疼痛的评定

• （二）慢性疼痛 • 是指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛时间超过 正常所需的治愈时间的情况。 • 普遍可以接受的慢性疼痛的时间标准通常为6个月 以上。 • 对于慢性疼痛的确定，更重要的是其并非与急性 • 疼痛一样是疾病的一个症状 ，而是其本身就成为了 一种疾病。
• 慢性疼痛与急性疼痛的差别： • 心里反应不同； • 产生疼痛之外的各种障碍表现； • 一旦形成慢性疼痛，完全缓解的可能性极小。
疼痛的评定
中日友好医院物理康复科 吴学敏
概述
• 一、基本概念
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疼痛是一种与实际 或潜在组织损伤有 关的不愉快感觉或 情感体验, 是迄今 尚未被完全理解的 外周和中枢神经系 统相互影响的复杂 过程。
• 生理学：包括感觉成分和反应成分，是体 内、外蒙受某种能引起即时或潜在组织损 伤的刺激而产生的一种不愉快感觉，常难 以限定、解释或描述；
• 评定者测量直线长度时应避免测量误差。
• （三）压力测痛法
• 压力测痛法用于对疼痛的强度（如痛阈、耐痛阈） 进行评定的患者，特别适用于肌肉骨骼系统疼痛 的评定。
• 存在末梢神经炎的糖尿病患者、凝血系统疾病、 易产生出血倾向的患者则禁用。
• 机械痛阈 • 温度痛阈 • 电刺激痛阈
• 1. 评定方法 • 采用压力测痛计进行评定。 • 使用压力测痛计在患者手指关节等处逐渐施加压 力，并听取患者反应。然后记录诱发疼痛出现所 需的压力强度，此值为痛阈（即刚出现疼痛所需 的压力强度）。 • 继续施加压力至不可耐受时，记录最高疼痛耐受 限度所需的压力强度，此值为耐痛阈。单位：N 或kg/cm2
• 心理学：常带有情绪和经验成分，可能会 受焦虑、压抑以及其他精神因素的高度影 响。
这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤 害的基础，但若刺激去除后疼痛仍继续 存在时，疼痛则失去了其适应价值而成 为导致生理和心里障碍的原因。
• 二、疼痛的分类 • 相对较为复杂，一般可根据疼痛的部位、病因、 发作频率、强度、持续时间和病理进行分类。
• 1. 评定方法 • 采用简化McGill疼痛问卷进行评定。(表) • 2. 评分方法 • 每词分别以无痛（0分）、轻痛（1分）、中等痛（2分） 和极痛”（3分）的等级记分。受测者根据自己的实际情 况打分。
• 评定指标包括感觉类分、情感类分和两者相加所得疼痛总 分；选词数和现有疼痛强度（PPI，采用6分法评定即0～5 分）；VAS分。
• （2）口述分级评分法（verbal rating scales, VRSs）
• 由一系列用于描述疼痛的形容词组成, 也称为言语 评定量表, 描述词以疼痛从最轻到最强的顺序排列。 • 有4级评分法、5级评分法等。如将疼痛用“无 痛” 、“轻微痛” 、“中度痛” 、“重度痛” 、 “极重度痛”表示。
评定方法和结果记录
• 一、一般检查
• （一）了解病史 • 询问重点： • 疼痛激惹和缓解因素、疼痛特性、疼痛范围（及 放射）情况、疼痛严重程度和时间等5大要素。
• （二）观察 • 在接诊过程中详尽的观察患者疼痛的行为 （包括接受检查和未接受检查过程中）， 如表情、发音、行走步态、坐姿、行为表 现和某些特定的保护性姿势等，以提供有 意义的诊断信息。
• 1.评定方法 • （1）目测类比评分法（visual analogue scale, VAS） • VAS通常采用10cm长的直线（可为横线或竖线）， 按毫米划格，两端分别表示“无痛”（0）和“极痛” （100）。被测者根据其感受程度，用笔在直线上画 出与其疼痛强度相符合的某点，从“无痛”端至记 号之间的距离即为痛觉评分分数。 • VAS是目前最常用的疼痛强度评定方法。
• 不同颜色或不同符号表示疼痛强度，如用无色、 黄色、红色和黑色分别表示无痛、轻度疼痛、中 度疼痛和重度疼痛。 • 最后计算各疼痛区域占整个体表面积的百分比。
• （二）疼痛强度的评定
• 适用于需要对疼痛的强度及强度变化（如治疗前 后的对比）进行评定的患者。 • 量化评定疼痛强度及其变化的方法：
• 目测类比评分法（VAS）、口述分级评分法 （VRS）、数字评分法（NRS） 、 恒定疼痛强度 的疼痛缓解目测类比评分法（VAP） 。
• （3）数字评分法（numerical rating scale, NRS） • 11点数字评分法（以无痛的0依次增强到最 剧烈疼痛的10共11个点来描述疼痛强度）。 被测者根据个人疼痛感受在其中一个数作 标记。 • 101点数字评分法
• 2. 注意事项
• 应提醒患者尽量准确标记，以避免患者随 意标记。
• 1.评定方法
• 采用45区体表面积图等疼痛示意图及颜色 笔等。
• 45区体表面积图将人体表面分为45个区域 （前22，后23），每一区域有该区号码。让 患者用不同颜色或符号将相应疼痛部位在 图中标出。
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2.评分标准
• 涂盖一区（即便为局部）为1分（每一区不论大小 均为1分，即便只涂盖了一个区的一小部分也评1 分），未涂处为0分，总评分反映疼痛区域。
• 相对而言，疼痛难以定性、定量，迄今尚无一种 行之有效的客观评定方法，只有在评定时量化， 方可客观地进行判断对比。 • 评定时应对疼痛的部位、强度、疼痛特性和发展 过程等有所判定，并记录发病前的功能状态和对 诊断、治疗的反应，以利于对治疗效果进行预测。
• 三、疼痛评定的目的
• 疼痛的评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方 法测定和评价患者的疼痛强度及性质等。 • 目的： • 1. 准确地判定疼痛特征，寻找疼痛与解剖结构之间的 联系。 • 2. 确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。 3.为选用最恰当的治疗方法和药物提供依据。 • 4.用定量的方法判断治疗效果，通过疼痛定量可以说 明治疗后疼痛缓解的程度和变化特点。
• 包括X线、CT、MR等影像学检查； • 类风湿因子、抗核抗体、磷酸肌酸激酶、 血沉等实验室检查； • 肌电图等电生理检查。
• 二、疼痛的评定 • （一）疼痛部位的评定 • 一般可应用疼痛示意图等方法，以量化疼痛区 域的大小、评定疼痛部位的改变，同时可评定 疼痛的强度和性质。 • 常用的方法为45区体表面积评分法等。 • 适用于疼痛范围相对较广的患者，如颈痛、腰 痛及肌筋膜痛等。
温度痛阈
• 限定法： 指当外界温度刺激不断增加或不断减少 时，患者刚刚感觉到热痛或冷痛时的温度值， 做 为热痛阈或冷痛阈。 • 选择法：让患者在两次不同时间里两个不同外界 温度刺激，选择一个能感觉到的温度刺激。 • 能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛 的细感觉传导纤维的A-δ（热痛）和C 纤维（冷痛） • 限定法被认为是简便、 快速测定方法
• 2. 疼痛行为的评定
• 为一种系统化的行为观察。通过观察患者疼痛时的 行为，以提供有关患者与功能直接相关的失能的量 化数据。
• 方法：应用录像或有关量表（如疼痛行为记录评分 表等）观察或自评标准活动（如坐、立、行、卧姿 等）中一系列明显的、出现与疼痛直接相关的行为 （如痛苦的脸部表情、支撑动作、保护性运动、抓 擦、叹息等）。
机械痛阈
• MNT 测量仪：为一带有弹簧和刻度的尖端较锐 和压力棒。 • 使用时将尖端抵于患者皮肤并缓缓加压，令患者 在感到疼痛时即报告 • 记录此时的压力数值，即为MNT 值。
• 2. 注意事项
• ①测量记录应从压力测痛计加压开始。 • ②施加的压力在整个实验中应保持不变。 • ③测定内脏痛时结果不可靠。
• 缺点：操作复杂、耗时较长、指标较为局限。
• 3. 小儿疼痛的评定
• 对小儿的疼痛性质和强度的客观评定具有 • 相当的难度, 一般可采用行为评估法、生理 学疼痛测试法、推测式方法、直接自报法 • 以及间距分级评分法等方法(具体略)。
小结
• 疼痛的评定, 一方面需要以临床诊断为基础, 另一 方面需要采用一些专门的评定方法。
• 慢性疼痛伴随的异常改变: • • • • • • ①疼痛组织的代谢改变 ②运动控制功能不良 ③自主功能不良 ④中枢神经系统功能不良 ⑤自我感受差 ⑥心里障碍
• （三）亚急性疼痛 • 疼痛持续时间介于急性疼痛和慢性疼痛之 间，这一过程也可被视为是疼痛可完全治 愈的最后机会。
• 在病因学和感受伤害机制方面与急性疼痛 极为相似。(100天为界)
温度痛阈
• 限定法： 指当外界温度刺激不断增加或不断减少 时，患者刚刚感觉到热痛或冷痛时的温度值， 做 为热痛阈或冷痛阈。 • 选择法：让患者在两次不同时间里两个不同外界 温度刺激，选择一个能感觉到的温度刺激。 • 能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛 的细感觉传导纤维的A-δ（热痛）和C 纤维（冷痛） • 限定法被认为是简便、 快速测定方法
• 2. 评分方法
• 用0～10的数字量极表示疼痛强度。睡眠过 程按无疼痛（0分）记分。最好以小时为单 位间歇评定，不宜过度频繁使用，以免患 者发生过度焦虑和丧失自控能力。
数字疼痛评分法（NRS）
• 缺点：仅能描述疼痛的强度，不能反映疼 痛的其他方面 • NPRS常用于下腰痛、类风湿关节炎及癌痛
• 简化McGill疼痛问卷：
• 由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及现 时疼痛强度（present pain intensity,PPI）和VAS 组成。
• 所有描述词可根据个人感受选择“无痛” 、“轻 微痛” 、“中度痛” 和“重度痛” 。 • 简化McGill疼痛问卷在临床应用上具有简便、快 速等特点。
• （四）疼痛特性的评定
• 适用于需要对疼痛特性进行评定的患者、合并存 在疼痛心理问题者。 • 常采用多因素疼痛调查问卷评分法。 • 疼痛问卷表是根据疼痛的生理感觉，患者的情感 因素和认识成分等多方面因素设计而成，因此能 较准确地评定疼痛的性质和强度。 • 其中，麦吉尔McGill疼痛问卷（MPQ）和简化 McGill (SF- MPQ)疼痛问卷较为常用。
• （四）再发性急性疼痛
• 为一种间隔较长一段时间后再度发作的“孤立” 的疼痛模式。它往往是在慢性病理基础上由外周 组织病理的急性发作所致。是不连续的急性发作 的再现。
• 持续数周以上的疼痛可能为亚急性疼痛，而在数 月或数年中数次有限的发作即为典型的再发性急 性疼痛。——脊柱退行性椎间盘和关节疾病。
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（三）查体
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主要为神经、肌肉和关节功能检查，以明 确导致疼痛的病理所在。 具体检查内容可根据病史确定，必要时可 有针对性地进行特殊的物理检查，如直腿 抬高试验、霍夫曼征等。
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• （四）功能评定和心理评定
• 选择性地对由于疼痛所导致的功能障 碍和心理障碍状况进行量化评定，尤 其是慢性疼痛时。
• （五）其他检查
• 临床上最为常用的分类方法则以疼痛的持续时间 作为依据，将疼痛分为急性疼痛、慢性疼痛、亚 急性疼痛和再发性急性疼痛。
• （一）急性疼痛 • 由皮肤、深部结构、内脏的损伤和/或疾病、肌肉或 内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。 • 有效的治疗和/或疾病损伤的自限性，急性疼痛及其 伴随反应通常在数天或数周内消失，普遍可以接受 的慢性疼痛的时间标准通常＜30天。 • 若治疗不当，疼痛持续存在→亚急性或慢性疼痛
• （六）其他疼痛的评定方法 • 1. 疼痛与功能障碍的评定
• 疼痛与功能障碍关系密切, 尤其在慢性疼痛(如慢 性腰痛等)时, 因此有必要对疼痛及其相应的功能 障碍情况进行评定。 • 此时，通常采用专门的、有针对性的评定量表， 如Qswestry腰痛功能障碍指数。
其他
口头描述评分量表 脸谱疼痛评分量表
Baidu Nhomakorabea
• （五）疼痛发展过程的评定
• 适用于需要连续记录疼痛相关结果范围（如疼 痛严重程度、发作频率、持续时间、药物用法 和日常活动对疼痛的效应等）和了解患者行为 与疼痛、疼痛与药物用量之间的关系时，尤为 癌性疼痛患者镇痛治疗时。 • 采用以日或小时时间间隔的记录疼痛日记方法 评定，即疼痛日记评分法。
• 1. 评定方法 • 采用疼痛日记评分表（内容为不同的时间段、疼 痛有关的活动、使用药物名称及剂量、疼痛强度） 进行评定。 • 由患者或其亲属、护士记录每天每时间段（4h或 2h，或1h，或0.5h）内与疼痛有关的活动。日记 表内注明某时间段内某种活动方式、使用药物的 名称及剂量。