消化道早癌ESD病理诊断
ESD操作技术规范
消化道癌前病变、 早期癌症及粘膜下肿瘤的内镜治疗过去普遍采取的方法是内镜下粘膜 切除术（EMR） ，但 EMR 存在不能一次切除较大范围病变，不能提供完整的病理标本，肿 瘤局部残留导致复发率较高等缺陷。内镜粘膜下剥离术（ESD）的开展，使得消化道癌前病 变、早期癌症及粘膜下肿瘤能够更安全地一次性的在内镜下切除，降低癌症的复发率，使患 者免受外科手术之苦。 适应证： 癌前病变、粘膜下肿瘤 食管早癌： （1）病灶直径 1cm 以上，非全食管； （2)病灶数目不限； （3）病灶浸润深度为 M3 或 SM1； （4）无淋巴结转移证据.。 胃早癌： （1）病灶直径 1cm 以上； （2)病灶数目不限； （3）病灶浸润深度为 M3 或 SM1； （4） 无淋巴结转移证据； （5）病理类型为分化型腺癌。 结肠早癌： （1）病灶直径 1.5cm 以上； （2)病灶数目不限； （3）病灶浸润深度为 M3 或 SM1； （4）无淋巴结转移证据； （5）病理类型为分化型腺癌。 禁忌证： 1）有高度麻醉风险者； 2）无法耐受或配合内镜检查者； 3）严重心、肺、肾等重要器官功能不全者； 4）严重贫血、感染未纠正或其他高风险状态患者； 5) 正服用抗凝或抗血小板等药物或有凝血功能障碍患者； 6）非抬举征阳性的病例，即指在病灶基底部的粘膜下层注射生理盐水后局部切除前要明确病变的范围和深度，可通过放大内镜染色、粘膜下盐水注射及超声内镜扫 查来评估 标记 在病变周围距病灶边缘 5~10mm 处标记 粘膜下注射 ESD 成功的关键在于足量的粘膜下注射及病灶完全抬举，可用高渗盐水、10%葡萄糖、 10%甘油、5%果糖、5%右旋糖、透明质酸钠作粘膜下注射 先远侧端，然后两侧及近侧端
术后注意事项：
手术当日及次日禁食、安静卧床，视病情第三日进流质饮食；观察腹部情况及有无消化 道出血等情况；常规应用止血剂；静脉应用质子泵抑制剂；酌情使用或不用抗生素。
ESD标本病理检查规范处理流程 ppt课件
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7
展平 钉固
沿着标本最外侧将呈卷曲状态的ESD标本充分伸展（勿过度拉扯），
平展钉固于适当大小的泡沫板上（钉子勿过度密集）。如果断端距离病
变处3mm以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏，影响病
变切缘评估。
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8
过度拉扯
断端距病变太近
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9
组织固定
ESD标本连同泡沫展板放入盛适量10%中性缓冲福尔马林固定液广口 容器，泡沫板在上，固定标本一侧在下方，倒扣在固定液中。为了防止 固定液挥发和运送过程溅出，可以在泡沫板上面封上一块纱布或者在广 口容器口用橡胶手套套住。
包埋：全部组织同侧 90 °翻转，取材切面朝下，按顺序包埋。组织尽 量保持平直，切面在同一水平面上。
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ESD
脱水后
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病理医生该做的？
切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻： 一份规范准确的病理诊断结论
包括哪些内容？
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规范化的病理学报告
1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下 病变的表现和分型的信息做出判断。
病理技师该做的：病理技术规范处理
1.拍照存档； 2.组织信息观察记录； 3.全瘤活检（改刀）； 4.脱水； 5.包埋； 6.制片。
PPT课件
14
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；
改刀后的拍照：记录活检组织块数及相对空间位置关系，为描绘疾病 谱系图做准备。
P
31
致谢
感谢刘思德主任和科室各位领导一直以来对我们病 理工作的关怀和支持！
感谢各位专家教授远道而来的聆听和指导！
ESD标本病理检查规范处理流程
前言
ESD是消化道早期癌治疗的标准方法，其病理学检 查要求不同于黏膜活检标本，不仅需确定病变的组织学 类型。 更要明确：
1.黏膜水平及垂直切缘病变状态； 2.浸润深度； 3.是否有淋巴管和血管侵犯。
内容
• 内镜医生该做的？ 对ESD标本的预处理
• 病理技师该做的？ ESD标本的病理学技术规范处理
B.临床、 内镜初步诊断，NBI血管分型
C.标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置
D.手术部位，术式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。
病理技师该做的：病理技术规范处理
1.拍照存档； 2.组织信息观察记录； 3.全瘤活检（改刀）； 4.脱水； 5.包埋； 6.制片。
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系；
作品举例
HGIN ，M，周边切缘(-)，黏膜下层阴性(-)，基底切缘(-)，肠化（+），V(-),L(-)
小结
(内镜医生+病理技师+病理诊断医生) ×精诚合作=合格的ESD病理诊断结论
致谢
感谢各位专家教授远道而来的聆听和指导！
改刀后的拍照：记录活检组织块数及相对空间位置关系，为描绘疾病 谱系图做准备。
全瘤活检
为了全面评价ESD组织的病变组织类型、浸润范围及深度， 应对ESD标本全部取材。
取材方法： 1.找出切缘距肉眼病灶最近的点，在该点和病灶间画一连
线 2.以该连线为基准，平行于该连线进行切割，第一刀在该
连线旁1.5mm处下刀，然后以该切割线为基准，接着按
变处3mm以内，禁止在此处下钉，以免对病变造成机械性破坏，影响病
变切缘评估。
过度拉扯
ESD操作方法
ESD主要治疗以下消化道病变：（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。
（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。
（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。
病例选择ESD主要应用于治疗癌前病变和早癌患者。
在我们选择的病例中,病变位于上消化道者的病理结果多样,包括从重度不典型增生到癌变。
位于结直肠的病变主要为侧向发育型肿瘤和早癌,病变直径均在1.5 cm以上。
患者术前应接受超声内镜检查,以确定病变位于黏膜层或黏膜下层,病变与肌层之间应能看到完整的黏膜下层分界。
术前准备所有患者均收入院进行治疗,予血常规、生化及血型检查,必须确定患者出、凝血时间为正常才能进行ESD。
术前告知患者接受ESD的风险,征得患者同意并签字。
对于病变位于上消化道的患者,常规进行无痛麻醉,对部分患者进行气管插管,对于病变位于直肠或乙状结肠的患者,可在其清醒状态下进行操作。
使用器械内镜、高频电发生器、针式切开刀,末端绝缘手术刀(IT刀)、三角形末端手术刀(TT刀)、圈套器、热活检钳等。
手术方法内镜确定病变位置后,首先进行染色（图1）。
若病变位于食管,进行碘染色;位于贲门区,进行碘和美蓝双重染色;位于胃或直肠,进行美蓝或0.1%~0.4%靛胭脂染色。
应用微探头超声内镜()确定病变位于黏膜层（图2）。
当病变位于黏膜层时,于病变黏膜下注射含美蓝的甘油果糖溶液,再用针式切开刀点出切除边界。
用针式刀开口,用IT 刀进行切开、剥离（）图3。
术中如果出血,用IT刀、TT刀或热活检钳进行电凝止血,若出血不止可用止血夹止血。
ESD
ESD是内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
ESD是近年来出现的一项新的治疗手段，也是临床应用前景很好的技术，让更多的早期消化道癌能够在内镜下一次性完全切除，免除了开腹手术的痛苦和器官的切除。
ESD与剖腹手术及以往内镜下粘膜切除术(EMR)等内镜治疗方法比较，具有1、创伤小，2、患者可接受多个部位多次治疗，3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析，4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，;以减小复发概率。
ESD主要针对早期消化早癌或癌前病变，局限于粘膜层或只有浅层粘膜下侵犯，同时无局部淋巴结及远处转移者。
临床上，ESD常应用于以下消化道病变的治疗：1、消化道息肉及各种癌前病变，尤其是直径大于2cm的病灶，推荐ESD治疗，可以一次完整切除病变。
2、消化道早期癌，结合色素放大内镜、超声内镜检查，确定早期癌的浸润范围和深度，对局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌，ESD治疗可以达到外科手术同样的根治效果。
3、粘膜下肿瘤，如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等，超声内镜检查确定来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤，通过ESD治疗可以完整剥离病变。
在日本，目前几乎一半以上的早期胃癌、大肠癌都是通过ESD来完成治疗的。
与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。
主要并发症为出血、穿孔，发生率约5％－8％。
对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，术前、术后应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生；ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。
仅少数患者需外科治疗。
即便如此，ESD仍是一种简便、有效、创伤性小，且疗效与外科手术相当的治疗胃肠道病变的方法。
行内镜粘膜下剥离术的患者，术后应禁食1-2天，1周内以流质易消化饮食为主，使用抑酸药物、粘膜保护剂，并防治感染。
ESD标本病理检查规范处理流程
规范化的病理学报告
5.脉管浸润情况：淋巴管，血管的浸润是决定是否需要追加 外科治疗的重要因素之一，可疑浸润，行特殊染色 ，D240，Victoria Blue，EVG 。 6.其他黏膜病变：溃疡，瘢痕，周围黏膜炎症、萎缩、化生 等改变及其程度。 7.描绘黏膜病变谱系图：病变位置复原和准确定位，有利于 研究资料的累积，提高内镜诊断水平，提高早癌的检出率 。
食管： ﹤200 μm 胃： ﹤500 μm 结肠﹤1000 μm 超过以上深度为SM2
5.脉管浸润情况
6.描绘黏膜病变谱系图
作品举例
HGIN ，M，周边切缘(-)，黏膜下层阴性(-)，基底切缘(-)，肠化（+），V(-),L(-)
小结
(内镜医生+病理技师+病理诊断医生) ×精诚合作=合格的ESD病理诊断结论
组织脱水、包埋
脱水：全部标本取材后按顺序进行脱水；
包埋：全部组织同侧 90 °翻转，取材切面朝下，按
顺序包埋。组织尽量保持平直，切面在同一水平面上。
ESD
脱水后
病理医生该做的？
切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻： 一份规范准确的病理诊断结论
包括哪些内容？
规范化的病理学报告
1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下 病变的表现和分型的信息做出判断。
B.临床、 内镜初步诊断，NBI血管分型
C.标本上标明口侧、肛侧、前壁、后壁等相应位置
D.手术部位，术式：EMR、ESD、Polypectomy、Biopsy。 （术式不同，报告内容不同）
病理技师该做的：病理技术规范处理
1）； 4.脱水； 5.包埋； 6.制片。
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析
ESD治疗消化道早期癌和癌前病变的疗效分析【摘要】目的：分析消化道早期癌与癌前病变患者采取内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗疗效。
方法：2018年5月-2020年5月，择取本院36例消化道早期癌与癌前病变患者，随机分组，ESD治疗归入A组，内镜黏膜下切除术治疗归入B组。
结果：A组术后疼痛评分降低、生活质量评分升高，与B组存在差异，P＜0.05；A组术后穿孔、出血或狭窄等并发症风险降低，低于B组，P＜0.05。
结论：ESD用于消化道早期癌与癌前病变治疗中，患者疼痛感轻，穿孔、狭窄等并发症少，术后生活质量高。
【关键词】消化道早期癌；癌前病变；ESD；疗效Analysis of the efficacy of ESD in the treatment of early cancer and precancerous lesions of digestive tract, department of Gastroenterology, Yangzhou University Hospital, objective: to evaluate the efficacy of endoscopic submucosal dissection (ESD) in thetreatment of early cancer and precancerous lesions of the digestivetract in Yangzhou. 225000. METHODS: from May 2018 to May 2020,36 patients with early cancer and precancerous lesions of digestive tract were randomly pided into two groups: Group A received ESD treatmentand Group B received endoscopic submucosal resection. Results: compared with Group B, Group A had lower pain score and higher quality of life score (p < 0.05) , and Group A had lower risk of postoperative complications such as perforation, hemorrhage or stenosis (p < 0.05) . Conclusion: In the treatment of early cancer and precancerous lesionof digestive tract, ESD has less pain, less perforation and Stenosis,and higher quality of life. [ keywords ] early cancer of digestive tract; precancerous Lesion; ESD; curative effect消化道早期癌分为早期胃癌、食管癌、大肠癌等多种分型，此时癌细胞仅局限在黏膜或黏膜下层。
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告
ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变20例报告摘要目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌及胃癌前病变的价值。
方法20例早期胃癌及胃癌前病变患者为研究对象，均采用ESD治疗，分析患者基本资料、手术情况，整块切除率、完整切除率、术后并发症发生情况、患者预后随访情况。
结果患者病变大小（1.4±0.6）cm；病变部位：贲门胃底部5例、胃体部5例、胃窦部6例、其他4例；病变形态：Ⅰ型（隆起型）8例、Ⅱ型（浅表型）4例、Ⅲ型（凹陷型）8例；病理分型：早期胃癌10例、高级别瘤变10例；手术时间（63.54±12.43）min。
患者整块切除率为95%（19/20）、完整切除率为90%（18/20），患者术后发生2例出血、1例穿孔，并发症发生率为15%（3/20）。
对患者随访1年，无一例患者出现胃癌复发。
结论ESD治疗早期胃癌及胃癌前病变疗效肯定，肿瘤切除率高，术后复发低。
关键词内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；胃癌前病变胃癌是世界范围内的恶性肿瘤之一，胃癌早期症状不典型，发展迅速，发现时属中、晚期，巳经处于我国居民癌症病例数中的第四位，从全球流行病学调查显示，中国、日本属于高发区。
ESD为微创技术，创伤性小、并发症少，与内镜下黏膜切除术相比，可以一次性切除较大的病变，同时可以进行病理诊断，为早期胃癌及胃癌前病变的治疗提供了基础[1]。
本文拟收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者，分析ESD的治疗价值。
1 资料与方法1. 1 一般资料收集2014年2月～2016年2月本院诊断为早期胃癌及胃癌前病变的患者20例。
患者平均年龄（52.4±16.4）岁，男11例，女9例。
1. 2 入选标准①分化型黏膜内癌、胃黏膜高级别上皮内瘤变。
②知情同意。
1. 3 排除标准①淋巴结转移者。
②病灶已侵犯固有肌层者。
④不能耐受手术者。
1. 4 手术方法气管插管全身麻醉，建立气腹，注意腹腔、盆腔，确定病变位置，上腹部正中做切口，直视下切除标本，并行消化道重建，放置引流管。
esd治疗早期胃癌
五，并发症
出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症。 其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意, 包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。 当实施早期胃癌EMR/ESD时,这些并发症应当 时刻牢记于心。
术中出血的处理
EMR和ESD的术中出血是一种常态，如果处理不恰当将会出现大出 血需要输血、介入手术或外科手术。总而言之,术中出血恰当管理是早 期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。 在术中出血时可行止血钳进行电凝止血。根据不同的情况,止血夹和局 部注射法也不失为一种选择。
六，长期的术后检测
1、治疗后的长期观察
2、幽门螺旋杆菌的清除
治疗后的长期观察
通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性, 在此基础上决定后续的治疗方案。 1、当组织病理学检查提示已符合根治性切除,上消化道内 镜随访的合理间期应为每年1-2次,其主要目的是为了发现 异时多发癌。（EMR或ESD术后存在发生异时多发胃癌 的风险,3年的风险接近5.9%。） 2、当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症 时,应该在上消化道内镜检查的同时，每年1-2次联合腹部 超声或CT扫描明确是否肿瘤转移。 另外，有报道称水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原 位复发。当术后标本组织病理学检查提示既不符合根治性 切除又不需要追加外科手术而选择随访观察时，内镜检查 应为一年2次。
幽门螺旋杆菌的清除
一项根除HP的随机对照研究显示除菌治疗将异时 胃癌的年发病率从2-3%减少至接近1%。 相反,队列回顾性研究显示是否除菌对于异时胃癌 的发生没有影响。 因此，尽管针对HP阳性患者推荐行除菌治疗。但 成功除菌后2，病理所见的记录方法
无适应症：
• 1、病变术前诊断的详细信息是不可靠的,特别是 组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变。 • 2、术前诊断的精确程度是不满意的。 • 因此,治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的 精确性。
消化道早癌的内镜诊断与治疗
消化道早癌的内镜诊断与治疗消化内镜的发展消化内镜从硬质内镜到纤维内镜最后发展到电子内镜。
目前电子内镜新技术层出不穷。
超声内镜系统。
1980年美国首次报道应用超声与普通内镜相结合的检查方法在动物实验中取得成功，开创了超声内镜技术在临床的应用，此后超声内镜器械不断发展和完善。
目前，超声内镜检查以及镜下介入治疗是消化内镜领域发展最快的一个分支！胶囊内镜。
最早由以色列开发研制，形如胶囊，属一次性用品，含有闪光装置和摄像传感器。
吞服后通过整个消化道，所拍摄的图像经腹部的遥控接收器存于电脑加以分析。
胶囊内镜则随粪便排出。
胶囊内镜对小肠检查价值较大，患者痛苦少，由中国学者发明的磁控胶囊内镜，可以实现全消化道的观察、诊断。
放大内镜。
1990年代，日本Olypus公司和Fujinon公司先后开发出放大内镜。
其工作原理是在内镜头端接近目镜的地方安装可以移动的凸镜，能将局部病变黏膜放大10～100倍，可观察到胃小凹和结肠黏膜腺管开口的形态特征。
放大内镜结合色素内镜技术，更有助于提高小癌灶、微小癌灶及异型增生的检出率。
其他还有例如小肠内镜、磁控胶囊内镜、放大内镜等；不管是哪一种内镜，其主要的诊断价值在于：提高消化道早癌诊断率：放大内镜、色素内镜、共聚焦内镜等。
消化道肿瘤及早癌临床定义是指浸润深度不超过黏膜或局限于黏膜层的消化道肿瘤，包括大肠癌，胃癌，食道癌，早期的这些肿瘤。
对于不同的消化道早癌有不同的治疗方法，比如早期的食道癌的话，我们可以直接在内镜下进行一个微创的切除，在内镜下把黏膜切除，从而避免切伤患者的食道，创伤比较小，也可以重建上消化道，这是早癌的处理方法。
上消化道内镜的检查：术前准备很重要，术前常用药有：祛粘剂：得佑（链霉蛋白酶颗粒），比较贵。
一般用2支糜蛋白酶加5ml西甲硅油加1克碳酸氢钠配成50ml，检查前15-30分钟口服加在床上不停地变换体位，比德佑便宜，效果很好。
也可以用来检查中冲洗。
局麻除泡剂：达克罗宁。
ESD在消化道早癌患者中的疗效观察及对生存质量的影响研究
ESD在消化道早癌患者中的疗效观察及对生存质量的影响研究摘要】目的：分析内镜粘膜下剥离术（ESD）在消化道早癌患者中的临床效果及对生存质量的影响。
方法：选取某医院2015年12月~2017年12月间收治50例消化道早癌患者进行实验研究，采用随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组25例，对照组采用常规治疗方式，观察组采用ESD治疗，比较两组患者围术期情况及生活质量评分。
结果：观察组围术期情况明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），观察组生活质量评分明显优于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。
结论：消化道早癌患者采用ESD治疗临床效果较好，可有效改善患者生活质量，提升预后水平，具有一定临床价值，值得推广应用。
关键词：ESD；消化道早癌；生活质量；临床效果随着人们生活水平不断提升，饮食结构的改变导致消化道早癌患者逐年递增。
传统消化道早癌的治疗方式为淋巴结清扫传统外科手术，病灶组织清除率较高，但手术风险性较高，并伴随高昂的医疗费用，影响患者的预后水平[1]。
ESD为消化道早癌患者新型治疗方式，具有术后恢复快、手术创伤小等优势。
本文重点分析ESD在消化道早癌患者中的临床效果及对生存质量的影响，现有如下报道：1.资料和方法1.1 一般资料经单位伦理会批准，选取某医院2015年12月~2017年12月间收治50例消化道早癌患者进行实验研究，采用随机数字法将患者分为观察组和对照组，每组25例，对照组男性12例，女性13例，年龄25-75岁，平均年龄（47.23+10.24）岁，观察组男性14例，女性11例，年龄30-75岁，平均年龄（49.12+10.36）岁，比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（p＞0.05）。
纳入标准：（1）所有患者均符合消化道早癌相关临床诊断标准；（2）患者符合ESD手术相关标准；（3）患者均签署知情同意书。
排除标准：（1）患者患有严重肝肾功能障碍；（2）患者精神意识异常；（3）患者依从性差，不配合治疗。
食管、胃及结直肠上皮内瘤变术前活检和ESD术后病理对比及相关分析演示稿件
对于术前活检与术后病理存在差异的 病例，临床医生应结合具体情况进行 综合判断，制定合理的治疗方案。
在临床实践中，对于疑似上皮内瘤变 的病例，建议在条件允许的情况下优 先选择ESD手术，以便更准确地评估 病变性质和浸润深度。
未来研究方向
未来研究可以进一步探讨术前活检与术后病理存在差异的原因，以期提高术前活检 的准确性和可靠性。
此外，可以开展更大样本量的研究，对不同部位的上皮内瘤变进行深入分析和比较 ，为临床实践提供更有价值的参考。
同时，随着基因检测等新技术的应用，未来研究可以探索其在上皮内瘤变诊断和预 测中的价值，为个体化治疗提供更多依据。
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分级差异对比
分级标准
食管、胃及结直肠上皮内瘤变的分级标准是评估病变恶性程度的关键指标。通过对比术前活检与ESD术后病理的分级 差异，可以发现分级标准的适用性和局限性，为完善分级标准提供依据。
分级差异分析
在食管、胃及结直肠上皮内瘤变中，由于病变的异质性和取材局限性，术前活检与术后病理的分级可能存在一定差异 。对分级差异进行分析，有助于深入了解病变的生物学行为和预后，为临床提供更有针对性的治疗方案。
定义与分类
定义
上皮内瘤变是指上皮组织的轻度和重度异型增生，累及上皮的全层，但未突破 基底膜向下浸润。
分类
根据异型增生的程度，上皮内瘤变可分为低级别和高级别。低级别上皮内瘤变 相当于轻度和中度异型增生，高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生和原位癌 。
病因与发病机制
病因
上皮内瘤变的病因尚未完全明确 ，但与慢性炎症、感染、遗传、 环境等多种因素有关。
02
术前活检病理分析
活检方法与取材
活检方法
包括内镜活检、穿刺活检等，根据病变部位和性质选择合适 的活检方法。
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)
2020内镜黏膜下剥离术(ESD)ESD是一种治疗胃肠道早癌及癌前病变的微创方法，可以达到与外科手术相同的效果。
该方法使用高频电刀和专用器械在内镜下逐步剥离胃肠道病灶及其下方正常的黏膜下层，以达到完整切除病灶的目的。
ESD相比传统的内镜下黏膜切除术（EMR）具有许多优点。
首先，ESD可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
其次，整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
ESD 的优点还包括创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等。
此外，ESD能够使医生获得完整的组织病理标本以供分析，对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
在疗效评估上非常乐观，据相关研究显示：胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。
食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。
结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
ESD的适应证包括消化道巨大平坦息肉和胃肠道早癌。
直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉均可以应用ESD切除。
对于消化道早期肿瘤，无论病灶位置及大小如何，ESD 都能够进行治疗。
在日本，ESD已被确立为上消化道早期肿瘤内镜切除的标准方法。
目前ESD治疗早期胃癌适应证为分化型黏膜内癌、无溃疡发生；溃疡、分化型黏膜内癌，病变直径<30mm；sm1浸润分化型腺癌，无溃疡发生，无淋巴即血行转移，病变直径小于30mm。
在抬起的黏膜下层切缘，使用IT刀或钩形电刀进行切割，渐进式切除病变组织。
消化道早癌——这样诊断要慢一点
消化道早癌——这样诊断要慢一点上一回咱们聊了聊内镜切除标本的组织处理过程，这一回咱再聊聊相关的病理诊断报告格式和内容，还是那句老话各位看官各取所需、多提意见。
一、消化道早癌诊断报告须包括以下内容：1. 肿瘤解读：肉眼分型，组织学类型，分化程度，大小，癌前病变；2. 生物学行为描述：是否浸润/浸润层次/深度（如SM1、SM2，仅在垂直切缘阴性时测量深度），是否侵犯脉管（血管、淋巴管）；3. 切缘情况：水平（侧切缘）和垂直切缘（基底）情况；4. 继发或伴发病变：有无溃疡形成或溃疡瘢痕，周围黏膜的其它病变。
二、大体检查文字描述规范和模板：文字描述内容应包括：1.标本送检部位、术式；2.标本描述：数量（）块；大小 cm* cm* cm /最大径 cm— cm/蒂部长 cm，宽 cm；3.病变描述：肉眼分型0-Ⅰp（隆起型-带蒂）、0-Ⅰs（隆起型-广基）、0-Ⅱa（浅表隆起型）、0-Ⅱb（浅表平坦型）、0-Ⅱc（浅表凹陷型）、0-Ⅲ（凹陷型）、混合型（病变同时具有两种或以上肉眼分型，如0-Ⅱa Ⅱc）；病变范围（cm* cm* cm），距标本侧边缘最近距离（cm）；例如：送检贲门ESD切除黏膜组织一枚，大小3.5cm*3cm*0.2-0.3cm，未见明确食管黏膜。
黏膜面局部见一1.8cm*1.3cm的浅表隆起-凹陷型（0-Ⅱa Ⅱc）病变区，该区域距标本侧边缘最近距离0.2cm。
三、诊断报告规范和模板：1. 送检部位和术式；2. 病理诊断：肿瘤组织学类型（参考WHO肿瘤分类标准，不同组织学类型混合时应注明各区域所占的百分比）、分化程度、肿瘤大小（是否与巨检符合，如不符合需测量镜下病变最大径和累及组织条数目）。
各器官须评估的病理参数：如食管早癌应评估癌组织浸润方式（图1）、胃早癌评估是否伴发溃疡或存在溃疡瘢痕、大肠早癌评估Tumor Budding分级（即癌组织浸润前锋出芽状生长、由1-4个癌细胞组成的孤立细胞/细胞索/细胞簇，分级标准见图2）等。
消化道早癌ESD病理诊断
病理诊断
•大肠癌诊断WHO指出，肿瘤必须穿透黏膜肌至 黏膜下
•如果肿瘤组织学形态符合腺癌，但只位于粘膜内， 即使突破基底膜也适用“高度异型增生”，“黏 膜内癌”也可使用。
病理诊断
•然而WHO特别指出，日本结直肠癌协作组关于 《结直肠癌治疗导读》中，“腺癌”被常规使用， 且附有治疗建议。 •但WHO仍然认为，活检标本中，如果没有癌浸 润到粘膜下层的证据，而细胞学组织学形态上已 符合大肠癌的标准，不宜直接诊断黏膜内癌，应 与临床医师取得联系、做好沟通
消化道早癌病理
•我国是消化道癌的高发区，但早癌检出率 小于＜10％，美国约20％
•在日本，因有国家癌症筛查项目，检出的 早癌占比达70%。
•内镜检查用于普查需要消耗大量的人力、 物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、 低发病风险的患者难以接受
•即使日本也无法对全体人群进行内镜普查。 只有针对高危人群进行的筛查，即便如此， 也是世界上少有的行之有效的方法。
•ESD适应证
•食管：
•(1)大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变;
•(2)早期食管癌:结合染色､放大和EUS等检查,确定病变的 范围和浸润深度,局限于m1､m2､m3或sm1且临床没有血管 和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌;
•(3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管;
•(4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心肺功 能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术 后放疗｡
病理取材
•尽量不要将重要病变断开，并且要最大限 度保证重要区域的完整 •第一个切片部位选择病变边缘距离标本水 平切缘最近处 •随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一 个切片平行切割
病理取材
•记下取材数量，如果标本较大，还要划线 标记分区 •标本由技术员交接并放入脱水盒，记录装 盒方向、每盒数量及摆放顺序和方向
消化道早癌的诊断PPT课件
V: microvascular pattern • Subepithelial capillary (SEC) • Collecting venule (CV) • Pathological microvessels (MV)
S: microsurface pattern • Marginal crypt epithelium (MCE) • Crypt opening (CO) • Intervening part (IP) between crypts
白光内镜发现早癌的前提
理想的消化内镜术前检查的准备：清理视 野，抵制蠕动。
严格的质量控制。 时刻准备发现早癌的警觉性。 特殊、小病变，可借助特殊内镜诊断方法。 活检。
一、染色内镜
最常用的染料：
碘染色：食管黏膜染色。
0.1-0.4%靛胭脂：对比性染料，常用于腺瘤。
0.1-0.2%美蓝(亚甲蓝)：吸收性，常用于腺瘤。
pg70ngml且pgr70胃癌风险递增胃癌风险递增41体检人群检测血清pgipgiipgrg17g17且pg或g17且pg存在较低胃癌风险胃癌高风险进展期胃癌胃癌风险低不建议胃镜检查可根据临床需要行胃镜检查胃镜精查早期胃癌或高级别非胃癌其他重度萎缩级别瘤变定期复查pgg17esd等微创治疗外科手术每年行胃镜检查每年复查pgg17每年行胃镜检查42
当pH<3.0时变色
变为深蓝或黑色
a) b)
泌酸的胃上皮变色，包括异位胃黏膜上皮。 胃癌上皮细胞不变色。
酚红
感染HP的胃上皮细胞
由于HP周边有“氨云”， 局部呈碱性而便酚红 由黄变红 变色
诊断胃内HP的感染及其分布情况。
靛胭脂
细胞不着色
沉积于上皮表面的低 凹处，勾勒出病变形 蓝色 态。
ESD标本病理学检查规范处理
5.脉管浸润情况
6.描绘黏膜病变谱系图
作品举例
HGIN ，M，周边切缘(-)，黏膜下层阴性(-)，基底切缘(-)，肠化（+），V(-),L(-)
小结
(内镜医生+病理技师+病理诊断医生) ×精诚合作=合格的ESD病理诊断结论
致谢
ESD标本病理学检查规范化处理流程
前言
ESD是消化道早期癌治疗的标准方法，其病理学检 查要求不同于黏膜活检标本，不仅需确定病变的组织学 类型。 更要明确：
1.黏膜水平及垂直切缘病变状态； 2.浸润深度； 3.是否有淋巴管和血管侵犯。
内容
• 内镜医生该做的？ 对ESD标本的预处理
• 病理技师该做的？ ESD标本的病理学技术规范处理
冲洗
生理盐水将ESD标本表面血液和黏液冲洗干净，暴露病变的大概 轮廓，以避免进行泡沫板钉固时破坏病变组织，影响后期的病理诊断 及断端评价，同时为后续标本取材方向提供重要的指南。
展平 钉固
沿着标本最外侧将呈卷曲状态的ESD标本充分伸展（勿过度拉扯）， 平展钉固于适当大小的泡沫板上（钉子勿过度密集）。如果断端距离病
组织脱水、包埋
脱水：全部标本取材后按顺序进行脱水；
包埋：全部组织同侧 90 °翻转，取材切面朝下，按 顺序包埋。组织尽量保持平直，切面在同一水平面上。
ESD
脱水后
病理医生该做的？
切片交到病理医生手里，也就是到了最关键的时刻： 一份规范准确的病理诊断结论 包括哪些内容？
规范化的病理学报告
1.肉眼分型：依据早期癌的内镜分型标准，参照内镜医师提供的内镜下 病变的表现和分型的信息做出判断。
拍照
标本改刀前拍照：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位 置关系；
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•ESD适应证
•结直肠：
•(1)无法通过EMR实现整块切除的､大于20 mm的腺瘤和结 直肠早癌｡术前需通过抬举征､放大内镜或EUS评估是否可 切除;
•(2)抬举征阴性(non-lifting sign positive)的腺瘤和早期结直 肠癌;
•(3)大于10 mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难 的病变;
•ESD适应证 •胃： •(1)不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 •(2)肿瘤直径小于或等于30 mm,合并溃疡存在的分化型黏膜内癌; •(3)肿瘤直径小于或等于30 mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌 •(4)肿瘤直径小于或等于20 mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌; •(5)大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变 •(6)EMR术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变; •(7)高龄､或有手术禁忌证､或疑有淋巴结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可 视为ESD相对适应证｡
病理制片
病理制片
病理诊断
•病理报告：须描述肿瘤的大体形态、部位、 大小、组织学类型、分化程度、浸润深度、 切缘情况、病变距水平切缘最近距离、是否 有淋巴管和血管浸润，是否有溃疡，周围黏 膜情况，绘制复原图，以确定内镜下切除是 否达到完全切除或还需要补充治疗。
病理取材
•为了重建肿瘤在黏膜层伸展的范围以及浸 润的深度，应该为带有切线的固定标本进 行肉眼下的再次摄影。
病理取材
病理取材
•特制脱水盒标记组织块顺序 •染料标记组织块包埋面 •组织块上下两面海绵包裹放入脱水盒
病理取材
病理包埋
•将包埋盒编号侧向左 放置 •将第一组织条向内翻 90度立包埋 •将其余组织条向外翻 90度立包埋
•我国近十年开始逐渐推广EMR/ESD手术， 目前，能否进行ESD手术已成为衡量一家 医院内镜水平高低的标志。
•日本ESD手术前不常规做活检病理，根据 内镜下标准诊断早癌，手术后送病理检查
•EMR/ESD疗效评估：
•整块切除(en bloc resection):病变在内镜下一次 性被整块切除｡
•日本人口一亿两千万，内镜检查人次每年 接近两千万
•83%的内镜配置在床位小于20张的诊所
•中小规模医疗机构完成大部分内镜检查
•日本食管癌每年新发病约2万例，胃癌约10 万例，结直肠癌约10万例
•早期癌是指病变浸润不超过粘膜下层的癌， 局限于黏膜层的称黏膜内癌
•早癌肉眼大体分型： •隆起型(I型) •浅表型(II型) •凹陷型(III型)
•ESD适应证
•食管：
•(1)大于15 mm的食管高级别上皮内瘤变;
•(2)早期食管癌:结合染色､放大和EUS等检查,确定病变的 范围和浸润深度,局限于m1､m2､m3或sm1且临床没有血管 和淋巴管侵犯证据的高-中分化鳞癌;
•(3)伴有不典型增生和癌变的Barrett食管;
•(4)姑息性治疗:侵犯深度超过sm1､低分化食管癌和心肺功 能较差而不能耐受手术的高龄患者或拒绝手术者,需结合术 后放疗｡
病理科取材
日本病病理理取科材取材
•取材前摄像 •取材时间30分钟 以上 •日本医护比1：4
病理取材
•取材前仔细观察标本，精心设计标本，找 出最显著的病变和最重要的病变，或者内 镜医生最关切的病变并确定第一刀的位置 进行高清度摄影 •确定标本方向及距离病变最近的切缘，然 后决定取材方向，按照脱水盒尺寸设计标 本的走行和断开
•(4)反复活检仍不能证实为癌的低位直肠病变｡
•结直肠ESD操作因其难度高､风险大,需要更严格 的培训｡
•食管ESD因其操作空间小､且受食管蠕动和心脏 搏动的影响,难度更高,需在熟练掌握胃和结直肠 ESD后开展｡
•ESD术后标本处理
ESD术后标本的处理
•ESD术后将整块切除的标本展平、黏膜面 朝上用标本固定针固定于平板上 •注意组织标本要充分展开，尤其是边缘不 能卷曲，这样对于水平切缘的判断至关重要 •标本固定针要要尽量插在水平切缘的断端 上(边缘1mm内)，把卷曲的粘膜肌拉伸展开， 注意力度适中。
•完整切除(complete resection/ R0 resection):整 块切除标本在病理学水平达到水平切缘和垂直切 缘均阴性｡
•治愈性切除(curative resection):无或低淋巴结转 移风险的完整切除｡例如,胃部完整切除病变黏膜 下浸润深度低于500 μm且无血管淋巴浸润者,为治 愈性切除｡
•浅表型(II型)又分为： •浅表隆起型(IIa型) •浅表平坦型(IIb型) •浅表凹陷型(IIc型)
•凹陷型被证明预后更差。
•1984年日本首次报道EMR手术，1997发明 IT刀，开始普及。1999年，普及ESD手术
•EMR/ESD在美国尚未广泛应用于临床。
•欧洲推荐参考日本治疗指南。
•英国指南认为EMR/ESD可根除早癌，证据 等级B级。
ESD术后标本的处理
•观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、 黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、 硬度等），标记口侧、肛侧、前后壁或左右 壁，留取白光•摄像后将标本全部浸没于10%中性缓冲福 尔马林溶液中固定 •把标本送达病理科的同时，发送电子版标 本图片，注明可能的肿瘤最近切缘以及建议 的标本取材第一刀位置。
病理取材
•尽量不要将重要病变断开，并且要最大限 度保证重要区域的完整 •第一个切片部位选择病变边缘距离标本水 平切缘最近处 •随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一 个切片平行切割
病理取材
•记下取材数量，如果标本较大，还要划线 标记分区 •标本由技术员交接并放入脱水盒，记录装 盒方向、每盒数量及摆放顺序和方向
消化道早癌病理
•我国是消化道癌的高发区，但早癌检出率 小于＜10％，美国约20％
•在日本，因有国家癌症筛查项目，检出的 早癌占比达70%。
•内镜检查用于普查需要消耗大量的人力、 物力，且由于其是侵入性检查，很多无症状、 低发病风险的患者难以接受
•即使日本也无法对全体人群进行内镜普查。 只有针对高危人群进行的筛查，即便如此， 也是世界上少有的行之有效的方法。