脑梗死病例康复治疗方案

脑梗死病例康复治疗方案

一、一般情况

1. 基本信息：

病历号：XXXXXXXX

姓名：王XX 性别：男年龄：73岁职业：退休老干部爱好：健身手球、听歌、散步

2. 病史：

(1) 既往史：高血压病3 级(很高危)、2型糖尿病、冠心病、慢淋等多种病史。

⑵现病史：①10月前突感左侧肢体乏力，伴头晕，查头颅MRI:右侧基底节区腔

隙灶。经治疗后患者肢体乏力进行性加重，直至左侧肢体活动受限，不能行走，伴口角歪斜、言语含糊，查头颅MR：右侧脑室旁急性脑梗死。② 2、3月余前出现双腿不自主抖动，下肢乏力，考虑不安腿综合征。

3. 查体：

体温：36.5 C 脉搏：85次/分

呼吸：20次/分血压：135/69mmHg

神清，精神可，步态不稳，伸舌偏左，左侧鼻唇沟变浅，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心率齐，未及明显病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧下肢直腿抬高实验50度

阴性，4字试验阴性。

二、康复评定

1. 脑损害严重程度NIHSS评分：3分意识：清晰

2. 运动功能(左侧为麻痹侧)

(1)肌力:

⑵肌张力：改良AShWorth评分1级

(3)关节活动度(主动)

⑷BrunnStrom评分：上肢4期、手4期、下肢4期

(5) 平衡功能：坐位平衡3级、立位平衡3级

(6) 步态分析：左侧(麻痹侧)支撑相缩短，髋屈曲不充分，踝背屈

不充分，行走较缓慢，协调性略差

3. 感觉功能正常

有疼痛，部位：肩部、上臂外侧，VAS评分：2分

4. 认知能力：记忆力减退

5. 辅助工具：手杖

6. 日常生活活动能力:

ADL评分：改良barthel指数

总计：73分，生活基本自理，需部分帮助

三、主要康复问题

1. 肌张力略高

2. 肩关节外展、前屈、后伸活动受限

3. 腕关节屈伸肌力较差、活动受限

4. 手指抓握力不足、伸直受限

5. 对指活动完成度有待提咼

6. 患腿负重能力有待提高

7. 髋屈曲、踝背屈不充分

8. 提高身体协调能力

9. 提高日常生活能力

四、康复目标

近期目标：

1. 在每次进行康复治疗后，肌张力和疼痛得到缓解，主动关节活动度有小幅度增

加，可顺利完成一些上肢和手部精细活动，如：前臂旋后、腕水平屈伸、伸指、对指等活动。

2. 一周后，活动受限的关节主动活动度增加10°-15 °；可完成上肢和手部精细

活动的次数增加；增强患腿负重能力，可手扶栏杆单腿站立，提高体力；身体协调性有所提高。

3. 两周后，活动受限的关节主动活动度增加30°左右；可完成上肢和手部精细活

动的种类和次数增加；患腿负重能力增强，可单腿站立；身体协调性提高。

远期目标：关节活动度维持在完成日常生活所需的功能活动度范围内，患者能够独立完成日常生活活动。

五、治疗方案

1. 上肢牵伸

2. 上肢主动活动练习

3. 手指精细活动练习

4. 日常生活活动练习

5. 下肢训练

6. 医疗体操

具体治疗方法：

1. 上肢牵伸：主要牵伸肩、肘、腕、手部的屈曲肌群，以降低肌张力，改善关节活

动范围。

①手法牵伸：手法松解肩肘部屈曲肌群肌腱，选择合适的体位牵伸肌肉，利用Bobath 技术中的“影响张力性姿势”来抑制异常肌张力。

②自我牵伸：利用桌子和墙面，进行各关节各方向的牵伸。

2. 上肢主动活动练习：

①肩关节各个方向主动活动，如前屈、后伸、外展、内收等

②肩胛骨前伸活动，可在前方放置物体来促进前伸

③上肢多关节复合动作，以旋转对角线方向运动为主

④前臂旋前、旋后

⑤腕关节水平屈伸

注意：活动前先进行牵伸，放松紧张的屈肌

3. 手指精细活动练习：

①指关节被动活动

②利用牵张反射，诱发伸指活动

③拇指主动内收、外展活动

④对指活动

4、日常生活活动练习：

①系、解扣子

②使用餐具、端碗吃饭

③开关门

④生活用品的使用，如遥控器、手机等