机电类特种设备监督检验申请单

机电类特种设备监督检验申请单(样表)

北京市特种设备检测中心
记录编号：空白表式编号：BSEIC/CX0606 —A/0
机电类特种设备监督检验申
请单
20XX 年XX 月XX 日（申请日期）注意事项：
1. 根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。

”规定，申请人对提供材料的真实性负责,
并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

2. 在安全检验合格有效期届满前 1个月提出定期检验申请。

3. 上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。

4. 本表由申请人填写一份。

备注使用单位应急救援电话: 维保单位应急救援电话:
申请人（签章）申请人签字。

特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表

特种设备安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）

特种设备报检申请报告

一、报告概述本报告针对我公司所使用的特种设备进行报检申请。

为确保特种设备的安全运行，根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，特向贵局提交以下报检申请。

二、特种设备基本情况1. 设备名称：XX型号XX规格的特种设备2. 设备编号：XXXXXXX3. 设备购置日期：XXXX年XX月XX日4. 设备使用单位：XX公司5. 设备使用地点：XX省XX市XX区XX街道XX号6. 设备使用用途：XX行业三、特种设备安全状况1. 设备使用过程中，严格按照操作规程进行，确保设备安全运行。

2. 定期对设备进行维护保养，及时发现并排除安全隐患。

3. 设备使用过程中，未发生任何安全事故。

四、报检目的1. 为了确保特种设备的安全运行，保障人民群众的生命财产安全。

2. 按照相关法律法规要求，履行特种设备使用单位的法定义务。

3. 接受贵局对特种设备的监督检验，提高设备安全性能。

五、报检内容1. 提交特种设备使用登记表、设备安全技术档案、设备定期检验报告等相关资料。

2. 提交特种设备操作人员资格证书、特种设备使用单位安全管理人员资格证书等相关人员资质证明。

3. 提交特种设备使用单位安全管理制度、应急预案等相关安全管理资料。

4. 提交特种设备使用单位年度安全培训计划、安全培训记录等相关培训资料。

六、报检时间1. 请贵局在收到本报告后，尽快安排特种设备检验人员对我公司特种设备进行监督检验。

2. 如有需要，我公司愿意配合贵局安排的检验时间。

七、联系方式1. 联系人：XX2. 联系电话：XXXXXXXXXXX3. 电子邮箱：XXXXXXXXXXX八、结语为确保特种设备的安全运行，我公司高度重视特种设备的安全管理，严格按照相关法律法规要求，加强特种设备的安全使用。

本次报检申请，旨在接受贵局的监督检验，提高设备安全性能。

请贵局予以审批，并对我公司特种设备进行监督检验。

敬请审阅！XX公司XXXX年XX月XX日。

特种设备使用前报验申请表

□ □ □ □ □ □
有无专业维保单位设备管理、操作人员持证情况有无设备事故应急措施和救援方案设备分布示意图设备操作规程
安装单位意见：（盖章）
监理单位意见：（盖章）同意报检 □
使用（建设）单位意见：（盖章）同意报检 □
不同意报检 □ 不同意报检 □
年
月
日
年
月
日
年
月
日
备注：1.带“*”号为必备资料；2.资料后面的被选框内有填“■”无填“□” ； 3.意见栏的被选框在同意或不同意后面填“■” 名称数量设备台数要求检验日期年月日Байду номын сангаас年月日年月日年月日年月日年月日锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂机
意见栏的被选框在同意或不同意后面填名称数量压力容器压力管道设备台数要求检验日期特种设备使用前报验申请表续一btjcxby033设备型号生产厂家设备技术参数一出厂编号额定载荷输送能力梯级宽度高度设备技术参数二额定蒸发量额定压力容积长度直径温度受理意见受理意见
特种设备使用前报验申请表
新疆兵团特种设备检验研究中心：我单位承担的下述特种设备安装□、修理□、改造□工程全部完工，现已具备验收条件，特向贵单位申报使用前验收，请予以安排。
开工告知书* 施工记录与自检报告* 安装施工方案* 安装过程中事故记录与处理报告变更设计证明文件监理报告设备购买及安装合同* 设备维修保养制度
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
产品随机资料
部件安装图册及安装说明书电梯六大安全部件型式试验报告结论副本电梯限速器与渐进式安全钳调试证书副本起重机主要部件（吊钩、钢丝绳、高强度螺栓、制动器、缓冲器、起重量限制器等）合格证起重机设计要求做强度试验的构件试验报告起重机产品安全技术监督检验报告锅炉、压力容器产品质量证明书制造监督检验证书制造单位的制造资质证书副本

特种设备检验委托申请书

尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。

根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。

一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。

2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。

3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。

4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。

三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。

2. 设备使用单位的相关证明材料。

3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。

4. 设备的检验报告（如有）。

5. 其他相关材料。

四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。

2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。

五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。

2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。

特种设备检验申请书

特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。

特此申请请相关管理部门予以安排和指导。

一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。

8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。

三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。

本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。

四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。

2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。

3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。

4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。

5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。

6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。

五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。

2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。

3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。

4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。

特种设备提前报检申请书

尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。

现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。

2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。

3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。

四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。

3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。

敬请贵部门予以审批，并给予指导。

如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。

特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。

特种设备法定检验申请

使用单位名称（适用于安装改造修理）
告知单号（适用于安装改造修理）
序号
设备名称
规格型号
设备注册代码
（或新设备设备代码）
检验类别
检验有效日期
备注
注：1、安装、修理改造与定期检验必须分开填写。机电类与承压类设备必须分页填写。
2、本申请Байду номын сангаас式两份。
编号：
特种设备法定检验申请
山东省特种设备检验研究院淄博分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，我单位以下特种设备需要检验，并承诺在检验前按要求做好相关的资料准备、现场安全准备和检验检测各项准备（辅助）工作，请予安排。
（公章）
年月日
单位名称
（全称）
联系人
单位详细地址
联系电话
设备所在地
拟检时间

特种设备检验申请表

遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。

②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。

申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。

特种设备检验申请书

一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。

2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。

3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。

四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。

五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。

2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。

3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。

特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。

特种设备检验申请书

特种设备检验申请书1. 申请单位信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人姓名：
•经营范围：
•联系人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
2. 申请设备信息
•设备类型：
•设备名称：
•设备型号：
•生产日期：
•设备用途：
•设备数量：
•设备安装位置：
•设备制造厂家：
•设备制造厂家联系方式：
3. 申请检验原因
请在此列出申请进行设备检验的原因和目的。

需要详细说明设备的使用情况，以及为什么需
要进行特种设备检验。

4. 检验计划和期望
请在此描述您希望进行特种设备检验的时间
和地点。

如果有任何特殊要求，请在此说明。

5. 附加文件
空白
6. 签名和日期
•申请单位签章：
•签名日期：YYYY-MM-DD
请将填写完成的申请书发送给特种设备检验部门，并在邮件主题中注明。

特种设备检验申请书样板

一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。

2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。

四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。

五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。

六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。

八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。

九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。

2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。

特种设备监督检验申请书

表格下载网址：/（包头市特种设备检验所官网→下载中心）
3、本申请书一式三份，办事大厅存档一份；受理后报检单位一份；检验部门业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需Байду номын сангаас费用结算单领取。
受理人：受理时间：缴费单编号：
定期检验附页：
编号：
序号
设备名称
规格
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□ 年度检查□ 在线检验□
定期检验□ 首检□ 委托检验□
检验合格
有效期
2020.10.30
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
规格
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1188518
2#
锅10蒙BC0016(19)
3
4
5
6
7
8
受理人：受理时间：缴费单编号：
包头市特种设备检验所特种设备定期检验申请书
编号：
使用单位
（公章）
包钢集团冶金轧辊制造有限公司
联系人
单位地址
内蒙古自治区/包头市/昆都仑区-锅炉房
联系电话
组织机构代码
91150200X27049445C

特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院

邮政编码：401121联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。

特种设备定期检验申请书

特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。

————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。

特种设备检验人员资格申请表

代号
取证方式
证书有效期
声
明
及
签
署
在申请免考换证时，请确认并承诺（抄写）如下内容：
本人申请换证的证书在有效期内，持证周期内累计执业时间达到3年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理或者不予行政许可情形，不存在参加特种设备检验人员资格考试违纪作弊行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形:未发生依法被吊(撤)销证书以及检验违规行为和责任事故。
执业单位
1
2
…
…
特种设备检验人员资格申请书
申请编号：档案号：申请日期：
申请项目代号
申请类别
（请勾）
□初次取证
□取证补考
□免考换证
□考试换证
□换证补考
□延期换证
近期2寸
正面免冠
彩色照片
申请人姓名
性别
身份证件类型
证件编号
专业
学历
工作单位
执业公示单位
技术职称
相关工作年限
年
移动电话
邮政编码
电子邮箱
通信地址
已持证项目
本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效;本人对填写与承诺的内容负责。
申请人(签字)：申请日期：
申请人相关工作从业经历表
序序号
工作单位
从业时间
主要从事工作简述
1
2
…
检验人员申请免考换证业绩表
检验报告
序号
序号编号
执业单位
序号
序号编号
执业单位
1
2
…
…
检验案例
序号

叉车定期检验申请表

上次检验人员
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
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特种设备制造监督检验申报材料清单

特种设备定期（首检、验收）检验申报材料清单蒸汽（热水）锅炉内部检验应具备的条件及需要提供的资料1、提前停炉放净锅内水，打开锅炉上人孔、头孔、手孔、检查孔和灰门等一切门孔装置；使锅炉内部冷却（一般低于35C）；2、采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排污等管道及烟、风道并切断锅炉电源，对于燃油、燃气锅炉还可靠地隔断油、汽来源并进行充分运转通风置换；3、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物；4、拆除妨碍检查的汽水挡板、分离装置及给水、排污装置等锅筒内件，保持锅内干燥，并准备好用于照明的安全电源(一般不超过24V）;5、需要登高检验的，应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）;6、检验时，司炉工、安全管理人员应到现场配合检验,如有维保单位，则要求维保单位人员一并到现场配合;7、检验时应提供资料（有效）：司炉工《特种设备作业人员证书》（操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告）、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计（水位表）检修记录。

蒸汽(热水）锅炉外部检验应具备的条件及需要提供的资料1、保证锅炉连续正常运行;2、需要登高检验的，应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏）；3、检验时，应有司炉工到现场配合检验，如有维保单位,则要求维保单位人员一并到现场配合；4、检验时应提供资料（有效)：锅炉房安全管理制度、锅炉操作规程、司炉工《特种设备作业人员证书》(操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告)、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计（水位表）检修记录.有机热载体锅炉内部检验应具备的条件及需要提供的资料1、切断锅炉电源,对于燃油、燃气锅炉还可靠地隔断油、汽来源并进行充分运转通风置换；2、提前停炉,将有机热载体排放至储存罐；使锅炉内部冷却（一般低于35C）；3、清理锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物；4、准备好用于照明的安全电源（一般不超过24V)；5、需要登高检验的,应搭设脚手架或轻便梯，脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面2m以上的脚手架设置安全护栏)；6、检验时，司炉工、安全管理人员应到现场配合检验，如有维保单位，则要求维保单位人员一并到现场配合；7、现场检验时可能需要拆除部分密封面或进行割管，以便进行结焦、积碳情况检查，因此需要准备相应的工具（割管不能采用热切割方式，一般只能采用钢锯）；8、检验时应提供资料（有效）：司炉工《特种设备作业人员证书》（操作锅炉的全部人员均应持证）、锅炉制造和安装的技术资料、《特种设备使用登记证》、锅炉运行记录、锅炉修理改造记录、事故记录、历次检验报告、水质化验记录（报告）、安全阀校验报告、压力表检定证书、温度表检定证书、液位计检修记录。