北京市工伤职工医疗费用报销审批表(表四)
工伤报销须知
工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。
二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。
（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。
因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。
除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。
特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。
特殊情况必须提前请示医保中心主任。
5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。
工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。
职工工伤医疗保险待遇申报审批表
单位开户名全称：开户行：帐号：
姓名
性别
年龄
参加工作时间
工种或职务
第一联：填报单位自存
工伤发生时间
重伤、轻伤或职业病
入院时间
出院时间
送疗费用合计
工伤认定书编号
申请补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
业务审核：年月日
基金科复核：年月日
申报单位意见：
（公章）年月日
医保局意见
同意补偿工伤医疗费金额
人民币拾万仟佰拾元角分整
领导审批：年月日
备注：此表一式三联，填报单位、医保局业务、医保局财务各一份
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
工伤职工待遇审批表
申请人姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX
所属单位：XXX 单位性质：XXX 所在部门：XXX
职务：XXX 工种：XXX 入职时间：XXX
申请原因：
请简要描述您的工伤事故经过及相关情况。
伤情描述：
请简要描述您的伤情，包括具体伤势部位、伤势程度等。
就医情况：
1. 就医时间：
请填写您就医的起止时间。
2. 就医医院名称：
请填写您就医的医院名称。
3. 就医诊断：
请填写您的就医诊断结果。
工伤认定情况：
1. 工伤认定机构：
请填写您的工伤认定机构名称。
2. 工伤认定时间：
请填写您的工伤认定时间。
3. 工伤认定决定：
请填写您的工伤认定决定结果。
工伤待遇申请：
请填写您申请的工伤待遇项目（如一次性伤残补助金、住院医疗费用报销等）。
相关证明材料：
请附上与工伤事故、伤情、就医、工伤认定等相关的证明材料。
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请材料和资料真实有效，如有不实，愿意承担一切法律责任。
申请人（签名）：日期：
备注：请将填写好的表格连同相关证明材料一起提交至单位负责工伤待遇审批的部门，如需补充材料，将另行通知。
审批结果将以书面方式通知申请人。
工伤医疗待遇审核情况表模板
年月日
单位编码：
职工编码：
职工姓名：
申请人姓名：
联系方式：
本次申请报销共计提交：1.票据 张，金额
元；2.工伤认定原件□/复印件□；3.与票据对应的门
诊病历□/住院病历□；4.与票据对应的处方□/影像报
告单□；5.住院费用汇总清单原件□；6.旧伤复发审批
表□；
7.其他材料：
4.其他情况：
※票据、清单等材料留存档案，剩余材料已返还申请人※
审核人
申请人确认后
（章）:
签字：
申请人确认 后签字：
※以上内容由申请人填写※
初审人确认后 签字（章）：
审核情况:
1.申请人提交的票据中有 张因具体费用不符合工伤 保险政策予以退还，留存票据 张；
2.留存票据中存在丙类项目
项，超标床位费
元；
项，非工伤治疗项目
3.经审核，因存在 □第元。
工伤保险待遇审批表
社会保险经办机构审批意见：
根据工伤保险政策规定：同意拨付工伤保险待遇
元，从工伤保险基金中
列支。如有异议，可自领取待遇之日起60日内向潍坊市社会保险事业管理中心申请复查或
向上级机关申请行政复议；或依法提出行政诉讼。
（单位公 章）
审核人：
年月日
科室负责人：
分管领导：
年月日
注：此表一 式两份，一 份由社保经 办机构留 存，一份返 还用人单位 。
单位名称：
姓名
性别
工伤保险待遇审批表
身份证号码
工伤时间
治疗医院
认定书编号
审批编 号：
伤残级别 缴费工资
医疗费 门诊费 住院费
工伤保险待遇
住院伙食 补助费
交通、住宿费 辅助器具费
工伤 鉴定费
一次性补助
一次性伤残补助金
一次性医疗补助 金
一次性工亡补助金
丧葬补助金
ห้องสมุดไป่ตู้
审减金额
审减原因
实际拨付
单位意见：
开户名： 开开户户行银：行账 号：
填报 人：
联系电话：
工伤职工一次性医疗补助金审批表
单位名称（章）：
姓名
性别
出生年月
工作时间
是否患 职业病
解除或终 止合同年
龄之差
参保时间
解除或终 止时间
工伤时间 伤残等级
统筹地区上年度职工 月平均工资
单位编码：
社会保障 号码
工伤认定 书文号
伤残鉴定 书文号
统筹地区人口
男
平均预期寿命
女
72.24 78.31
工伤等级 五
六
社保经办机构意见：
经办人：
审核人：
复核人：
审批人：
（公章）
年
Байду номын сангаас
月
日
说明：1、本表一式三份，用人单位、职工、社保中心各一份； 2、职工与用人单位解除劳动关系的相关材料、终止工伤保险关系三方协议书三份。
七
八
九
十
核定 核定金额 职业病增发
月数 （元）
（元）
补助月数 （个月）
0.7
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
最低保底 月数
15
15
10
10
5
3
计算标准
统筹地区上年度职工月平均工资 元 × （年龄之差 × 补助月数） = ￥ 元。 （患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准上增发30%)
一次性医疗补助金 计发总额
工伤医疗费用审批表
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称
项目诊疗费床位费西药费中成药中草药治疗费手术费化验费
汇总总金额金额其中自费项目金额其中自费
检查费放射费材料费监护费输血费输氧费护理费伙食费其他费用
实销
本表一式三份，社保中心、申报单位和个人各一份。
个人编号工伤类型工伤日期单位编号
联系人
职工姓名
身份证号
负伤或死亡前的平均缴费工资伤亡程度死亡日期
伤残鉴定日期
伤残等级
护理等级
单位名称。
北京工伤待遇保险申请表
护理依赖程度行
委托代发银行账号
供养亲属姓名
供养亲属身份证
供养亲属信息
供养关 系
代发银行
委托代发银行账号
联系方式
工伤伤残待遇 工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□ 一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
提供的材料和填报 的内容均真实，如 有不实，愿承担由 此引起的相应法律
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行” 和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行 代发”。
用人单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名 发生工伤或
确定职业病时间
工伤认定结论 通知书编号
北京工伤待遇保险申请表
用人单位信息
联系方式
工伤（工亡）人员信息
公民身份证 其他证件 伤残程度鉴定结论表号 （工亡人员不填此项）
伤残程度鉴定等级 （工亡人员不填此项）
解除或终止劳动关系 日期/死亡日期
中国地质大学 北京市工伤职工医疗费用报销审批表
社保登记证号：
单位名称（公章）：
第号
姓名
性别
年龄
人员类别
公民身份证号码
工伤证号
工伤等级
定点医院
工伤诊断
就诊医院
本次诊断
本次费用结算日期结算天数病案号本次结算费用（元）
收据张数
报送时间
区县医保中心审核记过
符合工伤规定医疗费金额（元）
不符合工伤规定医疗费金额（元）
其中：拒付费用明细（元）
审核员：联系电话：签章：复审时间：
注：此表一式三份，用于5万元以下区县医保中心审核的医疗费用。
(新)工伤保险住院手工报销费用申报流程及材料(含各区办事咨询电话及办事地点)
9.《工伤职工异地就医备案表》复印件（因病情治疗需要到异地就医的）；
10.《北京市工伤职工异地就医申报备案表》复印件（到外埠长期居住的）；
11.《工伤康复申请表》复印件（工伤康复治疗提供）。
办理地点
区（县）医疗保险经办机构
联系电话
详见区（县）医疗保险经办机构
办公时间
每月1-20日（工作日）
管理中心
东城区交道口南大街27号
84038472
100007
西城区医疗保险事务
管理中心
西城区南菜园街51号
66206166
100054
朝阳区医疗保险事务
管理中心
朝阳区十里堡北区18号院
85831816
100025
海淀区医疗保险事务
管理中心
海淀区西四环北路73号中关村人才发展中心南区
68940680
100195
工伤保险住院手工报销费用申报
事项名称
北京市工伤保险住院手工报销费用申报
办理依据
1.工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第375号）；
2.北京市医疗保险事务管理中心关于下发《北京市工伤保险审核结算使用表册有关问题》的通知（京医保发[2003]51号）；
3.关于北京市工伤职工就医审批有关问题的通知（京医保发[2004]27号）；
8.北京市实施《工伤保险条例》若干规定（北京市人民政府令第242号）；
9.关于印发《北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》的通知（京人社工发[2011]381号）；
10.《国务院关于修改〈工伤保险条例〉的决定》中Байду номын сангаас人民共和国国务院令（第586号）；
11.关于印发工伤保险经办规程的通知（人社部发[2012]11号）；
工伤持卡就医及结算有关问题的通知培训材料
关于北京市工伤保险参保职工持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知各区、县医疗保险经办机构，各工伤医疗机构，各相关单位：为了贯彻落实《》（），进一步方便工伤职工就医，简化结算流程，经研究决定，将北京市工伤保险参保职工纳入社会保障卡就医管理体系，现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下：一、持卡就医原则：工伤职工应持北京市社会保障卡（以下简称社保卡）及《工伤证》到工伤医疗机构就医并主动出示，以明确身份。
工伤职工医治受伤部位或职业病住院期间，不能在门诊发生工伤医疗费用。
二、工伤职工持社保卡就医，按以下要求办理：（一）门（急）诊就医1、工伤职工应持社保卡及《工伤证》挂号。
工伤医疗机构凭社保卡及《工伤证》实时查询工伤职工享受待遇，结算挂号费用，向工伤职工收取个人应付费用，并提供挂号专用票据。
2、工伤职工就医时，应主动出示社保卡、《工伤证》及《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》）。
工伤医疗机构接诊医师必须查验社保卡及《工伤证》，核对人员身份，并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。
3、工伤职工持社保卡结算医疗费用时，工伤医疗机构应为工伤职工出具结算单据，垫付应由工伤保险基金支付的医疗费用，并向工伤职工收取个人应付费用。
4、工伤医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到工伤保险信息系统。
5、对于入库成功的数据，工伤医疗机构可打印《北京市工伤人员门（急）诊医疗费用申报表》，并向工伤医疗机构所属区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费用申报。
6、工伤医疗机构信息系统故障，造成工伤职工不能持社保卡正常结算，相关费用待系统恢复后由工伤医疗机构重新为工伤职工办理结算。
7、工伤职工办理退费时，须持社保卡和结算单据到费用发生的工伤医疗机构办理。
（二）住院就医1、工伤职工应持社保卡及《工伤证》住院，进行康复治疗的还需提供工伤行政部门确认的《北京市工伤康复申请表》（以下简称《康复申请表》）。
工伤医药费报销申请表
工伤医药费报销申请表一、申请人基本情况申请人姓名：___________申请人性别：___________申请人年龄：___________申请人身份证号码：___________申请人联系电话：___________申请人通讯地址：___________二、受伤情况1. 受伤时间：____________2. 受伤地点：____________3. 受伤经过：____________三、治疗情况1. 医疗机构名称：____________2. 就诊日期：____________3. 医生诊断：____________4. 医疗费用总计：____________四、报销处理1. 报销申请日期：____________2. 报销金额：____________3. 报销方式：____________五、申请人承诺本人声明：本申请表所填写的信息均属实，并承诺按照国家相关法律法规的规定，使用申请获得的资金。
申请人签字：____________日期：____________六、工伤医药费报销申请注意事项1.填写申请表时注意填写真实信息，不得填写虚假信息。
2.报销申请必须凭医院出具的发票或收据，并须经劳动部门出具的意见书。
3.报销数额以医疗费用为限，且不得超出报销范围。
4.不得重复申请医药费用报销。
5.有关费用扣除和支付标准，以国家有关规定为准。
申请人须知以上内容，否则造成相关责任由申请人自负。
以上是工伤医药费报销申请表，申请人在填写表格时需要注意填写真实准确的信息，遵守国家相关规定，以便更快更好地顺利申请到医药费用报销。
工伤医疗(康复)待遇审核表
姓名
工伤医疗（康复）待遇审核表
身份证号
性别
单位：元 年龄
医疗机构名称
医院级别
住院号
住院日期
出院日期
住院天数
伤害部位
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目
序号
申报金额
不支付金额
支付金额
门诊医疗(康复)费 01
药品费
02
检查费
03
住 院
治疗费
04
医
手术费
05
疗
（
床位费
06
康
复
化验费
07
） 费
康复费
08
其它
09
小计
10
住院伙食补助费 11
--
--
交通、食宿费
12
劳动能力鉴定费 13
--
支付金额--
支付金额合计 （大写）
15
用
人
单 位
经办人：
意
见
（单位公章） 年月日
工伤 保险 经办 经办人： 机构 意见
注 ：
1、本表一式二份，用人单位和经办机构各一份。
2、10＝02+03+04+05+06+07+08+09；14＝01+10+11+12+13。
复核人： （工伤保险专用章） 年月日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
社保登记证号： 单位名称（公章）： 第 号
姓名
性别
年龄
人员类别
公民身份号码
工伤证号
工伤等级
定点医院
工伤诊断
就诊医院
本次诊断
本次费用结算日期
结算天数
病案号
Hale Waihona Puke 本次结算费用(元)收据张数
报送时间
区县
医保
中心
审核
结果
符合工伤规定医疗费金额（元)海量轨道在线
不符合工伤规定医疗费金额（元)
其中：拒付费用明细(元)
审核员：联系电话：签章：复审时间：
注：此表用于5万元以下区县医保中心审核的医疗费用。