员工一人一档健康登记表
重点员工一人一档健康监测表
重点员工一人一档健康监测表
目的
本文档的目的是为了对重点员工进行健康监测，以确保他们的
身体状况符合公司要求，并采取适当的措施保障他们的健康和安全。
重点员工信息
- 姓名：
- 工号：
- 部门：
- 职位：
健康监测内容
1. 体温检测
请记录每日晨检的体温，并填写在以下表格中：
2. 症状记录
请记录员工是否有下述症状，并在以下表格中标注（是/否）：
- 发热
- 咳嗽
- 呼吸困难
- 喉咙痛
- 乏力
- 其他（请注明）：
3. 接触史记录
请记录员工是否有以下情况，并在以下表格中标注（是/否）：
- 接触过COVID-19病毒阳性者
- 近期往返疫情严重地区
- 其他（请注明）：
备注
请在此处填写任何其他相关信息或需要额外说明的事项：...
提交日期
请员工在每个工作日结束时将该监测表提交给主管或相关人员。
注意：本文档旨在保护员工和公司的健康和安全，所提供的信息将仅用于内部管理目的，不会被第三方获取。
请员工如实填写相关信息，如有隐瞒、误报或信息不准确，将会导致相应的后果。
员工健康情况登记表范本
员工健康情况登记表
以下是一个员工健康情况登记表的示例：
这个员工健康情况登记表主要用于收集员工的健康信息，包括基本信息如姓名、性别、年龄、身高、体重等，以及健康状况如血压、血糖、血脂等。
这些信息可以帮助企业了解员工的健康状况，及时发现潜在的健康问题，并采取相应的预防措施，以减少员工的患病风险。
此外，这些数据还可以为企业制定健康管理制度和优化工作环境提供有力支持。
例如，企业可以根据员工的健康状况提供个性化的健康保障措施，或者调整工作环境以减少员工的健康风险。
因此，员工健康情况登记表是企业了解员工健康状况、预防和控制职业病的重要手段之一。
重要成员一人一档健康监测表
重要成员一人一档健康监测表---个人信息- 姓名：[填写姓名]- 性别：[填写性别]- 年龄：[填写年龄]- 职务：[填写职务]- 联系[填写联系电话]- 住址：[填写住址]- 入职日期：[填写入职日期]- 上次监测时间：[填写上次监测时间]---健康状况最近是否出现以下症状（如有，请勾选）：- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 呼吸困难- [ ] 嗓子痛- [ ] 流鼻涕- [ ] 头痛- [ ] 寒战- [ ] 肌肉或关节疼痛- [ ] 腹泻- [ ] 味觉或嗅觉丧失- [ ] 其他（请填写）：__________是否居住/曾居住在疫情爆发区域？- [ ] 是- [ ] 否是否与疑似/确诊病例有过接触？- [ ] 是- [ ] 否最近14天内是否曾经旅行？- [ ] 是- [ ] 否是否正在接受医学观察或隔离？- [ ] 是- [ ] 否---近期健康监测数据体温监测：- 上次测量时间：[填写上次测量时间]- 上次体温：[填写上次体温]- 当前体温：[填写当前体温]血压监测：- 上次测量时间：[填写上次测量时间] - 上次血压：[填写上次血压]- 当前血压：[填写当前血压]心率监测：- 上次测量时间：[填写上次测量时间] - 上次心率：[填写上次心率]- 当前心率：[填写当前心率]呼吸频率监测：- 上次测量时间：[填写上次测量时间] - 上次呼吸频率：[填写上次呼吸频率] - 当前呼吸频率：[填写当前呼吸频率]---备注[填写备注信息，如有需要]---以上是重要成员一人一档健康监测表，请准确填写相关信息，并及时更新。
感谢您的配合！。
“一人一档”信息登记表(模板)
是（ ） 否（ ）
※是否被当地疾控部门或村委会（社区）要求隔离
是（ ） 否（ ）
新冠疫苗接种情况：第一针接种时间（2021年__月__日）；第二针接种时间（2021年__月__日）第三针接种时间（2021年__月__日）
未接种疫苗原因简述:
若本人被当地村委会（社区）或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件
2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
2月15日
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
共同居住的家庭成员身体健康状况
健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）
其他情况简要描述:
※本人假期是否去过疫情中高风险地区
是（ ） 否（ ）
※本人是否接触过疫情中高风险地区人员
是（ ） 否（ ）
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）
当地村委会或社区盖章（或提供解除医学观察告知书）：
年 月 日
本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。
本人签字：
本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。
学生家长（监护人）签字：
备注：1.每位学生应如实填写健康卡，返校前提交班主任审核；
2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认；
3.标有※号内容填“是”的学生，必须经当地村委会（社区）盖章审定或供解除医学观察告知书；
“一人一档”信息登记表（模板）
一人一档xx幼儿园师生员工健康状况信息登记表)
检测）
5月09日
5月10日
5月11日
5月12日
5月13日
5月14日
5月15日
5月16日
5月17日
5月18日
5月19日
5月20日
5月21日
5月22日
备注
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律法规规定，如果您隐瞒上述情况或拒绝学校开展调查等处置措施的，将影响孩子正常返校学习，并将承担相应法律责任。
家庭共同生活人员情况
序号
姓名
与本人关系
身份证号
是否曾为阳性感染者
其他情况
1
2
3
返校前14天健康监测情况
日期
体温
当前居住地属于封控区/管控区/防范区
有无发热'咳嗷'咽痛等不适症状
家庭共同居住人员有无发热'咳嗷、咽痛等不适症状
其他情况说明（如诊疗情况、隔离情况等）
健康码情况（绿码/黄码/红码）
核酸检测情况
学生（教职工）本人签名：家长（监护人）签名：日期：年月日
XX幼儿园师生员工健康状况信息登记表
本人基本情况
本人姓名
性别
年龄
班级/部门
联系电话
身份证号
现家庭住址
本人健康状况
返校前三天身
解除医学观察日期
是否仍在隔离期
是否曾为密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
是否曾为次密接人员
隔离起始日期
解除隔离日期
是否仍在隔离期
员工健康情况登记表
员工健康情况登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身份证号：- 联系2. 健康状况- 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：- 是否有过手术？（是/否）- 如果是，请注明手术名称和日期：- 是否有目前正在接受的治疗？（是/否）- 如果是，请注明治疗内容和预计疗程：- 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和反应情况：- 是否有近期疾病史？（是/否）- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：- 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病名称和治疗情况：- 是否有高血压？（是/否）- 如果是，请注明血压数值和治疗情况：- 是否有糖尿病？（是/否）- 如果是，请注明血糖数值和治疗情况：- 是否有其他疾病或健康问题需要说明？（是/否）- 如果是，请注明疾病或健康问题的名称和说明：3. 旅行史- 近期是否有国内外旅行史？（是/否）- 如果是，请注明旅行地点和日期：4. 接触史- 近期是否接触过有传染病风险的人群？（是/否）- 如果是，请注明接触人群和日期：5. 其他说明事项请在该栏目中填写任何其他与员工健康状况相关的重要信息或说明。
注意：本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。
所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。
完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。
如有需要，请咨询医疗专业人员。
本登记表的目的是为了促进员工健康和提供必要的健康保护措施。
所提供的信息将被严格保密，并仅用于健康调查和相关目的。
完成该登记表不得替代正式的医学诊断和治疗。
如有需要，请咨询医疗专业人员。
医疗机构员工健康登记表
医疗机构员工健康登记表1. 员工信息- 姓名：_________________- 性别：_________________- 年龄：_________________- 职位：_________________- 所在部门：_________________- 工号：_________________2. 个人健康情况请填写以下问题，并在相应的方框内打勾或填写相关信息：- 是否有慢性疾病？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写慢性疾病的名称和病情简要描述：_________________________- 近期是否有生病或接触疾病患者？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写疾病的名称和接触患者的情况：_________________________- 近三个月是否有住院治疗过？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写住院的原因和时间期限：_________________________- 近三个月是否接受过手术？- 是 [ ]- 否 [ ]- 如果选择是，请填写手术的名称和日期：_________________________3. 个人健康评估请在相应的方框内选择适用的选项：- 体重：- 过轻 [ ]- 正常 [ ]- 超重 [ ]- 肥胖 [ ]- 生活惯：- 不吸烟 [ ]- 偶尔吸烟 [ ]- 经常吸烟 [ ]- 戒烟 [ ]- 饮酒惯：- 不饮酒 [ ]- 偶尔饮酒 [ ]- 经常饮酒 [ ]- 戒酒 [ ]4. 健康声明本人承诺以上填写的信息属实，如有变动会及时更新。
我了解健康登记是为了保护我和他人的健康，医疗机构将对我的健康信息保密。
- 本人签名：_________________- 日期：_________________。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。
请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的合作与支持！
人力资源部。
职业健康监护档案(一人一档)
附件5 档案编号：用人单位职业健康监护管理档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．职业健康检查机构资质证书2．职业健康检查结果汇总表（表5-1）3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2）（附：职业健康监护结果评价报告）4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）5．职业病和疑似职业病人的报告（注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告）6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5）7．职业健康监护档案汇总表（表5-6）表5-1 职业健康检查结果汇总表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-2 职业健康检查异常结果登记表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-3 职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日表5-4 疑似职业病患者一览表编制：审核（签名）：编制日期：年月日职业病和疑似职业病人报告___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所：我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附件：1.疑似职业病人名单及处理情况2.职业病人名单及处理情况单位盖章年月日表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表表5-6 职业健康监护档案汇总表附件6 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单位：姓名：性别：建档时间：目录1．劳动者个人信息卡（表6-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料表6-1 劳动者个人信息卡档案号：表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：注： 1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
高层人员一人一档健康监测表
高层人员一人一档健康监测表
背景
高层人员在工作中扮演着重要角色，因此他们的健康状况对于整个组织的运作至关重要。
为了及时掌握高层人员的健康情况，并采取必要的措施保障他们的安全与健康，我们需要对高层人员进行健康监测。
目的
本文档旨在建立高层人员的一人一档健康监测表，以便定期记录和评估高层人员的身体状况和健康情况。
内容
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职务：
- 联系方式：
健康信息
- 体重（kg）：
- 身高（cm）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（bpm）：
生活惯
- 吸烟情况（是/否）：
- 饮酒情况（是/否）：
- 运动频率（每周几次）：
- 饮食惯（例如：平衡饮食、素食等）：过往病史
- 请列出高层人员曾经患过的疾病或手术史：
当前健康状况
- 是否有慢性病或长期疾病（是/否）：
- 如有，请列出患病状况及治疗情况：
近期健康状况
- 是否有近期生病或出现不适症状（是/否）：
- 如有，请描述症状及就医情况：
其他信息
- 是否有其他需要关注的健康问题或特殊需求（是/否）：- 如有，请列出问题或需求：
使用和保密
此健康监测表应由高层人员填写，填写信息应尽可能准确、全面。
填写完毕后，请保证表格的机密性并存档妥善保管。
结论
高层人员一人一档健康监测表是我们关注高层人员健康的重要
工具。
通过定期填写和更新此表格，我们可以及时了解高层人员的
身体状况和健康情况，以便采取相应的措施保障他们的安全与健康。
一人一档登记表
职业健康监护档案
档案号 姓名 1 罗金陆 3 罗长忠 5 杨梁友 7 谢贵生 9 杨加和 11 陈光华 13 杨帮志 15 张大文 17 罗四七 19 韦明龙 21 王亨政 23 刘 健 25 穆亚民 27 游碎修 29 张忠成 31 刘贵金 33 岑柱松 35 王立传 37 王正信 39 王 俊 41 邵全友 43 岑加信 45 孙文雄 47 岑加金
49 刘光元 2007/3/14 51 郭兴华 2009/3/14 53 何忠贵 2010/3/15 55 刘贵将 2010/3/15 57 李先林 2009/7/10 59 柴小马 2010/3/15 61 贺礼放 2010/3/15 63 犹光贤 2007/4/4 65 罗华昌 2010/5/10 67 潘向奎 2010/3/15 69 何忠辉 2010/3/15 71 万家贵 2010/7/10 73 尚教勇 2010/6/5 75 王正红 2010/3/15 77 尚教宽 2010/3/15 79 陈福坤 2007/3/14 81 郭登贵 2007/7/9 83 郭夫才 2007/3/14 85 罗仕横 2008/3/14 87 李思平 2009/7/9 89 朱大国 2010/3/15 91 冯子飞 2009/3/14 93 姜小良 2010/3/15 95 冯子云 2009/6/15 97 韦朝兵 2010/3/15 99 张光平 2010/3/15 101 姜成义 2010/3/15 103 罗仕学 2009/3/14
2010/4/14 42 朱显强
2010/4/14 44 陈登信
2010/4/14 46 袁云兵
2010/3/4
48 孙 义
进矿时间 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/4/15 2010/3/15 2010/3/15 2010/8/1 2010/3/15 2010/3/15 2009/7/9 2010/3/15 2010/3/15 2010/4/5 2010/3/15 2009/6/4 2010/3/14 2009/7/24
一人一档健康登记表
症状 （咳嗽、鼻塞、流鼻涕、咽痛、乏力、胸闷、恶心
、呕吐、腹泻、 腹痛...)
五、备注
流行病学史 有以前情况（对“√”表示）
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
症状 流鼻涕、咽痛、乏力、胸闷、恶心 吐、腹泻、 腹痛...)
□否 □否 □否 □间： 时间： 时间： 时间：
四、其他 需说明情
况
体温： 时间： 体温： 时间： 体温： 时间： 体温： 时间： 体温： 时间： 体温： 时间： 体温： 时间：
体温： 体温： 体温： 体温： 体温： 体温： 体温：
三、上岗记录
离岗时
时间： 体 时间：温： 体 时间：温： 体 时间：温： 体 时间：温： 体 时间：温： 体 时间：温： 体
一人一档健康登记表
录入人：
录入日 期：
姓名 身份证号 户籍地址 现居地址 联系电话
一、基本情况 性别
出生年 月
邮编
电子邮箱
二、流行病学史
返回岗位前14天，是否有以前情况（对“√”表示）
1、是否感染此流行病毒？ 2、是否密切接触次流行病毒人 员3、？周围人群中是否有发热、干 咳人员？ 4、其他情况？
□是 □是 □是 □是
员工一人一档健康登记表
附件1：员工一人一档健康登记表员工健康情况登记表企业名称：所属镇（街道、区）：编号：我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成嘚后果。
填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：2020年月日2020年月日（备注）：本表一式三份，员工返xx前填写，“一人一档”。
其中二份在申请员工返x时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返永签字后并入一人。
附件2：员工疫情防控承诺书疫情防控承诺书xx公司：本人姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：家庭地址：15日内去过嘚居住地以外嘚城市：为实现新型冠状病毒疫情嘚联防联控、群防群控,在进入本(贵)公司前作出如下承诺:1、本人无发热咳嗽、乏力等符合新型冠状病毒感染嘚症状。
2、本人近期末接触过感染病者或疑似感染病者,未到过湖北、重庆等疫情高发地区，未接触过湖北、重庆等疫情高发地区人员,或接触过但已满足14天医学观察期且无症状。
3、本人严格配合入场人员嘚体温检测工作,入场时及入场后一直佩戴专用口罩,谈话和工作时保持适度距离,不与任何人员有密切接触，勤洗手、不扎堆就餐、不面对面就餐、避免就餐时说话,工作及休息场所随时保持通风，在接触自己面部、特别是鼻孔与眼睛前先洗手,废弃口罩按要求丢到专用废弃口罩收集桶等防止疫情传播和传染嘚措施。
4、积极学习病毒传播方式、危害及症状、相关防护措施、疫情防控指南,如实和正面向公司人员宣传和交流新型冠状病毒疫情防控知识，不造谣、不信谣、不传谣。
5、本人已详细阅读以上承诺条款，如本人因主观原因隐报、谎报、乱报自己已感染疫情、已接触疫情感染病患或疑似病患嘚,造成嘚一切后果由我本人承担。
承诺人（签字并摁手印）：2020年月日。
一人一档健康信息登记表
身份证复E卩件 （粘贴）
此表填写内容我已认真阅读,已了解我班组工人身体健康状况，并对以上工人身体健康信息负责。 如有不实，本人自愿承担由此引发严重后果的相关责任。
班组长签字：
日期：
附件1:
一人一档健康信息登记表
本人承诺：此表全部内容属实，如有不实，本人自愿承担由身体健康问题引发
严重后果的全部责任。
公司项目部班组
编号：
姓名
性别
照片 （粘贴）
身份证号
系电话
身高
血压
体温
身体状况
有无过往 病史
□脑血栓□脑溢血 □糖尿病□咼血压□中风□癫痫病 □精神病
□心脏病□眩晕症 □突发性昏厥□色盲□重大疾病手术史
企业人员健康个人登记表
企业人员健康个人登记表
一、基本信息
1.姓名：
2 .性别:男（√）女(是否孕妇: 是否)
4.身份证号或出生年月:
5.户籍地址：
6 .现住地址:
7.联系电话：
8.入住禅城时间：，同行人员：
9.车次/航班信息:车次/航班号:
始发地: 途经地：目的地：
10.进入辖区去向
11.是否参加聚会：否√是:（聚会情况：
）12：所属班组：
二、暴露史
1.来粤前14天内是否发热：是否√，,是否与呼吸道症状患者接触史:是否√，是否有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史:是否√。
2.是否途经湖北或接触湖北人无，途经接触地点无，接触方式：无，接触时间：无
3.如有发热，发热后活动范围无
三、发热、其他症状发生情况
1.现时是否有发生发热:否√是(最高体温36.8 ℃)
2.现时是否有其他症状:否√是:(乏力干咳咳痰鼻塞流涕寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他）
所属企业信息调查员签名：调查日期：。
员工“一人一档”调查表
¨是¨否
是否接触过疑似或确诊患者
¨是¨否
是否接触过疫情重点地区过来的人员
¨是¨否
除到达地之外是否走访或停留过其他地区（县为单位）（如选“是”，请在备注区注明走访或停留过地区的具体名称）
¨是¨否
一起返乡探亲人员中是否有咳嗽、发烧等情况的人员
¨是¨否
本人在近日内是否有咳嗽、发热等情况
¨是¨否
本人的密切接触者在近日内是否有咳嗽、发热等情况
¨是¨否
四、回莞返工情况调查
春节后预计返回时间
出发时间
月日
到达时间
月日
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
回
2、
填表人签名：
填表日期：
（注：企业可根据自身实际调整）
员工“一人一档”调查表
企业名称：
一、复工人员基本信息
姓名
身份证号码
联系电话
家庭地址
春节之前常住详细地址：
二、节前离莞旅程调查
离莞日期
到达详细地址
出发地
中转地
交通工具
中转地
中转地
交通工具
中转地
到达地
交通工具
乘坐的交通工具是否经过疫情重点地区
¨是¨否
离莞期间在公共场所是否佩戴了口罩等防护用品
¨是¨否
三、到达地区疫情及个人接触情况调查
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
员工健康情况登记表
企业名称：所属镇（街道、区）：编号：
姓名
籍贯
身份证号码
居住地
离开深时间
返回深时间
联系电话
是否带家属
家属人员名单
返深行程情况
时间
出发地
经停地
交通工具及班次
本人健康状况
是否发热
直系亲属情况
是否有咳嗽症
同住人情况
返回前14天内有流行病学史（湖北旅游史、生活史、接触史）
与湖北地区人员接触情况
与武汉等地区人员接触情况
是否与疑似或确诊病例等有密切接触
其他需说明情况
我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。
填
（备注）：本表一式三份，员工返深前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返深时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返深签字后并入一人。