高尿酸血症与痛风的规范化诊疗

汇报提纲
高尿酸血症与痛风的概念 痛风诊断 急性痛风的治疗 降尿酸治疗
人类尿酸代谢的进化
为适应环境的需要，高级灵长类动物在进化过程中尿酸逐渐升高
尿酸的生理作用
神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺激剂相似，可增 加敏捷和智慧
抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧化应激的伤害 升血压：在低盐状态下，尿酸是维持血压正常的重要物质 免疫调节和抑制肿瘤：血尿酸<120umol/L时，机体易衰老，
糖蛋白
痛风分期与演进过程：间歇期结晶沉积与慢性炎症持续 存在
痛风的诊断
无痛间歇期
疼痛间歇期
疼痛
时间
结晶沉积 慢性炎症
无症状高尿酸血症
急性痛风发作
间歇期
慢性痛风石病变期
• 痛风发作的持续时间和严重程度可以不同 • 痛风间歇期慢性疼痛可能持续 • 间歇期结晶沉积和慢性炎症可能持续
Edwards NL. Gout. A. Clinical features. In: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH, eds. Primer on the Rheumatic Diseases.13th ed. New York, NY: Springer Science+Business Media, LLC; 2008:241-249.
1%痛风患者血尿酸始终不高 ，1/3急性发作时血尿酸不高
高Biblioteka Baidu酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症—生化类型 痛风—临床疾病
急性痛风关节炎发病机制
pH 7.4 T 37℃ 尿酸盐高最溶解度: 380umol/L
关节血管较少；
组织pH较低；
基质中含粘多糖酸 及结缔组织较丰富
尿酸盐值突然升 高可导致尿酸盐 在已经饱和状态 的滑液中形成尿 酸盐结晶沉淀
高尿酸血症与痛风 的规范化诊疗
中国痛风指南更新发布历史
2004年
2011年
2016年
为适用于我国不同等 级和不同地区医院医 师水平的需要，中华 医学会风湿病学分会 组织了风湿病学专家 编 写 了 22 种 常 见 风 湿 性疾病的诊治指南， 《中华风湿病学杂志 》将“指南”以“草 案”刊出，以进一步 征集广大医师的意见 。
慢T性e尿xt 酸 in肾h病ere
夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿
急性尿酸 肾病
大量尿酸结晶沉积于肾小管、 集合管、肾盂、输尿管，造成 广泛严重的尿路阻塞，表现为 少尿、无尿、急性肾功能衰竭， 尿中可见大量尿酸结晶和红细 胞。
尿酸性肾
结石
20％以上并发尿酸性尿路结石，患者可有
肾绞痛、血尿及尿路感染症状
2011
目前多采用1977年美国风湿病学会（ACR）的分类标准 进行诊断。
更新解读：
旧版指南使用了 1977 年 ACR 制定的痛风分类标准，该标准只适用于急性痛风患者， 并不适用于间歇期和慢性痛风患者分类诊断。新版指南采用 2015 年的分类标准，此标 准纳入临床参数、实验室参数和影像学参数综合分析，可用于痛风急性期和间歇期，能 有效地将痛风从其它疾病中区分出来。
尿酸盐值突然下降 时，关节内的痛风 石表面溶解，释放 出尿酸盐结晶
诱因
饮酒、过度疲劳、受凉、 关节疲劳、受伤、药物、
高蛋白、高嘌呤饮食
手术后3-5天、放疗
趋化白细胞，吞噬后释放 炎性因子（如IL-1等）和 水解酶→细胞坏死→释放 更多的炎性因子→引起关 节损伤→急性发作。
白三烯B4（LTB4）
IL-1
易发生自身免疫性疾病及肿瘤
高尿酸血症的诊断标准
正常嘌呤饮食状态下，
男：血尿酸＞
女：血尿酸＞
非同日两次空腹检测： 420μmol/L(7mg/dL) 360μmol/L(6mg/dL)
尿酸氧化酶基因的失活及生活方式和饮食结构的变化是人类尿酸升高的重要原因
高尿酸血症的病因
根据Cua/Ccr比值, HUA分型如下： 生成过多型：
汇报提纲
高尿酸血症与痛风的概念 痛风诊断 急性痛风的治疗 降尿酸治疗
痛风分类标准从1977年ACR标准更新为 2015年ACR和EULAR标准
2016
推荐意见1：2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗 风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准较1977年 ACR制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高， 建议使用2015年的痛风分类标准（2B）
尿酸排泄减少
HUA的危害
HUA
关节畸形
骨折
中风
心肌梗塞
尿毒症
高尿酸血症
？ 痛风
尿酸水平 (umol/L) >540 umol/L
420-540umol/L <420umol/L
痛风发生率 7.0-8.8% 0.37-0.5%
0.1%
高尿酸血症是引起痛风的危险因素
高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风
尿酸生成过多
尿酸排泄>600mg/d，Cua≥6.2ml/min 外源性嘌呤
排泄不良型：
20%
内源性嘌呤 80%
尿酸排泄<600mg/d ，Cua<6.2ml/min
混合型：
尿酸排泄>600mg/d，Cua<6.2 ml/min
Cua=尿尿酸*每分钟尿量/SUA
高尿酸血症患者中，尿酸排泄减少占 90%，生成过多占10%。
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.
痛风的诊断
1977年ACR有关痛风的诊断标准
1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条 （1）急性关节炎发作﹥1次 （2）炎症反应在1天内达高峰 （3）单关节炎发作 （4）可见关节发红 （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀 （6）单侧第一跖趾关节受累 （7）单侧跗骨关节受累 （8）可疑痛风石 （9）高尿酸血症 （10）不对称关节内肿胀（X线证实） （11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实） （12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性
中华医学会风湿病学 分 会 在 2004 年 发布 草案基础上，参照国 际上有关痛风的诊断 和治疗的最新进展， 制订并推出了中国痛 风诊断和治疗指南
为了更好地指导我 国风湿免疫科临床 医师制定恰当的痛 风诊疗方案，中华 医学会风湿病学分 会依据国内外指南 制订的方法和步骤 ，基于当前最佳证 据，制订了2016版 中国痛风诊疗指南 。
中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南(草案).中华风湿病学杂志.2004;8(3):178-181. 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志.2011;15(6):410-413.
中华医学会风湿病学分会.2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志.2016;55(11): 892-899.