臂丛神经阻滞

（1）肌间沟法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。 2）确定胸锁乳突肌后缘，其后方为前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟。 3）沿肌间沟下移，直到触及锁骨下动脉搏动，手指下压患者出手臂麻木感，可 确定此处为肌间沟。 4）பைடு நூலகம்颈6横突水平或环状软骨或锁骨上2CM处作横线，与肌间沟交汇点即为穿刺 点。 5）操作者持穿刺针在穿刺点垂直缓慢进针，进针方向稍向尾侧直至出现异感或 抵达横突 6）回抽无血及脑脊液后，固定好针头缓慢注药。注药过程中也要回抽，同时观 察病人反应，以便及时发现麻醉意外和并发症。 7）不宜同时双侧肌间沟臂丛神经阻滞。
臂丛神经阻滞麻醉
一．定义： 将局部麻醉药注入臂丛神经干/丛周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻
醉方法称为臂丛神经阻滞麻醉。是临床上常用的麻醉方法之一。 二．适应证与禁忌证：
上肢、肩关节手术可应用臂丛神经阻滞。对精神高度紧张 、不合者不宜选用，小 儿可在基础麻醉下进行。穿刺部位有感染者不宜穿刺。 三．操作规范： 1.检查麻醉机、监护仪、抢救药品及物品齐全。 2.麻醉操作前先建立静脉通道，监测生命体征。 3.确定穿刺点后常规消毒，戴无菌手套后进行操作。
吸试验。穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3 min，调整穿刺点及方 向后重新穿刺。如仍出血应放弃本麻醉。 （三）邻近的其它神经被阻滞 多见于肌间沟法或锁骨上法。最常见的为星状神经节阻滞，出现霍纳氏征群（即同 侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），一 般无需处理。其他有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻 痹、胸闷、气短等征象，应予吸氧处理。为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现 呼吸危象，应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。 （四）硬膜外麻醉和全脊髓麻醉 主要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入 过深，使 针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对 侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深，一般在表浅处即可觅得异感。如果遇到骨 质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。穿刺同时加强对呼吸 循环意识的观察。 五．注意事项 （一）麻醉作用有时出现很快，有时需20min才完全，主要决定于针尖与臂丛神经之 间的距离远近，二者愈接近，作用出现快而完全，反之则慢，有时还不完全。如果 麻醉不完全可加用皮肤浸润麻醉，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方 法以弥补。如麻醉失败，尽早更改其他麻醉方法。 （二）三种阻滞方法的麻醉阻滞范围不尽相同。为此，其适应范围也有所不同： 1. 肌间沟法的麻醉范围有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。因此，适应于 肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧的手术。有时腕部和手的尺侧，麻醉出现较缓慢， 或不完全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。 2. 锁骨上法的麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处。为此，仅适用于上臂中1/3以下的 手术，对上臂上1/3及肩部手术则无效。 3. 经腋窝法的麻醉范围更低些，且容易出现桡侧阻滞不全，故仅适用于肘关节以下 的手术。
4）如果穿刺及血管而出血，应立即拔针，压迫3分钟后重新穿刺。 5）局麻药剂量和容积多少根据腋鞘容积而定，如18个月幼儿为6～9ml，3岁为 8～12 ml，4岁为10～16 ml。 4.注药后5～20 min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上 升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者， 表示麻醉失败。 四．并发症及处理 （一）气胸或张力性气胸 主要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。常因针尖越过第一肋骨的内缘而 刺破胸膜，甚至肺组织而造成。针尖在刺破胸膜的瞬间，有时病人主诉胸痛，或出 现咳嗽，应引起高度警惕，宜立即将针退出。单纯气胸一般无明显不适现象。如系 张力性气胸，可在手术后期或手术后数小时内出现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊 患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X线透视肺脏呈明显压缩。此时，应在 第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式引流2～3天，一般均 可痊愈。 预防：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。注 意针刺入的深度和方向，一般不必勉强寻找异感。将注射器连接于穿刺针后再作穿 刺，可预防气体进入胸膜腔。重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生立即退针。 （二）急性局麻药中毒 为麻药被误注入血管内所造成。病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛，甚至全身惊厥， 最后呼吸循环衰竭。为此，在注药过程中病人一旦出现兴奋时，应立即停止注药， 并给镇静药，出现烦躁、惊恐、肌肉抽搐、惊厥发作者可静脉注射地西泮或咪唑安 定，同时面罩加压给氧辅助呼吸。惊厥严重并仍未得到控制者，可辅用短效肌肉松 弛药，并行气管插管，建立人工通气。同时维持呼吸循环功能。 为预防局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽
（2）经锁骨上法 1）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体 2）锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外 侧0.5cm、上1cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将 穿刺点稍向外移 3）操作者左手食指按住锁骨下动脉，右手持穿刺针刺入，而后向内、下、后方 向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦 出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血 或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。 如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上， 而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。
（3）腋路法 1）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲，完全
暴露腋窝。 2）在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。 3）左手食指固定腋动脉，右手持穿刺针，在腋动脉的上缘缓缓刺入斜向腋窝方
向，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现 异感，同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。固定好针头，抽吸证实无血后即 可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞 肋间臂神经，以防止止血带疼痛。