在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。

3）左手食指固定腋动脉，右手持穿刺针，在腋动脉的上缘缓缓刺入斜向腋窝方向，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现异感，同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。

固定好针头，抽吸证实无血后即可注入麻药。

如需缚扎止血带，注药后将针退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。

4）如果穿刺及血管而出血，应立即拔针，压迫3分钟后重新穿刺。

5）局麻药剂量和容积多少根据腋鞘容积而定，如18个月幼儿为6～9ml，3岁为8～12 ml，4岁为10～16 ml。

4.注药后5～20 min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。

20 min 后仍无上述征象者，表示麻醉失败。

四．并发症及处理
（一）气胸或张力性气胸
主要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。

常因针尖越过第一肋骨的内缘而刺破胸膜，甚至肺组织而造成。

针尖在刺破胸膜的瞬间，有时病人主诉胸痛，或出现咳嗽，应引起高度警惕，宜立即将针退出。

单纯气胸一般无明显不适现象。

如系张力性气胸，可在手术后期或手术后数小时内出现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线透视肺脏呈明显压缩。

此时，应在第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式引流2～3天，一般均可痊愈。

预防：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。

注意针刺入的深度和方向，一般不必勉强寻找异感。

将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可预防气体进入胸膜腔。

重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生立即退针。

（二）急性局麻药中毒
为麻药被误注入血管内所造成。

病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼吸循环衰竭。

为此，在注药过程中病人一旦出现兴奋时，应立即停止注药，并给镇静药，出现烦躁、惊恐、肌肉抽搐、惊厥发作者可静脉注射地西泮或咪唑安定，同时面罩加压给氧辅助呼吸。

惊厥严重并仍未得到控制者，可辅用短效肌肉松弛药，并行气管插管，建立人工通气。

同时维持呼吸循环功能。

为预防局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽
吸试验。

穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3 min，调整穿刺点及方向后重新穿刺。

如仍出血应放弃本麻醉。

（三）邻近的其它神经被阻滞
多见于肌间沟法或锁骨上法。

最常见的为星状神经节阻滞，出现霍纳氏征群（即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），一般无需处理。

其他有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应予吸氧处理。

为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现呼吸危象，应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。

（四）硬膜外麻醉和全脊髓麻醉
主要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使
针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。

为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深，一般在表浅处即可觅得异感。

如果遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。

穿刺同时加强对呼吸循环意识的观察。

五．注意事项
（一）麻醉作用有时出现很快，有时需20min才完全，主要决定于针尖与臂丛神经之间的距离远近，二者愈接近，作用出现快而完全，反之则慢，有时还不完全。

如果麻醉不完全可加用皮肤浸润麻醉，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方法以弥补。

如麻醉失败，尽早更改其他麻醉方法。

（二）三种阻滞方法的麻醉阻滞范围不尽相同。

为此，其适应范围也有所不同：
1. 肌间沟法的麻醉范围有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。

因此，适应于肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧的手术。

有时腕部和手的尺侧，麻醉出现较缓慢，或不完全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

2. 锁骨上法的麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处。

为此，仅适用于上臂中1/3以下的手术，对上臂上1/3及肩部手术则无效。

3. 经腋窝法的麻醉范围更低些，且容易出现桡侧阻滞不全，故仅适用于肘关节以下的手术。