预防跌倒坠床的风险评价及干预
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
力、帕金森等
? 老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、 听力等下降
? 症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热 、虚弱、尿频等
? 药物：镇静、镇痛等 ? 步态及认知
一、跌倒概况 ——跌倒危险 因素
? 外部因素：
? 危险活动
? 杂乱 ? 损坏
? 多重因子间有加成
来自百度文库
? 不合适的照明 ? 地板滑
相互作用，当危险
多方向伸展测试 (MDRT)
该测试是一种简便、有效的测量四个方 向(前后左右)稳定性的评测方法。
身体的稳定极限（ LOS）是指身体前后 方向的最大倾斜或摆动角度约为12.5°，左 右方向为16°
（患者做前后倾斜的动作时，护士应站于患者侧边 ，双手前伸，保护患者。当患者做左右倾斜动作 时，护士应站于患者后边或前面，双手前伸保护 患者）
? 容易忽略以下问题：
? 案例1：病人因入院紧急，未带助行器
? 案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视
? 案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平 时扶家具或扶墙，而未深入的评估
? 案例4：有助行器，不使用或使用不当
? 建议：询问需关注患者在家的行为
?
需使用助行器的，指导正确的使用
二、跌倒评估单的使用细则
多方向伸展测试(MDRT)
? 结果判断：1、当患者前后左右分别四个方 向倾斜时，身体能保持平稳，在跌倒评估 量表的步态评估中判断为0分。
一、跌倒概况——摔倒的生理后 果
? 疼痛 ? 瘀伤 ? 脑创伤 ? 骨拆 ? 死亡
?4
一、跌倒概况——跌倒心理 后果
-害怕再次跌倒 -身体活动受限 -犹豫是否外出 -依赖亲属 -生活质量进一步下降 -需要照顾增加
一、跌倒概况——跌倒危险 因素
? 患者内部因素： ? 疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无
? 患者使用药物的问题：有使用以下药物等 给20分
? 护士对药物的副作用不明确 ? 以下药物易引起头晕、体位性低血压、步
态不稳等症状而跌倒： ? 胆碱药：美多巴等 ? 镇静药：安定、氯硝安定等 ? 降压药：速尿、地平类等 ? 降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍
类
二、跌倒评估单的使用细则
? 精神状态; ? 对“忘记自己的限制=15分”的理解不一样 ? 案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休
详细了解。
二、跌倒评估单的使用细则
? 常见的症状、体征问题：（存在任何一项 给15分）
? 很多护士容易忽略以下症状： ? 虚弱、头晕、体位性低血压 ? 营养不良、发热 ? 夜尿频（夜尿大于2次） ? 疼痛（特别是下肢关节痛） ? 建议：关注患者的症状体征与跌倒的关系
二、跌倒评估单的使用细则
? 使用助行器的评估：（使用助行器 15分，扶家具 30分）
二、跌倒评估单的使用细则
1、跌倒史的评估： 主要是指近3个月内发生的跌倒事件，如该
项评估为阳性，则为25分，并需关注： 1）发生跌倒的地点：室内还是室外； 2）发生时的行为：是在行走过程中跌倒还是
在体位转移过程中跌倒； 3）发生频次：跌倒事件发生了一次还是多次
； 4）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须
息，以防跌倒，当护士走后，患者自行起 床去厕所而跌倒 ? 建议：对依从性差的患者，视为忘记自己 限制（当您评估患者无独自活动能力，但 患者认为有，并付出行动的） ? 另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记 自己限制
二、跌倒评估单的使用细则
? 测试步态，常用有四种平衡测评工具 ? 多方向伸展测试 (MDRT) ? 功能性伸展测试 ? 单腿平衡测试 ? 计时起立行走测试
? 鞋滑 ? 衣裤长 ? 床凳过矮或过高 ? 轮椅及车床不合适等
因子越多时跌倒的 危险便越大
二、跌倒风险评估单——MORSE和
患者曾在3个月内跌倒Hen没d有r=i0;c有h=2量5 表
常见症状：眩晕、头晕、 没有=0；有=15 尿频等
使用助行器
没有需要=0；完全卧床=0；护士扶持 =0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶 家具=30
常见易跌倒药物：镇静、 没有=0；有=20 催眠
步态
正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱 及不稳定=10；失调及不平衡=20
精神状态
了解自己能力 =0；忘记自己限制 =15
二、跌倒评估单的使用细则
? 目的 ? 1动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效
预防跌倒事件发生。 ? 2 针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降
预防跌倒/坠床的风险评估及干 预
主要内容
? 跌倒的概况 ? 跌倒护理评估单的使用细则 ? 评估中的要求及常见问题 ? 干预的措施 ? 掌握知晓跌倒处置报告流程
一、跌倒概况——定义
? 跌倒是指由一个平面到另一个平面 的跌落，有时是身体部分的对抗导 致的跌倒。按照国际疾病分类 ( ICD210) 对跌倒的分类包括以下两 类: ①从一个平面至另一个平面的 跌落；②同一平面的跌倒。 坠床是 指患者由床上跌落，跌倒从广义上 包括了坠床。 通常情况下，急性病 事件的发生（中风、癫痫 )或意外 的环境危害（比如，移动物体的跌 落或击中）不考虑为跌倒。
低跌倒发生率及减轻跌倒后果。
二、跌倒评估单的使用细则
? 二、对象： ? 1）患者大于65岁 ? 2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估
项目中有一项以上阳性，须启用此单；
二、跌倒评估单的使用细则
? 评估结果的分值判断： ? 低风险：0-24分 ? 中风险：25-45 ? 高风险：>45
二、跌倒评估单的使用细则
? 跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记
录于首次护理记录单 2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以
及服用镇静、利尿药、催眠药物等有跌倒高风 险因素的患者，启用《东莞市人民医院跌倒护 理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记 录。
二、跌倒评估单的使用细则
? 3、评估值为≤45分，须连续评估3天，以后 每周至少评估一次；
? 4、＞45分时，护士须每天评估一次，每周 至少三级护理查房一次；在床头张贴“防 跌倒.高危”提示，在临时护嘱开立“跌倒 高风险”
? 5、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的 评估
二、跌倒评估单的使用细则
6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分 ，也需启用跌倒护理单，＜65岁可不启用 。
7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任 何活动能力，可暂停使用跌倒护理单。
? 老化：肌力、协调力、骨骼构建、视力、 听力等下降
? 症状：头晕、体位性低血压、偏瘫、发热 、虚弱、尿频等
? 药物：镇静、镇痛等 ? 步态及认知
一、跌倒概况 ——跌倒危险 因素
? 外部因素：
? 危险活动
? 杂乱 ? 损坏
? 多重因子间有加成
来自百度文库
? 不合适的照明 ? 地板滑
相互作用，当危险
多方向伸展测试 (MDRT)
该测试是一种简便、有效的测量四个方 向(前后左右)稳定性的评测方法。
身体的稳定极限（ LOS）是指身体前后 方向的最大倾斜或摆动角度约为12.5°，左 右方向为16°
（患者做前后倾斜的动作时，护士应站于患者侧边 ，双手前伸，保护患者。当患者做左右倾斜动作 时，护士应站于患者后边或前面，双手前伸保护 患者）
? 容易忽略以下问题：
? 案例1：病人因入院紧急，未带助行器
? 案例2：病人用雨伞代替拐杖，被忽视
? 案例3：患者需要扶持，但没买助行器，平 时扶家具或扶墙，而未深入的评估
? 案例4：有助行器，不使用或使用不当
? 建议：询问需关注患者在家的行为
?
需使用助行器的，指导正确的使用
二、跌倒评估单的使用细则
多方向伸展测试(MDRT)
? 结果判断：1、当患者前后左右分别四个方 向倾斜时，身体能保持平稳，在跌倒评估 量表的步态评估中判断为0分。
一、跌倒概况——摔倒的生理后 果
? 疼痛 ? 瘀伤 ? 脑创伤 ? 骨拆 ? 死亡
?4
一、跌倒概况——跌倒心理 后果
-害怕再次跌倒 -身体活动受限 -犹豫是否外出 -依赖亲属 -生活质量进一步下降 -需要照顾增加
一、跌倒概况——跌倒危险 因素
? 患者内部因素： ? 疾病：脑梗塞后遗留肢体偏瘫、重症肌无
? 患者使用药物的问题：有使用以下药物等 给20分
? 护士对药物的副作用不明确 ? 以下药物易引起头晕、体位性低血压、步
态不稳等症状而跌倒： ? 胆碱药：美多巴等 ? 镇静药：安定、氯硝安定等 ? 降压药：速尿、地平类等 ? 降糖类：胰岛素、阿卡波糖类、二甲双胍
类
二、跌倒评估单的使用细则
? 精神状态; ? 对“忘记自己的限制=15分”的理解不一样 ? 案例1：护士告知您头晕得厉害，需卧床休
详细了解。
二、跌倒评估单的使用细则
? 常见的症状、体征问题：（存在任何一项 给15分）
? 很多护士容易忽略以下症状： ? 虚弱、头晕、体位性低血压 ? 营养不良、发热 ? 夜尿频（夜尿大于2次） ? 疼痛（特别是下肢关节痛） ? 建议：关注患者的症状体征与跌倒的关系
二、跌倒评估单的使用细则
? 使用助行器的评估：（使用助行器 15分，扶家具 30分）
二、跌倒评估单的使用细则
1、跌倒史的评估： 主要是指近3个月内发生的跌倒事件，如该
项评估为阳性，则为25分，并需关注： 1）发生跌倒的地点：室内还是室外； 2）发生时的行为：是在行走过程中跌倒还是
在体位转移过程中跌倒； 3）发生频次：跌倒事件发生了一次还是多次
； 4）发生跌倒事件之前、之后的情形等都必须
息，以防跌倒，当护士走后，患者自行起 床去厕所而跌倒 ? 建议：对依从性差的患者，视为忘记自己 限制（当您评估患者无独自活动能力，但 患者认为有，并付出行动的） ? 另外认知障碍的及意识障碍的应评为忘记 自己限制
二、跌倒评估单的使用细则
? 测试步态，常用有四种平衡测评工具 ? 多方向伸展测试 (MDRT) ? 功能性伸展测试 ? 单腿平衡测试 ? 计时起立行走测试
? 鞋滑 ? 衣裤长 ? 床凳过矮或过高 ? 轮椅及车床不合适等
因子越多时跌倒的 危险便越大
二、跌倒风险评估单——MORSE和
患者曾在3个月内跌倒Hen没d有r=i0;c有h=2量5 表
常见症状：眩晕、头晕、 没有=0；有=15 尿频等
使用助行器
没有需要=0；完全卧床=0；护士扶持 =0；拐杖/手杖=15；四角叉=15；依扶 家具=30
常见易跌倒药物：镇静、 没有=0；有=20 催眠
步态
正常=0；卧床=0；轮椅代步=0；软弱 及不稳定=10；失调及不平衡=20
精神状态
了解自己能力 =0；忘记自己限制 =15
二、跌倒评估单的使用细则
? 目的 ? 1动态评估住院患者的跌倒风险因素，有效
预防跌倒事件发生。 ? 2 针对患者进行个体化的预防跌倒护理，降
预防跌倒/坠床的风险评估及干 预
主要内容
? 跌倒的概况 ? 跌倒护理评估单的使用细则 ? 评估中的要求及常见问题 ? 干预的措施 ? 掌握知晓跌倒处置报告流程
一、跌倒概况——定义
? 跌倒是指由一个平面到另一个平面 的跌落，有时是身体部分的对抗导 致的跌倒。按照国际疾病分类 ( ICD210) 对跌倒的分类包括以下两 类: ①从一个平面至另一个平面的 跌落；②同一平面的跌倒。 坠床是 指患者由床上跌落，跌倒从广义上 包括了坠床。 通常情况下，急性病 事件的发生（中风、癫痫 )或意外 的环境危害（比如，移动物体的跌 落或击中）不考虑为跌倒。
低跌倒发生率及减轻跌倒后果。
二、跌倒评估单的使用细则
? 二、对象： ? 1）患者大于65岁 ? 2、患者年龄小于65岁，但跌倒评估单评估
项目中有一项以上阳性，须启用此单；
二、跌倒评估单的使用细则
? 评估结果的分值判断： ? 低风险：0-24分 ? 中风险：25-45 ? 高风险：>45
二、跌倒评估单的使用细则
? 跌倒评估的要求 1、所有患者入院都必须行跌倒风险评估，并记
录于首次护理记录单 2、对特殊患者，如老年、疾病和偏瘫患者，以
及服用镇静、利尿药、催眠药物等有跌倒高风 险因素的患者，启用《东莞市人民医院跌倒护 理单》，按跌倒护理单内容进行风险评估并记 录。
二、跌倒评估单的使用细则
? 3、评估值为≤45分，须连续评估3天，以后 每周至少评估一次；
? 4、＞45分时，护士须每天评估一次，每周 至少三级护理查房一次；在床头张贴“防 跌倒.高危”提示，在临时护嘱开立“跌倒 高风险”
? 5、患者跌倒风险因素变化时需及时动态的 评估
二、跌倒评估单的使用细则
6、当年龄＞65岁患者，即使跌倒评分为0分 ，也需启用跌倒护理单，＜65岁可不启用 。
7、当跌倒评估风险值大于0分，但患者无任 何活动能力，可暂停使用跌倒护理单。