病案复印授权委托书
复印病历授权委托书范文
复印病历授权委托书范文
《复印病历授权委托书》
尊敬的[医院名称]：
本人[患者姓名]，因[原因，例如：需要复诊、保险理赔等]，现委托我的亲属[代理人姓名]前来贵院办理复印我的病历资料的相关手续。
授权内容如下：
1. 代理人[代理人姓名]有权利复印我[患者姓名]在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。
2. 代理人[代理人姓名]有权利代表我[患者姓名]签署与病历复印相关的文件。
3. 代理人的授权期限为：[授权期限，例如：2022年1月1日至2022年1月31日]。
4. 代理人必须遵守贵院的规章制度，不得擅自泄露我的个人信息。
特此授权。
授权人签名：________________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。
代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
联系电话：[代理人联系电话]
以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
复印病历患者的授权委托书
授权委托书
尊敬的XXX医院：
本人（姓名：XXX，身份证号：XXX），因需要复印我的病历资料，特此委托我的法定代理人（姓名：XXX，身份证号：XXX）全权代表我行使以下权利：
一、授权我的法定代理人前往贵医院复印我的病历资料，包括但不限于病历、检验报告、医学影像资料等。
二、授权我的法定代理人有权选择复印病历资料的形式，包括但不限于纸质版、电子版等。
三、授权我的法定代理人有权对复印的病历资料进行携带、传递、使用和处理。
四、授权我的法定代理人有权就复印病历资料的相关事宜与贵医院进行沟通、协商。
五、本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权事项完成之日止。
六、本授权委托书一经签署，即具有法律效力。
如有任何法律纠纷，我愿意承担全部责任。
特此委托！
授权人：（签名）
法定代理人：（签名）
日期：XXXX年XX月XX日
注：本授权委托书一式两份，授权人和法定代理人各执一份。
附件：授权人身份证复印件
附件：法定代理人身份证复印件
以上内容为授权委托书的示范文本，具体内容需根据实际情况进行修改。
在签署授权委托书之前，请务必仔细阅读并理解其中的条款。
如有任何疑问，请咨询相关专业人士。
医院复印病历的授权书
授权人（以下简称“本人”）因需要将本人或亲属在XX医院（以下简称“医院”）就诊期间产生的病历资料进行复印，现特此授权以下人员（以下简称“受托人”）代表本人办理病历复印事宜。
一、授权事项1. 受托人有权以本人的名义，向医院申请复印本人或亲属在就诊期间产生的病历资料，包括但不限于病历记录、检查报告、检验报告、影像资料等。
2. 受托人有权代表本人接收医院提供的病历资料复印件。
3. 受托人有权对复印的病历资料进行查阅、保管和使用，但不得泄露或用于非法目的。
二、授权范围1. 本授权书授权范围为医院就诊期间产生的病历资料复印事宜，授权期限自授权之日起至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
2. 本授权书授权范围不包含以下事项：（1）本人或亲属的其他医疗相关事宜；（2）本人或亲属的其他个人隐私保护事宜；（3）本人或亲属的其他授权事宜。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至本人或亲属病历资料复印完毕之日止。
如本人或亲属的病历资料复印事宜在授权期限内无法完成，本授权书自动失效。
四、授权撤销1. 本人有权随时撤销本授权书，但应在撤销前通知医院，并确保医院已完成病历资料复印事宜。
2. 本授权书一经撤销，受托人应立即停止办理病历复印事宜，并将已复印的病历资料退还本人。
五、责任承担1. 受托人在办理病历复印事宜过程中，应严格遵守医院的相关规定，确保本人或亲属的合法权益不受侵害。
2. 受托人在办理病历复印事宜过程中，如因自身原因导致本人或亲属的合法权益受到侵害，本人有权依法追究受托人的法律责任。
3. 医院在复印病历资料过程中，应确保病历资料的完整性和真实性，如因医院原因导致病历资料出现遗漏或错误，医院应承担相应的责任。
六、其他1. 本授权书一式两份，本人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
2. 本授权书未尽事宜，按国家法律法规和医院相关规定执行。
授权人（签名）：身份证号码：联系电话：受托人（签名）：身份证号码：联系电话：授权日期：____年____月____日。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
病历复印委托书(3)
病历复印委托书尊敬的医院：我系本人（或委托人）________（姓名），身份证号码：____________，现住址：______________，特委托你们医院为我的病历复印。
一、根据我（或委托人）的要求，我明确并同意以下事项：1. 我同意向你们医院提供所需复印的病历原件，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、病理报告、影像学报告等相关医疗文件。
2. 我同意在复印过程中由医院负责人亲自监督，确保病历的安全性和完整性，以避免遗失、破损或泄露等情况的发生。
3. 我同意缴纳由医院按照规定收取的复印费用，并按照医院的要求办理相关费用的支付手续。
4. 我同意病历复印完成后，由指定人员将复印件交予我本人（或委托人），或按照我（或委托人）提供的联系方式将复印件送达指定地点。
5. 我同意在接收到病历复印件后对其准确性进行核对，如有任何问题或不符合要求之处，将及时与你们医院联系进行解决。
二、特此确认授权委托事项：1. 授权你们医院进行我病历的复印，并保证复印过程中的信息安全和完整性。
2. 授权你们医院代为收取复印费用，并按医院规定进行费用结算。
3. 授权你们医院派遣人员将复印件送达指定地点，或将其交予我本人（或委托人）。
4. 授权你们医院在完成病历复印后，仅保留复印件的副本，将原件交还给我本人（或委托人）。
三、本委托书自签字之日起生效，并于病历复印事项完成后解除。
如有争议，双方应友好协商解决。
本委托书一式两份，具有同等法律效力，委托方和被委托方各持一份。
委托人（签字）：_________ 日期：_________被委托医院（签字）：_________ 日期：_________。
复印病历委托书范文(通用10篇)
复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。
复印病历授权委托书范本
【复印病历授权委托书范本】委托单位：（全称）受委托人：身份证号：单位地址：联系电话：根据《中华人民共和国民法典》和有关法律法规的规定，委托单位（全称）特此委托受委托人（身份证号）办理有关复印病历事宜。
具体授权如下：一、授权范围1. 委托受委托人向（医院名称）申请复印病历，包括病历首页、诊断书、检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等与病情相关的所有病历资料。
2. 受委托人有权代表委托单位与（医院名称）进行沟通，办理病历复印的相关手续。
3. 受委托人有权在办理病历复印过程中，对涉及患者隐私的信息进行必要的处理和保护。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历复印事宜办理完毕止。
三、授权事项1. 受委托人有权在有效期内代为办理病历复印事宜，包括但不限于与医院沟通、提交申请、领取病历资料等。
2. 受委托人有权在办理病历复印过程中，对涉及患者隐私的信息进行必要的处理和保护，确保病历资料的安全和保密。
四、其他事项1. 受委托人在办理病历复印事宜时，应向医院出示本授权委托书和有效身份证件。
2. 受委托人在办理病历复印事宜时，应遵守医院的规章制度，配合医院的工作安排。
3. 受委托人在办理病历复印事宜过程中，如遇到问题，应及时与委托单位联系，共同协商解决。
4. 本授权委托书一式两份，委托单位和受委托人各执一份。
五、法律效力1. 本授权委托书自签署之日起生效，对委托单位和受委托人具有法律约束力。
2. 本授权委托书未尽事宜，按法律法规和双方协商办理。
3. 本授权委托书一经签署，不得擅自变更或解除。
如需变更或解除，应书面形式双方确认。
4. 本授权委托书到期后，如病历复印事宜未办理完毕，双方可另行签订授权委托书。
委托单位：（盖章）单位负责人：（签名）签订日期：年月日受委托人：（签名）身份证号：签订日期：年月日注：本复印病历授权委托书范本仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行调整。
在签订授权委托书时，请务必认真阅读条款，确保双方权益。
复印病案授权委托书
致：[受委托机构名称]尊敬的：[受委托机构负责人姓名]：我：[患者姓名]（身份证号码：[患者身份证号码]），因需要复印我的病案资料，特此授权委托我的法定代理人/配偶/子女/父母：[代理人姓名]（身份证号码：[代理人身份证号码]）代表我向贵机构申请复印我的病案资料。
一、授权范围1. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我向贵机构申请复印我在贵机构就诊期间的病历资料，包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱单、处方等。
2. 授权我的法定代理人/配偶/子女/父母代表我处理与病案资料复印相关的所有事宜。
二、授权期限本授权自签署之日起至病案资料复印事宜办理完毕之日止。
三、授权事项1. 贵机构应当严格按照我国有关法律法规和贵机构的病案管理制度，为我提供真实、完整、准确的病案资料复印件。
2. 贵机构在提供病案资料复印件时，应当保证病案资料的安全和保密，不得泄露我的个人隐私信息。
3. 贵机构在收到授权人的申请后，应当及时办理病案资料复印件，并在规定的时间内将病案资料复印件送达授权人指定的地点。
四、法律责任1. 授权人保证授权的真实性、合法性，对授权行为承担法律责任。
2. 受委托机构在办理病案资料复印件过程中，应当遵守法律法规和相关规定，保护患者的合法权益。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，授权人和受委托机构各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如需撤销或更改授权，授权人应当书面通知受委托机构。
特此授权。
授权人签名：_________授权日期：____年__月__日法定代理人/配偶/子女/父母签名：_________法定代理人/配偶/子女/父母日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体内容请根据实际情况和法律法规进行修改。
复印病历授权委托书
复印病历授权委托书导读：本文是关于复印病历授权委托书的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【范文一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【范文二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日。
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。
复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。
审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
病案复印授权委托书
病案复印授权委托书第一篇：病案复印授权委托书病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于****年**月**日（入院时间）至****年**月**日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：****年**月**日第二篇：201809办理病例病案复印授权委托书个人委托书委托人：性别：身份证编号：被委托人：性别：身份证编号：本人工作繁忙，不能亲自办理复印病历的相关手续，特委托（委托人姓名）作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：日期：****年**月**日病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到复旦大学附属华山医院病史室复印本人于2018年08月20日（入院时间）至2018年08月28日（出院时间），期间在（治疗科）科室住院治疗的病案，用于报销。
委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：第三篇：病案复印制度病案复印制度一、病案科负责全院病案资料的复印或打印工作，其他任何部门及个人不得复印或打印患者的病案资料，也不得将病案资料带到其他商业复印点进行复印。
二、病案科由专人负责受理复印或打印病案资料的申请。
病案复印或打印一律在病案科指定窗口进行。
（一）以下人员在出示相关证明材料以后可以申请复印或打印部份病案资料1.病员本人或法定监护人或代理人；2.死亡病员近亲属或其代理人；3.保险机构；4.公安司法机关。
（二）受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料1.申请人为病员或法定监护人本人的，应当提供其有效身份证明材料；2.申请人为代理人的，应提供病员或法定监护人及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料；3.申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料；4.申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料；5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
病例复印委托书模板(5篇)
病历复印委托书（一）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（[开始日期]至[结束日期]）在[医院名称]科住院治疗的病历。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：[签字手印]受委托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（二）××中心医院：因[具体原因]需要，现全权委托[受委托人姓名]前来贵院复印[委托人姓名]住院期间的病历资料，住院号：[住院号]，请予办理。
由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：日期：病历复印委托书（三）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：受托人：有效证件号码：性别：年龄：联系电话：与患者关系：本人于[住院日期]因病住院。
本人郑重委托由[受托人姓名]作为我的代理人复印本人[医院名称]住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
复印用途：[用途，如伤残鉴定、医疗保险报销等]本项委托授权的有限期为：自签署日至[结束日期]。
患者签名：[签字手印]受托人签名：[签字手印]日期：病历复印委托书（四）我叫[委托人姓名]，联系电话：[联系电话]，于[出院年份]年[出院月份]月[出院日期]日于[医院名称]出院，因不能亲自处理，现委托[受委托人姓名]，身份证号：[受委托人身份证号码]，联系电话：[受委托人联系电话]作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委托人：受委托人：日期：病历复印委托书（五）[医院名称]：本人[委托人姓名]（身份证号码[委托人身份证号码]）于[住院开始日期]年[住院开始月份]月[住院开始日期]日至[住院结束日期]年[住院结束月份]月[住院结束日期]日在你院住院，现因[具体原因]需复印病历及办理相关事宜，本人因[无法亲自办理的原因]无法到你院直接办理，特授权委托我的[关系]（姓名[受委托人姓名]，身份证号码[受委托人身份证号码]）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
病案复印授权委托书
病案复印授权委托书病案复印授权委托书本委托书由________________（以下称为“委托人”）与________________（以下称为“受托人”）就病案复印事宜达成如下协议：第一章委托事项1.1 委托人授权受托人代表其进行病案复印工作，包括但不限于收集、整理、复制、加盖公章等工作。
1.2 病案复印的范围包括委托人在________________（医院/医疗机构名称）就诊期间的所有病历资料和相关医疗文件。
1.3 受托人需按照法律法规和医院相关规定，保护病案的隐私和保密性，不得泄露或滥用病案信息。
1.4 受托人应按照委托人的要求，对复印件进行核实，保证其真实、准确、完整，并及时将复印件交付给委托人。
第二章委托期限2.1 本委托书自双方签署之日起生效，至________________（指定日期/长期有效）为止。
2.2 如因特殊情况需要延长委托期限，双方应协商一致，并及时进行书面补充协议。
第三章委托费用与支付方式3.1 受托人按照医院或相关机构规定的收费标准进行收费，并向委托人提供相应的费用清单。
3.2 委托人应在收到费用清单后的______个工作日内，将费用支付给受托人。
支付方式可以是现金、银行转账或其他约定的方式。
3.3 若委托人未按时支付费用，受托人有权暂停或终止委托工作，并不承担由此产生的任何责任。
第四章保密条款4.1 受托人应对委托人的病案信息和相关资料保密，并采取必要的技术和管理措施，防止信息泄露或被非法获取。
4.2 受托人不得将病案信息和相关资料用于任何商业目的或未经委托人书面同意的其他用途。
4.3 受托人不得私自复印或转让委托人的病案信息和相关资料。
第五章法律责任与争议解决5.1 双方在履行合同时应遵守国家相关法律法规和医院规定，如有违反，应承担相应的法律责任。
5.2 如发生双方无法协商解决的争议，应提交有管辖权的人民法院进行解决。
第六章附件本委托书所涉及附件如下：- 委托人身.分.挣明（复印件）- 受托人身.分.挣明（复印件）- 委托人与受托人的协议备忘录- 委托人的委托函（如有）第七章法律名词及注释本所涉及的法律名词及注释如下：1. 病案：指医疗机构中存档的包括病历、检查结果、检验报告等医疗文件的统称。
委托书打印病案(3篇)
第1篇委托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）受托人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系电话：（联系电话）鉴于委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自前往医疗机构打印病案，现特委托受托人代为办理此事。
为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。
一、委托事项1. 受托人受委托人代为前往委托人所在地的医疗机构（医疗机构名称），打印委托人本人的病案。
2. 受托人有权代表委托人查阅、复印或摘抄委托人病案中的相关内容。
3. 受托人有权代表委托人与医疗机构进行沟通，解决病案打印过程中可能出现的任何问题。
二、委托权限1. 受托人在办理委托事项时，应遵守国家法律法规，尊重医疗机构的规定。
2. 受托人有权代表委托人处理与病案打印相关的所有事宜，包括但不限于填写申请表、提交相关材料、缴纳费用等。
3. 受托人在办理委托事项时，应确保委托人的合法权益不受侵害。
三、委托期限本委托书自签订之日起生效，有效期为自签订之日起至委托事项办理完毕之日止。
委托事项办理完毕后，本委托书自动失效。
四、其他事项1. 受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项无法办理，应承担相应的法律责任。
2. 受托人在办理委托事项过程中，应保守委托人的个人隐私，不得泄露委托人的个人信息。
3. 本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。
委托人签字（或盖章）：受托人签字（或盖章）：签订日期：____年____月____日注：本委托书打印一式两份，委托人和受托人各执一份。
委托人及受托人应确保委托书内容的真实、准确、完整。
委托人及受托人签字（或盖章）后，本委托书方为有效。
附件：1. 委托人身份证复印件；2. 受托人身份证复印件。
（注：以上内容仅供参考，具体委托书内容可根据实际情况进行调整。
）第2篇兹有我方（委托人）因工作原因，无法亲自前往医院打印病案，现特委托以下人员（受托人）代为办理此事。
特此委托书如下：一、委托事项1. 受托人代为前往医院打印我方病案。
病案复印委托书
病案复印委托书
甲方）：
身份证号码：
联系电话：
地址：
被委托人（乙方）：
身份证号码：
联系电话：
地址：
鉴于甲方需要复印病案资料，特此委托乙方代为办理相关手续。
一、委托事项：
1. 甲方委托乙方代为前往指定医疗机构（以下简称“医院”）复印甲方的病案资料。
2. 乙方应确保复印的病案资料真实、完整，且未经任何修改。
二、委托权限：
1. 乙方有权在医院规定的时间内，按照医院的规定程序，进行病案资料的复印工作。
2. 乙方有权代表甲方与医院沟通，了解病案复印的相关要求和流程。
三、委托期限：
本委托书自签订之日起生效，有效期至病案资料复印完成并交付甲方之日止。
四、费用承担：
1. 病案复印所需的费用由甲方承担。
2. 乙方在复印过程中产生的交通、通讯等费用，由甲方据实报销。
五、保密条款：
乙方应保证在复印病案资料过程中，对甲方的个人信息及病案资料保密，未经甲方书面同意，不得泄露给任何第三方。
六、违约责任：
1. 如乙方未能按照委托事项完成复印工作，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方泄露甲方的个人信息或病案资料，应承担相应的法律责任。
七、其他约定：
（此处可根据实际情况添加其他约定事项）
八、本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
委托人（甲方）签字：
日期：
被委托人（乙方）签字：
日期：
（注：以上内容为模板，具体条款需根据实际情况进行调整。
）。
代复印病案授权委托书
代复印病案授权委托书尊敬的医院管理部门：本人因需要复印病历资料，但由于本人无法亲自前往医院，特此委托我的亲友（姓名：________，身份证号：________）代为办理复印病历相关事宜。
一、授权范围1. 授权我的亲友代为复印我的病历资料，包括住院病案、门诊病历、检查报告、检验报告等相关病历资料。
2. 授权我的亲友代为办理病历资料的复印手续，包括提交申请、缴纳费用、领取病历资料等。
3. 授权我的亲友在办理病历资料复印过程中，代表我与其他医疗机构、医务人员进行必要的沟通和联系。
二、授权期限本授权委托书有效期自签署之日起至病历资料复印完毕之日止。
三、授权人承诺1. 授权人保证授权的亲友为合法授权人，具有完全民事行为能力。
2. 授权人保证授权的亲友在办理病历资料复印过程中，遵守相关法律法规和医院规章制度。
3. 授权人保证授权的亲友在办理病历资料复印过程中，不侵犯他人的合法权益。
四、法律责任1. 授权人对于授权的亲友在办理病历资料复印过程中的一切行为，承担相应的法律责任。
2. 授权人对于授权的亲友在办理病历资料复印过程中的一切纠纷，承担相应的法律责任。
五、其他事项1. 授权人联系方式：____________2. 授权人亲友联系方式：____________3. 本授权委托书一式两份，授权人和授权亲友各执一份。
授权人签名：____________授权日期：____________注意事项：1. 请确保授权亲友具备完全民事行为能力，否则可能导致授权无效。
2. 请确保授权亲友在办理病历资料复印过程中，遵守相关法律法规和医院规章制度。
3. 请确保授权亲友在办理病历资料复印过程中，不侵犯他人的合法权益。
4. 如有疑问，请咨询医院管理部门。
特此说明。
复印病历委托书怎么写
复印病历委托书怎么写第1篇：复印病历委托书复印病历委托书××医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日第2篇：病历复印委托书复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日复印病历授权委托书医院：本人（身份证号码）于年月日——年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
患者签字：（手印）受托人签字（手印）年月日第3篇：复印病历授权委托书复印病历授权委托书【内容一：复印病历授权委托书】委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。
本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日【内容二：复印病历授权委托书】委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。