人民医院临床路径管理文件

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临床路径管理工作方案（试行）
一、临床路径概念
临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。

临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。

相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果，其内容更简洁、操作性更强，是加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言的，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病的诊疗经验积累而形成的诊疗路径，不同的医师对疾病诊疗的业务水平存在差异、诊疗经验不同，因而形成不同的诊疗路径。

不同治疗组、不同医师针对同一疾病可能采用不同治疗方案，难以保证患者获得最优的诊疗方案。

采用临床路径管理，可以避免传统经验诊疗路径中不同医生个人因素出现的不同治疗方案，避免了随意性，提高了诊疗费用及预后的可评估性。

二、实施临床路径管理目的
（一）规范医务人员医疗服务行为，提高医务人员的医疗服务质量和患者满意度。

（二）提高医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。

（三）体现循证医学证据在医疗服务全过程中的指导作用，保
障医疗安全。

（四）优化病种诊疗方案，节约医疗资源，控制不合理医疗费用。

（五）为探索医疗服务付费制度改革奠定基础。

三、建立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，实施临床路径管理的科室，成立临床路径实施小组
1.临床路径管理委员会。

名单如下：
组长：
副组长：
成员：
工作职责：
（1）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；
（2）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
（3）确定实施临床路径的病种；组织细化具体实施临床路径，审核临床路径文本。

（4）组织临床路径相关的培训工作；
（5）审核临床路径的评价结果，制定改进措施；
2.临床路径指导评价小组。

名单如下：
组长：
副组长：
成员：
临床路径指导评价小组工作职能：
（一）开展临床路径管理工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。

医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会负责指导评价小组的工作。

实施临床路径管理的临床科室应当成立临床路径实施小组（以
下简称实施小组）。

（二）管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。

管理委员会履行以下职责：
1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；
2、确定实施临床路径的病种，组织细化具体实施临床路径，审核临床路径文本；
3、组织本医疗机构开展临床路径管理工作，协调解决临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
4、组织临床路径相关培训工作；
5、审核临床路径评价结果，制订改进措施。

（三）指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。

指导评价小组履行以下职责：
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；
2、制订临床路径评价指标和评价程序；
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析；
4、根据评价分析结果提出临床路径管理改进措失。

（四）实施小组由临床科室主任任组长，该临床科室的医疗、护理人员任成员。

实施小组履行以下职责：
1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。

2、负责提出本科室中临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。

3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

5、实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。

个案管理员履行以下职责：
（1）负责实施小组与医院管理委员会、指导评价小组的日常联络；
（2）牵头临床路径文本的起草工作；
（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理变异，加强与患者的沟通；
（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室实施临床路径管理的变异、退出原因以及医护人员对临床路径修订的建议，并向科室实施小组报告。

四、临床路径管理各级医务人员职责
（一）主任/副主任医师职责
1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理；
2、负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理；
3、负责指导下级医师的工作，保证临床路径有效、顺利实施；
4、查房时检查患者治疗情况与路径表单要求是否相符，并对路径的完成情况进行评价；
5、对实施临床路径管理的病例，在发生变异时及时进行判断，确定解决方案；
6、每月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析报告提交医院指导评价小组；
7、对实施临床路径病种的路径表单提出修改意见。

（二）主治医师职责
1、每天巡查病床时，进行患者病情评估，判断是否符合临床路径的预期进度；
2、检查临床路径表单内有关项目的执行情况，分析并处理变异；
3、负责指导下级医生实施临床路径。

（三）住院医师职责
1、在患者入院时及时为其提供临床路径管理告知和指导，并详细进行解释和说明，使患者了解临床路径的内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在治疗中可能发生的变异及相应处理情况进行说明；
2、每日查房时进行患者健康评估，判断是否符合临床路径预期进度，发现不符情况时，及时与主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施治疗；
3、发生与路径不符的变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，及时向患者进行解释。

（四）护士长职责
1、每周护理质量查房时，检查护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评；
2、对护理相关变异进行判断，并确定解决方案；
3、组织病区护士开展临床路径管理工作培训。

（五）责任护士职责
1、按时认真完成临床路径表单中护理项目，包括基础护理和卫生教育等；
2、随时核对医嘱和病历记录，检查并标记临床路径表单中规定项目的实施情况；
3、发现医师执行的医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中规定时，应提醒有关医生以便及时处理和纠正，对异常情况或严
重的变异应告知护士长；
4、协助值班护士及时、详细记录临床路径实施中发生的变异情况，并向患者进行解释，必要时开展患者教育，避免发生误解。

五、实施临床路径管理医院患者就诊流程
（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径的准入评估。

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗计划。

根据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施的诊疗服务计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及患者需要给予配合的内容。

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及患者病情变化情况，对当日发生的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

（五）医师版临床路径表单中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏内签名。

实施临床路径流程图
六、临床路径的准入标准
进入临床路径的患者应当满足以下条件：
（一）依据现有诊断资料能够对拟纳入病例作出诊断。

（二）拟纳入病例能够以第一诊断进行临床路径管理，该病例所存在的合并症及第二诊断以上疾病的处理不影响第一疾病诊断临床路径管理的实施。

（三）能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

七、临床路径实施中“变异”概念及处理
临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务过程中，出现偏离临床路径或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：
（一）记录及分析
医务人员应当及时将变异情况记录在临床路径表单中，记录应当真实、准确、简明。

科室医疗专业组分析变异原因并制订处理措施。

（二）报告
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。

（三）讨论
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决变异方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论。

八、临床路径退出条件
进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
（一）在实施临床路径过程中，患者出现了严重并发症，需要改变原治疗方案的。

（二）在诊疗过程中，患者最终疾病诊断与初步诊断不一致，需要改变原治疗方案的。

（三）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。