窒息诊断解读

《新生儿窒息诊断分度标准建议》解读一. 背景新生儿窒息是新生儿主要死因和致残原因近年发达国家发生率为0.53%-0.94%，国内报道发生率为1.2%-2%.新生儿复苏已有国际规范化的指南可循，其诊断国内外尚无统一标准，规范本病的诊断，作好复苏的后续治疗对减少并发症、病死率、致残率十分重要。

现就中国医师协会新生儿专业委员会的《新生儿窒息诊断分度标准建议》作解读。

二、新生儿窒息的现代概念是产前或产程中窒息在出生后的表现和继续，这一连续的病理过程统称围产期窒息。

各种原因使母-儿通过胎盘的气体交换发生障碍，导致儿体严重的缺氧和酸中毒，出现中枢神经系统、呼吸、循环系统的抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态，不包括产前其它病因引起的类似表现，及出生后其它病因（吸入、蒙被、溺水、中毒），所致意外窒息。

三、明确诊断的重要性和必要性对上述抑制状态的新生儿首先应按《新生儿复苏指南》进行复苏。

对患儿家长的询问，明智而客观的回答是新生儿抑制或缺乏活力原因待查，待转到NICU后再仔细搜寻病因作出诊断。

有抑制状态必须复苏，但需复苏并非都是窒息，不能简单地将需复苏者一概统计为出生时窒息，以免误诊甚或招致不必要的医疗法律纠纷。

四、复苏后还有必要明确病因诊断吗？回答是肯定的，理由有四：1、无论复苏的成败和患儿的预后如何给家长一个比较科学的客观的答案，从医学、伦理学、法律学都无法回避。

2、复苏结束后，患儿是否有脏器损伤？脏器损伤的多少、性质和程度怎样？是窒息还是其它的情况和疾病？明确诊断对后续治疗、预后评估和随访均有重要的指导意义。

由于我国已广泛开展国际新生儿复苏技术，患儿已很少死于产房复苏失败，大多死于转入NICU后发生的脏器并发症，如HIE、MAS、肺出血、肾衰、NEC等等，故认为复苏可以解决一切，复苏后就万事大吉，是十分错误和有害的！3、只有明确病因诊断和统一诊断标准，各项统计数据才能反映真实情况。

国内资料、国际资料间才具有可比性，按单一Apgar评分诊断窒息，甚或把凡是经过复苏者一概统计为窒息，扩大分母来统计窒息抢救的成功率，实际上只能是一笔糊涂账！4、目前国内的医疗纠纷中，“宫内窘迫”、“出生窒息”占有很大比重，不少源于诊断标准过松造成的诊断扩大化，明确病因诊断，避免误诊，分清责任，是减少和避免不必要的医疗法律纠纷的前提。

五、新生儿窒息诊断的现状1. 国内单凭Apgar评分诊断窒息必须废止。

它是评估新生儿和复苏效果的简单方法，它虽可识别新生儿抑制（depression），但不能识别抑制的病因，因除窒息外，还有许多其他病因也可出现低Apgar评分。

早产儿、一过性缺氧、先天性呼吸、循环神经系统畸形、神经肌肉疾患、胎儿感染产伤、胎儿失血性休克、水肿胎儿、母用麻醉剂或硫酸镁所致胎儿被动药物中毒等等。

美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）和美国儿科学会（ＡＡＰ）已明确指出：“低Apgar 评分并非窒息的同义词，如单用其诊断窒息则是对Apgar评分的误解和滥用”，美国Thorp等对一组低Apgar 的足月儿，加查脐动脉血气后80%排除了窒息。

国内多中心前瞻性大样本研究显示低Apgar评分与窒息的符合率仅为50%，发达国家和地区早已废止单用其诊断窒息。

2. 国外新生儿窒息的诊断标准不能照搬。

窒息是母-儿通过胎盘气体交换发生障碍导致的胎儿损伤性的缺氧、酸中毒，诊断不能没有血气和脏器损伤的指标。

美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）和美国儿科学会（ＡＡＰ）提出的诊断标准最严格：（１）脐动脉血ｐＨ＜７．００；（２）Ａｐｇａｒ评分０～３分持续５ｍｉｎ以上；（３）出生后短期内出现神经学症状，如惊厥、昏迷、肌张力低下等；（４）多脏器损伤。

四条不可缺一。

实际上按照这一标准所作出的诊断已经不是单纯的窒息，而是包括了缺氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｃｉｓｃｈｅｍｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＩＥ）、多脏器损伤等并发症。

但临床实践证明，这一诊断标准的漏诊率高达７９％～８８％。

显然不适合临床应用。

上述标准在美国和国际上未获得广泛认可。

Adoc等发现确诊HIE患儿19%达不到第二条（Ａｐｇａｒ评分０～３分持续５ｍｉｎ以上），Phelan等发现确诊HIE患儿36%达不到第四条（多脏器损伤），Korst等发现用其诊断HIE漏诊率达79%，加拿大妇产科学会发现诊断HIE漏诊率达88%。

将窒息和HIE的诊断混为一体也欠妥当，上述标准失之过严，用以诊断窒息必导致漏诊，固不可照搬。

六、新生儿窒息研究进展科学的诊断标准应该包括以下五项：高危因素（病因）、低Apgar评分（临床表现）、脐动脉血气（病理生理本质）、缺氧缺血性脏器损伤（机体失代偿的标志）、鉴别诊断（排除其他病因）。

各单项指标各有其诊断价值和局限性，综合多项指标可增加诊断依据，提高诊断的科学性和准确性。

1、高危因素窒息的危险因素是多方面的。

（１）母体因素：初产年龄＞３５岁或＜１６岁、妊娠高血压疾病（包括先兆子痫、子痫）、严重肺部疾病、哮喘、心脏病、原发性高血压、肾脏病、癫痫!、糖尿病、甲状腺疾病、尿雌三醇低、贫血（Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ）、同种血型免疫、前置胎盘、胎盘早剥、低血压、胎膜早破、死胎或死产或新生儿死亡既往史。

（２）产程中因素：胎位不正、助产分娩（产钳、吸引器、内倒转术等）、硬膜外麻醉、产程延长、宫缩异常、催产素应用、急产、使用吗啡类镇痛剂及硫酸镁等。

（３）胎儿因素：脐带问题、头盆不称、早产、过期产、双胎、多胎、胎心频率或节律异常、胎动减少、羊水量异常、羊水胎粪污染、宫内生长受限、胎儿过大、胎儿酸中毒、胎儿贫血（Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ）等。

各种危险因素的危险性并不相等，有统计学意义的高危因素有１１项：胎心监护图形异常、胎儿酸中毒、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、羊水胎粪污染、产钳助娩、产程延长、宫缩异常、早产及孕母哮喘病。

表明上述11项是最危险的因素，应予高度重视，密切监护。

在窒息诊断标准中纳入高危因素的意义在于可在产前提供预警，有助于防止窒息的发生和发展。

在诊断上它仅提示一种可能性，并不意味一定发生窒息，其本身并非窒息的直接证据。

国内万例以上的前瞻性研究显示，窒息儿虽均有高危因素，但有高危因素者中仅１．３７％发生窒息［９］。

故仅将其作为诊断窒息的参考标准，用以解释病因。

一、新生儿窒息（ｎｅｏｎａｔａｌａｓｐｈｙｘｉａ）是由于各种原因所导致的母体－胎儿间通过胎盘血流进行的气体交换发生急性障碍，引起胎儿发生严重的缺氧和酸中毒，继而出现中枢神经、呼吸、循环等系统的抑制，以致出生后不能迅速建立和维持正常呼吸的一种危急病理状态。

但长期以来，国内外尚缺乏一个比较客观、科学的窒息评价标准，为了规范对新生儿窒息的诊断和治疗，中国医师协会新生儿专业委员会组织国内有关专家，在广泛征求意见和充分讨论的基础上，结合国内外最新研究进展和我国国情，遵照循证医学的原则，制定了新生儿窒息诊断与分度标准建议［１］。

为了加强广大读者对该标准的正确理解与应用，在此对其予以解释和说明。

１Ａｐｇａｒ评分常导致窒息诊断扩大化半个多世纪以来，Ａｐｇａｒ评分一直被广泛应用于诊断新生儿窒息和评价窒息的程度。

但Ａｐｇａｒ评分诊断的局限性也被逐渐认识，其主要不足之处在于敏感性高而特异性低，单一Ａｐｇａｒ评分诊断窒息的误诊率高达５０％～８０％。

诊断扩大化是标准不够严格的必然结果，也必将由此引起一系列的医疗、伦理和社会问题。

Ａｐｇａｒ评分诊断窒息的局限性还体现在：（１）它虽能识别新生儿有无抑制表现，但不能识别其病理生理本质和病因；（２）没有突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了重要性并不相等的５个成分；（３）评估早产儿的准确性受到胎龄的影响；（４）不适用于气管插管正压通气中的患儿。

有鉴于Ａｐｇａｒ评分高度概括了新生儿呼吸、循环、中枢神经三大系统抑制的临床表现，故本建议中仍将其作为评价新生儿窒息的一个重要组成部分，与脐动脉血ｐＨ结合构成诊断新生儿窒息的基础。

在标准讨论过程中，专家们对为何选择Ａｐｇａｒ１ｍｉｎ评分≤７分进行了商榷。

虽然国外有改用１ｍｉｎ评分≤６分、≤３分或５ｍｉｎ评分≤７分、≤６分、≤３分者，但均无临床证据支持Ａｐｇａｒ评分的修改可以提高其特异性而不降低其敏感性。

众所周知，正常情况下胎儿在出生后２ｓ内即开始呼吸、５ｓ后啼哭、１０ｓ到１ｍｉｎ内建立规则呼吸，因此，如出生后１ｍｉｎ仍未建立有效的自主呼吸应属异常；同时有研究［３］显示Ａｐｇａｒ１ｍｉｎ评分≤７分者中近４０％有缺氧性脏器损伤。

为防止漏诊，故建议中将出生后１ｍｉｎ仍未建立规则有效的自主呼吸（呼吸抑制且Ａｐｇａｒ评分≤７分）作为诊断窒息的标准之一，包括出生后５ｍｉｎ仍未建立规则呼吸且Ａｐｇａｒ评分≤７分，或出生时评分不低至出生后５ｍｉｎ出现呼吸障碍Ａｐｇａｒ评分≤７分的患儿。

此外，出生时无自主呼吸或呼吸严重抑制的患儿（如无自主呼吸、抽泣样呼吸等），经过积极正确的复苏，至出生后１ｍｉｎ其Ａｐａｇｒ评分有可能达７分或以上，这些患儿如果具备其他几项指标，仍可诊断窒息。

２美国的窒息诊断标准漏诊率高单用Ａｐｇａｒ评分诊断窒息曾使窒息的诊断严重扩大化，发达国家和地区早在上世纪９０年代即已废止单用Ａｐｇａｒ评分诊断窒息。

其中美国妇产科学会（ＡＣＯＧ）和美国儿科学会（ＡＡＰ）联合发布的诊断标准曾一度被接受，该标准包括［６］：（１）脐动脉血ｐＨ＜７．００；（２）Ａｐｇａｒ评分０～３分持续５ｍｉｎ以上；（３）出生后短期内出现神经学症状，如惊厥、昏迷、肌张力低下等；（４）多脏器损伤。

实际上按照这一标准所作出的诊断已经不是单纯的窒息，而是包括了缺氧缺血性脑病（ｈｙｐｏｘｉｃｉｓｃｈｅｍｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ，ＨＩＥ）、多脏器损伤等并发症。

但临床实践证明，这一诊断标准的漏诊率高达７９％～８８％［７８］。

显然不适合临床应用。

窒息的危险因素窒息的危险因素是多方面的。

（１）母体因素：初产年龄＞３５岁或＜１６岁、妊娠高血压疾病（包括先兆子!、子!）、严重肺部疾病、哮喘、心脏病、原发性高血压、肾脏病、癫!、糖尿病、甲状腺疾病、尿雌三醇低、贫血（Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ）、同种血型免疫、前置胎盘、胎盘早剥、低血压、胎膜早破、死胎或死产或新生儿死亡既往史。

（２）产程中因素：胎位不正、助产分娩（产钳、吸引器、内倒转术等）、硬膜外麻醉、产程延长、宫缩异常、催产素应用、急产、使用吗啡类镇痛剂及硫酸镁等。

（３）胎儿因素：脐带问题、头盆不称、早产、过期产、双胎、多胎、胎心频率或节律异常、胎动减少、羊水量异常、羊水胎粪污染、宫内生长受限、胎儿过大、胎儿酸中毒、胎儿贫血（Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ）等。

研究发现其中对发生窒息最有意义的高危因素有１１项：胎心监护异常、胎儿酸中毒、胎盘早剥、前置胎盘、胎位异常、羊水胎粪污染、产钳助娩、产程延长、宫缩异常、早产及孕母哮喘病［９］。