胸痛诊断及鉴别诊断PPT
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胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件
心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
下颌
6
直接因素
产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内 积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质 或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸 1～胸5交感神经节和相应的脊髓段, 传入大脑产生疼痛感 觉。
43
2. 呼吸功能改变： （1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。 （2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。 （3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧
血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。
44
3. 右心功能不全： 肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→ 右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。
3
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料 医疗中心病人 急诊出车 急诊门诊
心源性
20%
60％
69％
45％
神经肌肉源性 43％
6％
5％
14％
肺源性
4％
4％
4％
5％
胃肠道源性
5％
6％
3％
6％
精神源性
11％
5％
5％
8％
其他
16％
19％
18％
26％
4
胸痛发生机制-连锁反应
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
层；带状疱疹，肌/骨骼痛
19
5、伴随症状
伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹 层、肺栓塞、张力性气胸
伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌 伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎 伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
急性胸痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
4、肺栓塞
突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰 竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困 难或者肺动脉高压表现。
5、肥厚型心肌病
为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不 均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状 态和左心室舒张期顺应性下降为基本病态。
3、主动脉夹层
好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。
起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗 淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以 转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间 或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴 有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导 致相应的神经系统症状，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等症 状。
非心血管源性胸痛病因
常见于食管疾病（食管炎、食管肿瘤）、胃食管返流 常见于消化道溃疡及胰腺炎、胆囊炎 常见于大叶性肺炎、自发性气胸、胸膜炎、神经官能症 常见于大叶性肺炎、肺部肿瘤 常见于大叶性肺炎、胸膜炎、肋软骨炎、胰腺炎 常见于带状疱疹（多沿肋间神经分布） 常见于神经官能症
三、体格检查及常见的辅助检查
MB） 8、其他早期无创诊断性检查（运动负荷试验、超声
心动图检查、胸痛三联CT成像）
二、急性胸痛鉴别诊断流程
三、常见心血管原因与症状
1、绞痛
好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪激动、急性循环衰竭的 情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的 男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。
呼吸系统疾病：如气胸时患侧呼吸音的降低，肺炎时听诊可 闻及呼吸音变粗、肺部啰音，胸膜炎时听诊可闻及胸膜摩擦音等。
胸痛的诊断与鉴别诊断PPT课件
病引起。 • 胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻 重程度不完全一致。
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
17 2020/3/26
胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
2020/3/26
18
急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
20 2020/3/26
ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效
3 2020/3/26
诊断与鉴别诊断
循环
呼吸
消化
胸痛
肌肉骨骼肌
神经系统
明确病因
4 2020/3/26
鉴别要素
详问病史
体格检查
辅助检查
5 2020/3/26
相结合，快判断
诊断思路---病 史
“PQRST”
–Provokes: exertion/rest, pleuritic, swallowing, positional
胸痛的诊断与鉴别诊断
1
诊断胸痛的目的主要有两个
• 快速识别高危胸痛患者 包括急性冠脉综合 主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎致心脏 压塞 • 其次是排除低危患者
2 2020/3/26
胸痛的定义 CHEST PAIN
定义： • 胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。 • 胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾
17 2020/3/26
胸痛处理原则
排除高危胸痛
• 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)
• 高危非心源性胸痛：主动脉夹层、肺栓塞 、张力性气胸
2020/3/26
18
急性冠脉综合征（ACS）的概 念
• 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳 定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动 脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减 少的一系列病理生理过程的临床综合征。
20 2020/3/26
ACS症状学
– 急性心肌梗死 • 剧痛、持久的胸骨后绞痛 • 可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭 • 血清心肌酶增高，心电图呈进行性异常改变 • 硝酸酯制剂无效
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
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①透壁性心肌梗死:病变累及心室壁全层或大部 分，病灶大，直径2.5cm以上，心电图上出现 病理性Q波，此种常见于冠状动脉内血栓形成。
②灶性心肌梗死:梗死范围小，呈灶性分布于心 室壁的一处或多处，心电图上可无病理性Q波。
心肌的病理改变过程约6～8周时间。急性期 当冠状动脉血流中断1～2小时后，心肌呈大 片坏死，心肌间质可有充血、水肿，并伴有 多量炎症细胞侵润，以后坏死的心肌纤维逐 渐溶解，形成肌溶灶，随后肉芽组织形成。 1～2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。 6～8周进入慢性期形成瘢痕而愈合，梗死灶 附近心肌血供随侧支循环的建立而逐渐恢复， 称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
痛
①常在进食脂肪过多或饱餐后
发病，突发性上腹或右上腹痛，
疼痛呈持续性，刀割样钝痛， 阵发性加剧，可向右肩或右肩
腹部B超
急性胆囊炎
胛下放射。②伴有发热、恶心、
呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、
墨菲征阳性
急性心肌梗死
概念：急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状
动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应部位的心肌严重而持久缺血所致。
诊断思路
在分析诊断胸痛时，要注意以下几点：
1.患病年龄 青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自 发性气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者 要注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2.胸痛部位、胸痛的性质以及诱发因素 局部性 胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎；伴有局 部红、肿、热表现者应注意炎症病变。有水泡 成簇沿肋间神经分布者，注意带状疱疹；
升高，血粘稠度增大，导致局部血流缓慢，血 小板易于聚集致血栓形成。②过度劳累、血压 剧升或用力大便也可诱发心肌严重持久缺血、 最终心肌坏死。③睡眠时迷走神经张力增高， 冠状动脉痉挛，亦可造成心肌缺血或坏死。④ 血压过低，如出血、休克或严重心律失常使心 排血量骤降，导致冠状动脉灌注量锐减。
病理生理及病理解剖
腹腔脏器 疾病
急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症 、消化性溃疡、食管痉挛、膈下脓 肿、肝癌、脾坏死、脾曲综合征
胸痛机制
各种化学因素或物理因素造成组织损伤， 释放出K+ 、H+、组胺、5-羟色胺、缓激 肽、P物质和前列腺素等化学物质，刺激 肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、 支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气 管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 或膈神经的感觉纤维，均可引起胸痛。
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胸痛诊断与鉴别诊断
有医术，有医道。Βιβλιοθήκη 可暂行一时，道则流芳千古。友情提示
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胸痛
常见病因
心血管疾病
急性心肌梗死、心绞痛、急性心包 炎、主动脉夹层、心脏瓣膜病、心 脏神经官能症等
胸肺疾病
肺栓塞、自发性气胸、肺动脉高压、胸 膜炎、肺炎、纵隔气肿、肺结核、带状 疱疹、肺恶性肿瘤、胸壁外伤、肋间神 经痛、胸椎间盘突出、纵隔炎及肿瘤
胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难者应注意食管及 纵隔病变；心前区及胸骨后或剑突下疼痛并且 疼痛往左肩、左臂内侧放射，应注意心绞痛， 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解的应注意急 性心肌梗死；胸痛剧烈并且向下转移至腹部、 腰部及两侧腹股沟或下肢，应注意主动脉夹层； 一侧胸痛应注意自发性气胸、肺梗死，如果疼 痛因呼吸运动或咳嗽加重，应考虑为胸膜炎。
诊断思路
3.胸痛时间
①阵发性胸痛：见于平滑肌痉挛或血管狭 窄缺血。
②持续性胸痛：多见于炎症、肿瘤、血管 栓塞、器官梗死。
4.分析要点
分析要点
胸
①有冠心病史。②胸骨
心电
骨 后 及
后疼痛，呈压榨性闷痛， 持 续 3 ～ 15 分 钟 。 含 服 硝酸甘油疼痛缓解
图检 查、
心绞痛
心
心肌
前
酶谱
区
检查、
急 性 疼 痛
胸片及超 声心动图
主动脉 夹层
心
体动脉搏动消失
前
区
急 性
①有创伤、骨折、术后或长期卧 床、血栓性静脉炎等诱因。②突
胸片及
疼 痛
发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明 原因的急性右心衰竭，咯血、晕 厥、休克。③肺动脉瓣区可闻及
心电图 检查
肺栓塞
收缩性杂音。第二音亢进
①突然发作一侧胸痛，伴有
呼吸困难。②患侧胸部饱满， 呼吸运动减弱，气管移向健
胸片检查
自发性气胸
侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼
其
吸音低
他
①诱因：饱餐饮酒，可伴有发
部 位 的 急
热、呕吐。②突然发作中上腹 部或左上腹部或胸骨后疼痛， 多为持续性疼痛，阵发加重并 向后腰背部放射。③病情严重 者可有休克、腹膜炎、麻痹性
化验血、 尿淀粉酶， 血糖
急性胰腺炎
性
肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳
胸
痛。皮肤巩膜可有黄染
病因及诱因
主要病因是冠状动脉粥样硬化、官腔器质性狭窄和局 部血管痉挛、以及冠状动脉栓塞、炎症或畸形，造成 心肌供血不足。在冠状动脉间侧支循环未充分建立时， 一旦血液供应减少或中断，即可导致该动脉所供应的 心肌严重而持久缺血、缺氧，持续时间1小时以上者可 致心肌坏死。
诱因：①饱餐，特别是进食多量脂肪后血脂
①有冠心病史。②胸骨后 剧烈疼痛，持续时间大于 20分钟，严重者有濒死感。 含服硝酸甘油不缓解。③
肌钙 蛋白 检查
急性心肌 梗死
心电图至少邻近两个导联
有ST段抬高≥0.2mV或有病
理性Q波。④心肌酶升高
①有高血压病史，突然严重的
胸 骨 后 及
胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样， 刀割样，有休克表现，但血压 不降低，面色苍白、大汗，止 痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、 呕吐、黑便等。②突然出现主 动脉瓣关闭不全的杂音，或肢
此外，某一内脏器官与体表某一部位同受一个 脊神经后根传入神经支配时，这一内脏器官的 痛觉冲动到达大脑皮质后，除产生该内脏器官 的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼 痛感觉。这称为放射痛或牵涉痛，如心绞痛， 除出现胸骨后或心前区疼痛外，还可以放射到 左肩及左臂内侧。
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、 异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原 因均可引起胸痛。
可引起的其他变化：在心肌坏死初期，病变可 波及心包，出现反应性心包炎症，波及心内膜 可引起附壁血栓。少数患者可以发生心脏破裂， 部位多发生在负荷较重的心室游离壁、乳头肌 和室间隔处。急性期后，部分患者由于心肌瘢 痕过大，在心腔内压力的作用下，心肌逐渐外 凸形成室壁瘤。
病理生理及病理解剖
根据梗死灶大小及心室壁的损伤情况，可分为 三种解剖类型：
②灶性心肌梗死:梗死范围小，呈灶性分布于心 室壁的一处或多处，心电图上可无病理性Q波。
心肌的病理改变过程约6～8周时间。急性期 当冠状动脉血流中断1～2小时后，心肌呈大 片坏死，心肌间质可有充血、水肿，并伴有 多量炎症细胞侵润，以后坏死的心肌纤维逐 渐溶解，形成肌溶灶，随后肉芽组织形成。 1～2周后坏死组织开始吸收，并逐渐纤维化。 6～8周进入慢性期形成瘢痕而愈合，梗死灶 附近心肌血供随侧支循环的建立而逐渐恢复， 称为陈旧性或愈合性心肌梗死。
痛
①常在进食脂肪过多或饱餐后
发病，突发性上腹或右上腹痛，
疼痛呈持续性，刀割样钝痛， 阵发性加剧，可向右肩或右肩
腹部B超
急性胆囊炎
胛下放射。②伴有发热、恶心、
呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、
墨菲征阳性
急性心肌梗死
概念：急性心肌梗死是心肌的缺血性坏死，是在冠状
动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应部位的心肌严重而持久缺血所致。
诊断思路
在分析诊断胸痛时，要注意以下几点：
1.患病年龄 青年胸痛应注意结核性胸膜炎、自 发性气胸、心肌炎、风心病。40岁以上的患者 要注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。
2.胸痛部位、胸痛的性质以及诱发因素 局部性 胸壁疼痛应注意肋骨骨折、肋软骨炎；伴有局 部红、肿、热表现者应注意炎症病变。有水泡 成簇沿肋间神经分布者，注意带状疱疹；
升高，血粘稠度增大，导致局部血流缓慢，血 小板易于聚集致血栓形成。②过度劳累、血压 剧升或用力大便也可诱发心肌严重持久缺血、 最终心肌坏死。③睡眠时迷走神经张力增高， 冠状动脉痉挛，亦可造成心肌缺血或坏死。④ 血压过低，如出血、休克或严重心律失常使心 排血量骤降，导致冠状动脉灌注量锐减。
病理生理及病理解剖
腹腔脏器 疾病
急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症 、消化性溃疡、食管痉挛、膈下脓 肿、肝癌、脾坏死、脾曲综合征
胸痛机制
各种化学因素或物理因素造成组织损伤， 释放出K+ 、H+、组胺、5-羟色胺、缓激 肽、P物质和前列腺素等化学物质，刺激 肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、 支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气 管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维 或膈神经的感觉纤维，均可引起胸痛。
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胸痛诊断与鉴别诊断
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胸痛
常见病因
心血管疾病
急性心肌梗死、心绞痛、急性心包 炎、主动脉夹层、心脏瓣膜病、心 脏神经官能症等
胸肺疾病
肺栓塞、自发性气胸、肺动脉高压、胸 膜炎、肺炎、纵隔气肿、肺结核、带状 疱疹、肺恶性肿瘤、胸壁外伤、肋间神 经痛、胸椎间盘突出、纵隔炎及肿瘤
胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难者应注意食管及 纵隔病变；心前区及胸骨后或剑突下疼痛并且 疼痛往左肩、左臂内侧放射，应注意心绞痛， 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解的应注意急 性心肌梗死；胸痛剧烈并且向下转移至腹部、 腰部及两侧腹股沟或下肢，应注意主动脉夹层； 一侧胸痛应注意自发性气胸、肺梗死，如果疼 痛因呼吸运动或咳嗽加重，应考虑为胸膜炎。
诊断思路
3.胸痛时间
①阵发性胸痛：见于平滑肌痉挛或血管狭 窄缺血。
②持续性胸痛：多见于炎症、肿瘤、血管 栓塞、器官梗死。
4.分析要点
分析要点
胸
①有冠心病史。②胸骨
心电
骨 后 及
后疼痛，呈压榨性闷痛， 持 续 3 ～ 15 分 钟 。 含 服 硝酸甘油疼痛缓解
图检 查、
心绞痛
心
心肌
前
酶谱
区
检查、
急 性 疼 痛
胸片及超 声心动图
主动脉 夹层
心
体动脉搏动消失
前
区
急 性
①有创伤、骨折、术后或长期卧 床、血栓性静脉炎等诱因。②突
胸片及
疼 痛
发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明 原因的急性右心衰竭，咯血、晕 厥、休克。③肺动脉瓣区可闻及
心电图 检查
肺栓塞
收缩性杂音。第二音亢进
①突然发作一侧胸痛，伴有
呼吸困难。②患侧胸部饱满， 呼吸运动减弱，气管移向健
胸片检查
自发性气胸
侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼
其
吸音低
他
①诱因：饱餐饮酒，可伴有发
部 位 的 急
热、呕吐。②突然发作中上腹 部或左上腹部或胸骨后疼痛， 多为持续性疼痛，阵发加重并 向后腰背部放射。③病情严重 者可有休克、腹膜炎、麻痹性
化验血、 尿淀粉酶， 血糖
急性胰腺炎
性
肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳
胸
痛。皮肤巩膜可有黄染
病因及诱因
主要病因是冠状动脉粥样硬化、官腔器质性狭窄和局 部血管痉挛、以及冠状动脉栓塞、炎症或畸形，造成 心肌供血不足。在冠状动脉间侧支循环未充分建立时， 一旦血液供应减少或中断，即可导致该动脉所供应的 心肌严重而持久缺血、缺氧，持续时间1小时以上者可 致心肌坏死。
诱因：①饱餐，特别是进食多量脂肪后血脂
①有冠心病史。②胸骨后 剧烈疼痛，持续时间大于 20分钟，严重者有濒死感。 含服硝酸甘油不缓解。③
肌钙 蛋白 检查
急性心肌 梗死
心电图至少邻近两个导联
有ST段抬高≥0.2mV或有病
理性Q波。④心肌酶升高
①有高血压病史，突然严重的
胸 骨 后 及
胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样， 刀割样，有休克表现，但血压 不降低，面色苍白、大汗，止 痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、 呕吐、黑便等。②突然出现主 动脉瓣关闭不全的杂音，或肢
此外，某一内脏器官与体表某一部位同受一个 脊神经后根传入神经支配时，这一内脏器官的 痛觉冲动到达大脑皮质后，除产生该内脏器官 的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼 痛感觉。这称为放射痛或牵涉痛，如心绞痛， 除出现胸骨后或心前区疼痛外，还可以放射到 左肩及左臂内侧。
炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、 异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原 因均可引起胸痛。
可引起的其他变化：在心肌坏死初期，病变可 波及心包，出现反应性心包炎症，波及心内膜 可引起附壁血栓。少数患者可以发生心脏破裂， 部位多发生在负荷较重的心室游离壁、乳头肌 和室间隔处。急性期后，部分患者由于心肌瘢 痕过大，在心腔内压力的作用下，心肌逐渐外 凸形成室壁瘤。
病理生理及病理解剖
根据梗死灶大小及心室壁的损伤情况，可分为 三种解剖类型：