慢病管理规范
慢病工作管理制度范文(5篇)
慢病工作管理制度范文第一章总则第一条为规范慢性病患者的工作管理，提高慢病患者的工作能力和生活质量，制定本管理制度。
第二条慢性病患者指已被诊断为慢性病，并经医生认定需要进行工作管理的员工。
第三条公司为慢性病患者提供必要的工作适应措施和人性化管理，尊重慢病患者的权益和尊严。
第四条公司建立健康档案，记录慢性病患者的病情、治疗方案和工作适应措施等信息，保证慢病患者的隐私权。
第五条公司为慢性病患者提供必要的培训和宣传，加强慢病管理意识，提高自我管理能力。
第二章工作适应措施第六条公司根据慢性病患者的病情和工作需求，制定合理的工作适应措施，包括但不限于工作时间、工作强度、工作环境等。
第七条公司提供灵活的工作时间安排，慢病患者可按照病情调整工作时间，并与上级及时沟通。
第八条公司提供适当的工作任务分配，合理安排工作内容和工作强度，减轻慢病患者的工作负担。
第九条公司提供舒适的工作环境，包括良好的室内空气质量、适宜的温湿度和光线等。
第十条公司提供必要的劳动保护设施，如坐姿工位、支撑枕等，保障慢病患者的工作安全和健康。
第三章健康管理第十一条公司建立慢性病患者健康档案，记录慢病患者的病情、治疗方案和健康管理情况等。
第十二条公司提供定期的慢性病健康检查和咨询服务，保持慢病患者的健康状态。
第十三条公司加强与医疗机构的合作，提供及时的就医指导和协助。
第十四条公司鼓励慢病患者参加健康管理培训和活动，提高慢病管理意识和生活方式。
第十五条公司为慢病患者提供心理咨询和支持，帮助慢病患者积极应对疾病和工作压力。
第四章工作评估和奖惩第十六条公司定期对慢性病患者进行工作评估，评估内容包括工作能力、工作态度和工作质量等。
第十七条公司根据慢病患者的工作表现，给予适当的奖励和激励，鼓励慢病患者努力工作和保持良好的工作状态。
第十八条公司对严重违反工作管理制度的慢病患者，可以采取相应的纪律处分，如警告、停职、解除劳动合同等。
第五章附则第十九条本管理制度自公布之日起施行，有效期为三年，期满后需重新制定。
慢病工作管理制度
慢病工作管理制度一、总则1.本制度旨在规范慢病工作的管理，确保慢病患者得到及时、有效的治疗和管理。
2.本制度适用于医疗机构及其医务人员对慢病患者的诊断、治疗和管理。
二、慢病定义与分类1.慢病是指病程较长、进展缓慢、不易治愈的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
2.慢病分为三类：Ⅰ类慢病，如高血压、糖尿病等；Ⅱ类慢病，如慢性心力衰竭、慢性支气管炎等；Ⅲ类慢病，如恶性肿瘤、终末期肾病等。
三、慢病管理流程1.诊断：医疗机构应建立完善的慢病诊断流程，确保患者得到准确的诊断。
2.治疗：根据患者病情，制定个性化的治疗方案，确保治疗效果。
3.随访：定期对患者进行随访，及时了解病情变化，调整治疗方案。
4.健康教育：对患者进行健康教育，提高患者自我管理能力，促进康复。
四、慢病管理要求1.医疗机构应设立专门的慢病管理团队，负责慢病患者的诊断、治疗和管理。
2.医务人员应具备相应的专业知识和技能，能够准确诊断和治疗慢病。
3.医疗机构应建立完善的慢病信息管理系统，及时记录患者病情和治疗情况。
4.医务人员应遵守职业道德和法律法规，保护患者隐私，确保患者权益。
五、监督与考核1.医疗机构应建立完善的慢病监督机制，定期对医务人员进行考核和评估。
2.对于违反本制度的医务人员，医疗机构应依法依规进行处理。
3.对于治疗效果不佳的患者，医疗机构应及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗。
4.对于管理不善的医疗机构，相关部门应依法依规进行处理。
六、附则1.本制度自发布之日起施行。
如有未尽事宜，由医疗机构负责解释。
2.本制度的修改和废止，须经医疗机构审议通过后执行。
单位慢病管理规章制度
单位慢病管理规章制度第一章总则第一条为了规范单位慢病管理工作，提升员工健康素质，降低慢病发生率，保障员工身体健康和工作效率，制定本规章制度。
第二条单位慢病管理规章制度适用于本单位所有在职员工和实习生。
第三条单位慢病管理工作应当遵循科学、规范、全面的原则，全面管理单位员工的慢病健康情况。
第四条单位应当建立健全慢病管理机构和专业队伍，负责制定具体管理方案和措施，执行慢病健康管理工作。
第五条全体员工应当积极参与慢病管理工作，配合单位慢病管理机构的工作，认真执行管理制度。
第二章管理范围第六条单位慢病管理范围包括但不限于以下内容：1.慢性疾病筛查和评估：定期对员工进行慢性疾病的筛查和评估，及时发现疾病风险。
2.健康教育和宣传：开展健康教育和宣传活动，提高员工的健康意识和健康素养。
3.生活方式管理：指导员工养成健康的生活方式，包括饮食、运动、心理调适等方面。
4.健康档案管理：建立员工健康档案，及时记录员工的健康信息和慢性病情况。
第七条单位应当根据员工的实际情况，制定相应的管理方案和措施，保障员工的慢病管理工作得以顺利进行。
第三章管理流程第八条单位慢病管理工作流程如下：1.慢性疾病筛查和评估：定期进行员工慢性疾病的筛查和评估，评估结果应当及时记录并通知员工。
2.健康教育和宣传：定期开展健康教育和宣传活动，增强员工的健康意识和健康素养。
3.生活方式管理：定期组织生活方式管理培训，指导员工养成健康的生活方式。
4.健康档案管理：建立员工健康档案，及时记录员工的健康信息和慢性病情况。
5.慢病风险评估：根据员工的生活方式和健康档案，对慢病风险进行评估，并制定相应的管理计划。
第九条员工应当按照管理流程积极配合单位慢病管理工作，参与相关活动和培训，并按照要求执行管理措施。
第四章管理措施第十条单位应当根据员工的具体情况，制定相应的管理措施，包括但不限于以下内容：1.定期进行健康体检和慢性疾病筛查。
2.提供定期的健康教育和宣传活动。
慢病管理规范(更新)
*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：1）、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
机关单位慢病管理制度
第一章总则第一条为规范机关单位慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，保障机关单位工作人员的身心健康，提高工作效率，根据国家相关法律法规和政策，结合本机关单位实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本机关单位在职工作人员，包括公务员、事业单位工作人员及其他合同制员工。
第三条慢病管理应遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 个体差异，分类管理；3. 科学合理，持续改进；4. 公平公正，以人为本。
第二章管理机构及职责第四条成立机关单位慢病管理领导小组，负责慢病管理的组织、协调和监督工作。
第五条慢病管理领导小组的主要职责：1. 制定慢病管理规章制度；2. 组织开展慢病预防、诊断、治疗、康复等工作；3. 监督检查慢病管理工作落实情况；4. 定期评估慢病管理效果，提出改进措施。
第六条各部门负责人为本部门慢病管理第一责任人，负责本部门慢病管理工作的组织实施。
第三章慢病预防与筛查第七条加强慢病健康教育，普及慢病防治知识，提高机关单位工作人员的健康意识。
第八条定期组织慢病筛查，对疑似慢病人员进行早期发现、早期诊断和早期干预。
第九条建立慢病档案，记录每位工作人员的慢病情况、治疗情况、康复情况等。
第四章慢病诊断与治疗第十条对确诊的慢病患者，提供以下服务：1. 指导患者进行规范治疗；2. 建立治疗档案，定期随访；3. 协助患者进行康复训练；4. 建议患者参加健康讲座和活动。
第十一条鼓励患者参加慢性病防治知识培训，提高自我管理能力。
第五章慢病管理与保障第十二条建立慢病管理基金，用于慢病预防、筛查、诊断、治疗和康复等工作。
第十三条严格执行国家关于慢病医疗保障政策，确保患者得到及时、合理的医疗保障。
第十四条定期对慢病管理基金使用情况进行审计，确保资金合理使用。
第六章监督与考核第十五条定期对慢病管理工作进行监督检查，发现问题及时整改。
第十六条对慢病管理工作进行考核，考核结果作为各部门和负责人年度考核的重要内容。
第十七条对在慢病管理工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。
慢病管理办法及制度范本
慢病管理办法及制度范本一、总则第一条为了加强慢性非传染性疾病（以下简称慢病）的管理，提高人民群众的健康水平和生活质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称慢病，是指病程长、发病率高、难以治愈且严重影响人们健康的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤等。
第三条慢病管理应遵循预防为主、防治结合、分类管理、全程干预的原则，建立健全慢病防治体系，提高慢病防治能力。
第四条各级人民政府应当将慢病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，建立健全慢病防治工作协调机制，加大投入，保障慢病管理工作的开展。
第五条卫生健康行政部门负责组织实施慢病防治工作，协调相关部门共同推进慢病管理。
二、组织管理第六条各级卫生健康行政部门应当设立慢病管理办公室，负责本行政区域内的慢病管理工作。
第七条医疗机构应当设立慢病科（室），配备专业的慢病管理人员和医疗设备，开展慢病诊断、治疗、管理和健康教育等工作。
第八条慢病管理应当建立健全慢性病患者档案，实行信息化管理，实现慢性病患者信息的互联互通。
三、预防与干预第九条各级卫生健康行政部门应当开展慢病防治知识的宣传教育，提高公众对慢病的认识和预防意识。
第十条各级卫生健康行政部门应当组织开展慢病高危人群的筛查工作，对筛查出的高危人群实行分类干预。
第十一条医疗机构应当对确诊的慢病患者实行规范化管理，制定个体化的治疗方案，实施治疗和康复指导。
第十二条医疗机构应当加强对慢病患者的健康教育，提高患者的自我管理能力和生活质量。
四、监测与评估第十三条各级卫生健康行政部门应当建立健全慢病监测体系，定期收集、分析慢病发病、死亡等相关数据，为慢病管理提供科学依据。
第十四条医疗机构应当定期对慢病患者进行随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条各级卫生健康行政部门应当定期对慢病管理情况进行评估，发现问题及时整改，提高慢病管理效果。
五、保障措施第十六条各级人民政府应当保障慢病管理工作的经费投入，确保慢病管理工作的开展。
部门慢性病规章制度
部门慢性病规章制度第一章总则第一条为了规范部门内慢性病管理，提高员工健康水平，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。
第二条部门慢性病包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾脏疾病等常见慢性病。
第三条部门慢性病规章制度适用于本部门所有员工。
第四条部门将加强慢性病防控和管理，提高员工健康意识，提高员工生活质量。
第五条本规章制度由人力资源部门负责管理及议定，经部门领导审批后实施。
第六条部门慢性病规章制度必须与相关国家政策法规相一致，不得违反。
第七条本规章制度的解释权归本部门所有。
第二章预防慢性病第八条部门将组织开展慢性病的健康教育宣传工作，提高员工对慢性病的认识和预防意识。
第九条部门将定期组织慢性病的健康检查活动，定期对员工进行生活习惯及饮食指导。
第十条部门将建立健康档案，记录员工的身体健康状况及慢性病情况。
第十一条部门将组织员工进行体育锻炼，提高身体素质，减少慢性病的发生。
第三章慢性病管理第十二条部门将建立慢性病档案，记录员工的患病情况及治疗情况。
第十三条部门将建立慢性病管理制度，设置专门的慢性病管理岗位，负责员工患病的监督管理及指导。
第十四条部门将加强员工的定期随访工作，提高员工对慢性病的自我管理能力。
第十五条部门将建立慢性病用药管理制度，规范员工用药行为，确保用药安全及有效。
第十六条部门将保障员工的慢性病医疗费用报销。
员工患病需按照规定程序报销医疗费用。
第四章处罚规定第十七条为了规范员工的行为，保护公司的利益，对违反本规章制度的员工，将按照公司制度予以处理。
第十八条对于故意违反慢性病规章制度，给公司带来损失者，公司有权解除劳动合同。
第十九条对于员工故意瞒报或隐瞒慢性病情况，造成严重后果者，公司有权追究其法律责任。
第五章附则第二十条本规章制度自颁布之日起生效。
第二十一条本规章制度的修改、解释及增补，需经公司领导审批。
第二十二条本规章制度解释权归本公司所有。
以上内容为本公司制定的部门慢性病规章制度，员工请遵守，谢谢！。
慢病工作管理制度样本(4篇)
慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食：高血压. ➢ 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
接＋间接）
14
中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
20
慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 （
分层管理） ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
21
医院慢病管理制度(通用7篇)
医院慢病管理制度（通用7篇）医院慢病管理制度（通用7篇）在社会一步步向前进展的今日，制度使用的状况越来越多，制度是维护公正、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。
拟定制度的留意事项有很多，你确定会写吗？下面是我为大家收集的医院慢病管理制度（通用7篇），供大家参考借鉴，期望可以帮忙到有需要的朋友。
医院慢病管理制度1一、医院设专职人员负责慢性病管理工作。
二、依据医院普查、门诊检查结果，建立慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。
三、为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，定期随访，并具体记录。
四、有进行防治慢性病的宣扬场所，如黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
五、针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；定期发放慢性病宣扬材料。
六、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统计上报。
七、慢性病管理工作纳入各镇医院科室责任考核奖惩范围。
医院慢病管理制度2第一条以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。
其次条糖尿病病例档案建立1）糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮忙患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。
故此建立档案需本着患者自愿原则。
2）糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者供应进一步健康教育和指导。
3）建立档案时护士应认真询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。
书写时应当真实、客观、精确。
第三条糖尿病病例档案管理1）档案材料应依次编号，挨次放置，妥当保管。
书写时字迹工整、清楚。
2）档案材料应专柜放置，上锁保管。
除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。
如需借阅者，应保持档案干净，不行随便涂改。
留意平安保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。
3）门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的全部血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。
卫生部慢病管理制度
第一章总则第一条为有效预防和控制慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”），保障人民群众身体健康，提高全民健康水平，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性非传染性疾病防治法》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内各级卫生行政部门、医疗机构、企事业单位、社会组织和个人。
第三条慢病防治工作应当遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，部门协作，社会参与；（三）科学防治，规范管理；（四）以人为本，注重效果。
第二章组织管理第四条国家卫生行政部门负责全国慢病防治工作的组织、协调和监督管理。
第五条省级卫生行政部门负责本行政区域内慢病防治工作的组织、协调和监督管理。
第六条县级以上地方卫生行政部门设立慢病防治办公室，负责本行政区域内慢病防治的具体工作。
第七条医疗机构应当建立健全慢病防治工作制度，明确责任，落实措施。
第八条企事业单位和社会组织应当积极配合卫生行政部门开展慢病防治工作。
第三章预防控制措施第九条加强健康教育，提高全民健康意识。
通过多种形式开展健康教育活动，普及慢病防治知识，倡导健康生活方式。
第十条开展慢性病筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。
建立健全慢性病筛查网络，提高筛查覆盖率。
第十一条加强慢性病监测，建立健全慢性病监测体系。
对慢性病发病、死亡、治疗等情况进行监测，及时掌握慢性病流行趋势。
第十二条实施慢性病干预措施，降低慢性病发病风险。
包括改善饮食习惯、增加体育锻炼、戒烟限酒等。
第十三条加强慢性病防治药物和医疗器械的管理，确保用药安全有效。
第十四条开展慢性病防治科研，提高慢性病防治技术水平。
第四章监督检查第十五条卫生行政部门应当加强对慢病防治工作的监督检查，确保各项措施落实到位。
第十六条对违反本制度规定的行为，依法予以查处。
第十七条建立慢性病防治工作责任制，对工作不力、造成严重后果的，依法依规追究责任。
第五章法律责任第十八条违反本制度规定，有下列情形之一的，依法承担法律责任：（一）未按规定开展慢性病防治工作的；（二）隐瞒、谎报慢性病防治情况的；（三）违反慢性病防治法律法规，造成严重后果的；（四）其他违反本制度规定的行为。
慢病的规范管理及工作计划
一、前言随着社会经济的快速发展，生活方式的变革以及人口老龄化趋势的加剧，慢性病已成为我国主要的公共卫生问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，特制定本规范管理及工作计划。
二、工作目标1. 提高慢性病防治知识普及率，增强居民健康意识。
2. 加强慢性病监测，提高慢性病早期发现率。
3. 完善慢性病诊疗体系，提高慢性病治疗率和控制率。
4. 加强慢性病康复和护理，降低慢性病致残率和致死率。
三、工作内容1. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治宣传活动，通过电视、广播、网络、宣传册等多种形式，普及慢性病防治知识。
（2）加强社区健康教育，组织慢性病防治知识讲座、义诊等活动，提高居民健康素养。
2. 慢性病监测（1）建立健全慢性病监测网络，对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病进行监测。
（2）开展慢性病筛查，提高慢性病早期发现率。
（3）建立慢性病信息管理系统，实现慢性病数据的实时更新和共享。
3. 慢性病诊疗（1）完善慢性病诊疗体系，提高慢性病诊疗水平。
（2）加强基层医疗机构慢性病诊疗能力建设，提高基层医疗机构慢性病诊疗水平。
（3）推广慢性病分级诊疗制度，合理分流慢性病患者。
4. 慢性病康复和护理（1）加强慢性病康复和护理培训，提高康复和护理水平。
（2）开展慢性病康复和护理服务，提高慢性病患者的生活质量。
（3）建立慢性病康复和护理信息平台，实现康复和护理资源的优化配置。
四、工作要求1. 加强组织领导，明确各部门职责，确保工作计划顺利实施。
2. 加大投入，保障工作计划所需经费。
3. 加强监督考核，确保工作计划取得实效。
4. 强化宣传引导，营造全社会共同参与慢性病防治的良好氛围。
五、实施步骤1. 第一阶段（1-3个月）：开展慢性病防治知识普及活动，提高居民健康意识。
2. 第二阶段（4-6个月）：加强慢性病监测，提高慢性病早期发现率。
3. 第三阶段（7-9个月）：完善慢性病诊疗体系，提高慢性病治疗率和控制率。
慢病工作管理制度范本（四篇）
慢病工作管理制度范本第一章总则第一条为了规范慢性病患者在工作中的管理和保障，提高慢病患者的工作效率和生活质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于本公司所有患有慢性病的员工。
第三条本制度的实施目标是：保障患有慢性病的员工的合法权益，提高患病员工的工作效率和生活质量。
第二章定义第四条慢性病：指病程较长、发展缓慢、病情稳定的疾病，常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。
第五条患有慢性病的员工：指已被医院诊断为慢性病患者，并享受相应医疗保险待遇的员工。
第三章工作安排与调整第六条公司将根据患有慢性病的员工的具体情况，合理安排工作岗位和工作内容，避免与病情发展相冲突的工作。
第七条患有慢性病的员工如需调整工作时间或者工作强度，应向公司提供医疗证明和相关治疗计划，公司将根据实际情况进行审批和调整。
第八条公司将为患有慢性病的员工提供必要的工作辅助设备和环境，例如调节座椅、纠正姿势等。
第四章健康监测与保健第九条患有慢性病的员工应按照医生的要求，定期进行健康检查，将检查结果及时报告给公司。
第十条公司将为患有慢性病的员工定期组织健康教育和培训活动，提高员工的健康意识和自我管理能力。
第五章休假与补偿第十一条患有慢性病的员工如病情发作需要休假，可按照公司相关规定提交假条，并享受病假待遇。
第十二条如患有慢性病的员工因工作需要经常加班，公司将根据其病情情况适当调整其工作时间和强度，并提供相应的加班补偿。
第六章社会支持与员工关怀第十三条公司将与医疗机构和社会福利机构紧密合作，提供社会支持和帮助，协助患有慢性病的员工解决工作和生活中的困难。
第十四条公司将加强与患有慢性病的员工的沟通与交流，关注员工的身体和心理健康状况，并及时提供必要的关怀和支持。
第七章监督与责任第十五条公司将设立专门的慢病管理小组，负责制定具体的工作方案和监督实施情况。
第十六条慢病管理小组将定期组织评估患有慢性病的员工的工作状况和健康状况，并提出改进建议。
第八章附则第十七条本制度的解释权归本公司所有。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
慢性病管理制度通用7篇
慢性病管理制度通用7篇在现在的社会生活中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
到底应如何拟定制度呢？这次帅气的小编为您整理了慢性病管理制度通用7篇，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。
慢性病管理制度篇一1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（老年人、高血压、糖尿病、）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病管理制度篇二1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。
慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作，防保科负责日常工作。
2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度，并实行工作检查过问制度。
按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。
3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡；脑卒中发作，包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作（小卒中）及慢性脑动脉硬化；糖尿病，确诊为新发糖尿病病例；肿瘤，确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病例。
4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时，均应填报相应原报告卡。
等级医院慢病管理制度
一、总则为了规范等级医院慢性病管理，提高慢性病防治水平，保障人民群众身体健康，根据国家卫生健康委员会相关政策和规定，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、管理组织1.成立慢性病管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员，负责全院慢性病管理工作的统筹协调和决策。
2.设立慢性病管理办公室，负责具体组织实施慢性病管理工作。
三、慢性病管理内容1.慢性病登记与报告（1）对所有慢性病患者进行登记，包括基本信息、疾病诊断、治疗情况等。
（2）严格执行慢性病报告制度，及时向卫生行政部门报告慢性病发生、发展和控制情况。
2.慢性病防治宣传教育（1）开展慢性病防治知识宣传教育活动，提高群众对慢性病的认识和预防意识。
（2）利用多种渠道，如电视、广播、网络等，广泛宣传慢性病防治知识。
3.慢性病健康档案管理（1）建立慢性病患者健康档案，实行电子化管理，确保信息准确、完整。
（2）定期对慢性病患者进行随访，了解病情变化，及时调整治疗方案。
4.慢性病诊疗服务（1）加强慢性病诊疗队伍建设，提高诊疗水平。
（2）严格执行慢性病诊疗规范，确保医疗质量。
5.慢性病药物管理（1）加强慢性病药物管理，严格执行药品采购、储存、使用等规定。
（2）合理用药，降低患者经济负担。
四、工作要求1.各部门要高度重视慢性病管理工作，加强组织领导，明确责任分工。
2.严格执行慢性病管理制度，确保各项措施落到实处。
3.定期对慢性病管理工作进行检查、评估，发现问题及时整改。
4.加强慢性病防治队伍建设，提高业务水平。
五、附则1.本制度自发布之日起施行。
2.本制度由慢性病管理办公室负责解释。
3.本制度如与国家相关政策规定相抵触，以国家政策规定为准。
慢病工作管理制度范例(四篇)
慢病工作管理制度范例第一章总则第一条为了规范慢病工作管理，提高工作效率和质量，保障患者的健康和安全，制定本制度。
第二章工作目标第二条慢病工作的目标是为患者提供合理的医疗方案和持续的生活指导，有效控制慢病的进展，并提高患者的生活质量。
第三章工作内容第三条慢病工作的内容包括但不限于以下几方面：1. 制定合理的治疗方案，包括药物治疗、生活习惯的调整和疾病预防等；2. 提供持续的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；3. 定期随访患者，了解治疗效果和疾病进展情况；4. 组织患者参加健康教育活动，提高患者的健康素养。
第四章工作流程第四条慢病工作的流程包括但不限于以下几个环节：1. 患者初诊：医生根据患者的病情和病史，制定初步的治疗方案；2. 患者治疗：医生指导患者按照治疗方案进行治疗，并定期复诊；3. 随访管理：医生定期与患者进行随访，了解患者的治疗效果和健康状况；4. 生活指导：医生提供患者的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；5. 健康教育：医生组织健康教育活动，提高患者的健康素养。
第五章工作责任第五条慢病工作的责任主体包括医生、护士、患者和院内其他职工：1. 医生负责制订治疗方案、进行随访和生活指导；2. 护士负责配合医生的工作，提供患者的护理和协助医生的工作；3. 患者需按照医生的治疗方案进行治疗，并积极参与生活调整和健康教育活动；4. 院内其他职工需提供必要的支持和配合，保障慢病工作的顺利进行。
第六章工作评价第六条对于慢病工作的评价主要包括以下几个方面：1. 患者治疗效果评估：根据患者的病情和治疗方案，评估治疗效果；2. 患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，了解他们对工作的评价和建议；3. 工作效率评估：评估慢病工作的效率和质量，提出改进建议。
第七章附则第七条本制度自实施之日起正式执行，具体修改和解释权归本单位所有。
慢病工作管理制度范例（二）慢性病是指病程长、发展缓慢，并长期存在或反复发作的一类疾病。
慢病患者服务规范及管理要点
慢病患者服务规范及管理要点慢性病是指病程较长、进展缓慢，并且难以根治的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
对于慢病患者，他们需要长期的治疗和护理，以控制病情并提高生活质量。
因此，慢病患者的服务规范和管理非常重要。
以下是对慢病患者服务规范及管理的要点：1.建立慢病档案：对每位慢病患者建立详细的病案档案，包括基本个人信息、病史、就诊记录、检查结果等。
档案内容应包含患者的基本情况、家族史、既往病史、过敏史、过往用药情况等综合信息。
2.定期复诊和随访：制定慢病患者的复诊和随访计划，定期对患者进行检查和病情评估。
复诊和随访的频率应根据患者的病情以及医生的指导进行调整。
3.药物管理：对于慢病患者，合理用药非常重要。
医务人员应指导患者正确使用药物，包括用药时间、用量、频率等，并提醒患者遵医嘱服药，并定期复查药物疗效和不良反应。
4.生活方式指导：慢病患者应进行相关的生活方式指导，包括饮食、运动、戒烟、减少酒精摄入等。
医务人员应向患者提供详细的生活方式指导，并定期进行评估和指导。
5.心理支持：慢病患者常常伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
医务人员应给予患者心理上的支持和鼓励，提供情绪管理的建议，并适时转诊至心理专科进行心理治疗。
6.病情教育：对于慢病患者，他们需要了解自身病情和疾病的知识。
因此，医务人员应向患者提供详细的病情教育，包括疾病的成因、发展过程、预防措施等，并提供相关的宣传资料。
7.建立多学科团队：慢病患者的治疗和护理通常需要多学科的合作。
因此，建立一个包括内科医生、外科医生、专科护士、心理学家等多学科团队，协调患者的治疗方案和护理计划。
9.加强培训和继续教育：对医务人员进行慢病管理和服务规范的培训，提高其对慢病患者的认知和管理水平。
同时，医院应加强对医务人员的继续教育和学习，及时更新和贯彻最新的慢病管理指南和规范。
慢病患者服务规范及管理要点涵盖了慢病档案的建立、复诊和随访、药物管理、心理支持、病情教育、生活方式指导、多学科团队合作、信息化管理、培训和继续教育、与社区协作等内容，旨在提高慢病患者的治疗效果和生活质量。
慢病管理规范
用于调节血脂水平，包括他汀类药物、贝特类药物等，作用机制包括 抑制胆固醇合成、促进胆固醇排泄、降低甘油三酯等。
抗血小板药物
用于预防血栓形成，包括阿司匹林、氯吡格雷等，作用机制包括抑制 血小板聚集、抑制血栓形成等。
药物使用指南和禁忌证分析
使用指南
根据患者病情和药物特点选择合适的药物，遵循医嘱按时按量服药，注意药物之 间的相互作用和配伍禁忌。
医保政策
医保政策对慢病患者的医疗费用报销和保障程度不断提高，减轻患 者经济负担。
相关法律法规
相关法律法规的出台和实施，为慢病管理工作提供法律保障和支持 。
未来发展趋势预测
1 2
慢病管理将更加智能化
随着人工智能、大数据等技术的不断发展，慢病 管理将更加智能化和精准化。
慢病管理将更加个性化
根据患者不同的病情和需求，制定更加个性化的 管理方案。
慢病分类
主要包括心血管疾病、脑血管疾 病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 、癌症等。
全球与中国慢病流行现状
全球流行现状
随着全球人口老龄化和生活方式的改 变，慢病已成为全球性的公共卫生问 题，发病率和死亡率居高不下。
中国流行现状
中国慢病发病率也呈上升趋势，尤其 是高血压、糖尿病等常见慢病，已成 为影响国民健康的主要疾病。
02
结合临床症状、体征、实验室检查等多方面信息进行综合评估
，确保诊断的准确性。
及早干预
03
一旦确诊为慢性疾病，应立即进行干预，防止病情进一步恶化
。
个体化治疗方案制定
01
02
03
因人而异
根据患者的具体情况，如 病情、并发症、合并症等 ，制定个体化的治疗方案 。
综合治疗
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*社区卫生服务中心
慢性病管理规范
一、健康档案规范管理要求
1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。
2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。
3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。
4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。
5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。
6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。
二、书写要求：
1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书
2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。
病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。
3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）
三、高血压规范化管理要求：
1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。
随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。
2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。
3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。
2）、对初诊患者进行危险度分层。
3）、确定管理级别。
4）、制定管理计划。
4、随访管理：
1）、按管理级别进行管理
2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）
四、糖尿病规范化管理要求：
1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。
随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。
2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。
3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。
包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。
4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。
5、随访管理：
1）、随访间隔符合要求：
①对血糖控制满意（空腹血糖＜7mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少一次）
②对空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7mmol/L）
或药物不良反应的患者，
结合服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类
的降糖药物，2周随访。
2）、每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、
药物治疗非药物治疗。
6、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。
（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）
*社区卫生服务中心 2016年1月5日。