基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表完整版.doc
基层医疗机构医院感染管理自查表
基层医疗机构医院感染管理自查表
检查时间：年 月
检查内容
自查结果 是
在医院入口处统一设立预检分诊点，分诊点标识明显，相对独立，通风 良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品，所有就诊人员 一律走预检分诊通道。
预检分诊
指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关专业的医师，充实预检分 诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。
全院医务人员应检尽检 1.落实全员培训落实：分级分层培训，现场考核培训效果 （1） 医务人员传染病相关知识 （2） 医务人员院感防控相关知识 （3） 医务人员对疫情防控相关制度流程的掌握程度
培训
2.制订并落实全院、科室及全员医院感染预防与控制相关知识与技能分
类培训计划。
3.培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结）
4.对重点科室医护人员培训情况进行现场核实：□定期培训 □偶尔培
训 □从未培训
1.使用的一次性使用无菌医疗用品等符合国家有关规定，建立进货验收
和出入库登记账册。
一次性物品管 理
2.使用科室存放和使用符合要求，使用前检查密封性、灭菌日期及失效 日期，有效期内使用。 3.一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用。
配备有额温枪、体温计、防护用品口罩等
做好发热病人和无码人员基本身份信息登记，预检分诊登记本登记内容 齐全
对发热患者全部转入定点医疗机构就诊（抽查上一周任一工作日的预检
分诊全部就诊患者登记表）
应检尽检落实 住院人员入院时全部持有7天内阴性核酸检测报告
情况
住院人员陪人入院时全部持有7天内阴性核酸检测报告
5.现场查看标准预防和额外预防的措施是否落实到位 环境管理 环境干净整洁无异味，医院空调、空气消毒机以及净化系统等工作正
基层医疗机构医院感染管理督导检查表(门诊部、诊所、村卫生室)
5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理
5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□
5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□
5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间， 在有效期内时间□
6.1.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用□
6.1.4重复使用医疗用品用后消毒处理规范□
6.1.4.1止血带一人一用一消毒□
6.1.4.2流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水□
6.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
5.2环境物表
5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□
5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□
5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□
消毒隔离制度□
器械清洗、消毒与灭菌制度□
手卫生制度□
医源性感染登记、暴发报告制度□
一次性使用无菌医疗器械管理制度□
医务人员职业卫生安全防护制度□
医疗废物管理制度□
2.2.3医务人员了解基本制度内容□
3.医院感染知识培训
3.1医院感染培训
3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□
3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□
4.消毒原则
医院感染管理专项督导检查表(基层医疗机构)
附件2医疗机构名称：督导人员：陪查人员：检查时间:年月日1 .医疗机构基本情况2。
医院感染管理工作情况1．1在岗人数1.2 床位设置2。
1 医院感染管理组织2。
2 工作制度与岗位职责共计人,其中医生人，护士人，其他编制床位数：张实院开放床位数:2 . 1． 1 医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2。
1。
3 成立临床科室医院感染领导小组□2. 1。
4医院感染管理部门人2 .1。
5 按床位比配备人数符合要求□2。
2．1消毒隔离□2。
2。
2 医院感染监测□2．2 .3 无菌操作□2.2。
4安全注射□2．2.5 手卫生□2 .2。
6 医院感染暴发报告□2．2 .7 职业安全防护□2.2。
8一次性医疗用品使用□2。
2。
9 医疗废物□2。
2。
10 医院感染管理委员会职责□人。
张13.消毒灭菌和环境卫生学监测4。
医院感染重点部门2。
3 医院感染督导检查2． 4 医院感染培训3。
1 紫外线灯管监测3。
2环境卫生学监测4.1 手术室4。
2产房、人流室2。
2。
1 1医院感染管理科及科主任职责□2。
2。
12 临床科室医院感染管理小组职责□2。
2。
13 专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2 .3.1 按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3。
2督导检查整改措施□2。
4。
1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是，一年次2.4。
2 培训相关材料齐全□2。
4。
3 按照昌卫医〔20 1 6〕 1号制定本单位及辖区村卫生室督导计划□2。
4。
4 本单位及辖区村卫生室督导材料规范、齐全□3。
1 . 1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3. 2。
1 每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4。
1。
1 分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生□4。
1。
2 手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4。
基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表-精选.pdf
附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职2、有专人负责医院感染管理工作3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作1.本单位法人为责任人，职责明确2.有专人负责院感工作3.全体工作人员做好医院感染预防与控制各项工作工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等相关工作制度，流程不健全，抓紧时间认真整改医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案1.未开展医院感染病例等监测2. 未制定预案，后期完善处置预案清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测2、检验报告规范，记录详实。
监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，内容详实3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地疾控中心，协助进行流行病学等调查4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成1、已开展消毒、灭菌效果监测。
医院感染管理督导检查表(自查表)
是 否。
检查项目 类别
自查内容
重点环节 防控
导管感染 防控
医疗废物 管理
医用积物
手卫生
导尿管 疑为传染 性脏被服 治疗室 注射室 配药室 输液室 治疗车
处置点
床上用品
1、科室建立手卫生管理制度 是 否。
2、科室有开展手卫生知识与技能的培训，并有相关材料 是 否。
3、手卫生设施的数量符合操作需求 是 否。
灭菌 是 否。
4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程 是 否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌 是 否。
6、火罐做到一人一用一消毒
是 否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一
人一用一消毒或一人一用一灭菌
是 否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用 是 否。
否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是 否。 5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是 否。 6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 是
否。
7、止血带应一人一用一消毒 是 否。 8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 是 否。
是 否。
3、无外带医疗废物 是 否。Leabharlann 4、能及时给予清理 是 否。
5、无使用感染性黄胶袋 是 否。
1、分类清晰无混放，分有生活垃圾桶 锐器合 输液袋放置 感染性垃圾桶，胶袋无
混用 是 否。
2、锐器合带盖使用 是 否。
1、各类物品按存放点放置 是 否。
2、医疗垃圾上锁暂存，称量交接有记录。 是 否。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
基层医院医院感染管理专项督导检查表
基层医院医院感染管理专项督导检查表附件1县级医院医院感染管理督导检查表省市县医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别医疗机构性质营利性□综合□专科□检查内容政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□存在问题 1.医疗机构基本情况医疗机构类别在岗人数床位设置共计人，其中医生人，护士人，其他人。
编制床位数：张实际开放床位数：张医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□医院感染管理部门人按床位比配备人数应为人，符合要求□成立临床科室医院感染管理小组□医院感染管理组织 2.医院感染管理工作情况工作制度与岗位职责消毒隔离制度□医院感染管理制度□医院感染监测制度□无菌操作制度□安全注射制度□手卫生制度□抗菌药物使用管理制度□医院感染暴发报告制度□职业安全防护制度□一次性医疗用品使用管理制度□医疗废物管理制度□医院感染管理委员会职责□医院感染管理科及科主任职责□临床科室医院感染管理小组职责□专职医院感染监控医师、护士职责□按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区医院感染管理督导检查每季度一次实施监督检查、有检查记录□督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次医院感染知识培训培训相关材料齐全□院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□院感专职人员接受过医院感染知识培训□每年至少开展一次医院感染现患率调查□开展目标性监测□发病率监测□ 3.医院感染监测医院感染病例监测危险因素监测□医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□医院感染多重耐药菌监测□落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病率□、医院感染现患率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□获得医院感染相关指标的方法手工□软件□有空气消毒设备设施□无□消毒灭菌和环境卫生学监测紫外线灯管照射强度每半年监测一次□规范监测消毒液浓度□规范开展环境卫生学监测□分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□一次性用品、消毒药械管理同治疗室□手术室 4.医院感染重点部门连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□区域相对独立、分区明确、标识清楚。
基层医院医院感染管理专项督导检查表
附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□1 / 542.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医2 / 54院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。
(电子版)医院感染规范化管理自查及督查表
图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定完善并执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式
1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染发病率等监测
2、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
3、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及
处置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
4、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
与灭菌制度及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、
职业安全防护制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等，制定
并严格执行注射部位、手术部位、各种插管（气管插管、导尿管、血管内置管）等医院
感染预防与控制措施
2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职
医院感染病例监测
报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
消毒、灭菌
效果监测
1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，
内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关
基层医院感染管理督导检查表(门诊部诊所村卫生室)
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
6.2.6做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要求，有测温记录□
7.医疗废物
7.1医疗废物管理
7.1.1与有资质的单位或上级医疗机构签订医疗废物、危险废物等处置合同□
6.1.5治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂□
6.1.6各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
1.2医疗机构类别
门诊部□个体诊所□村卫生室□
1.3在岗人数
共计人，其中医生人，护士人，其他人。
2.医院感染管理工作情况
2.1医院感染管理组织
2.1.1医院感染管理实行主要负责人负责制□
2.1.2负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□
2.2规章制度
2.2.1医院感染管理制度符合实际□
2.2.2至少有：清洁制度□
3.1.2院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□
4.消毒原则
4.1消毒原则
4.1.1进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□
4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□
4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□
4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□
基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
2、未完善安全注射制度。
3、配液操作在治疗室内完成
4、已按照标准执行。。
5、严格执行操作标准
6、已按照标准执行。
7、已按照标准执行。
重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理
1、进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的诊疗器械、
器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌
手卫生管理
1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷
2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、
图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
1、已配备洗手池、洗手消毒液。
2、有七步洗手法图示。
1.未开展医院感染病例等监测
2.未制定预案，后期完善处置预案
清洁、消毒、
灭菌效果监测
1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施
效果评价，内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、
附件3基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）
项目
检查要点
整改台账
医院感染管理组织建设
1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职
2、有专人负责医院感染管理工作
3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作
1.本单位法人为责任人，职责明确
1、按照规范要求执行。
基层医院医院感染管理专项督导检查表
附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品精品附件2基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品精品精品附件3基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室)省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品附件4基层医院感染管理督导检查表（妇科诊所）省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品附件5基层医院感染管理督导检查表（口腔诊所）精品省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0精品精品精品精品精品附件6县医院医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；机构名称：医疗机构编码(组织机构代码)：机构地址：邮政编码：填表人姓名: 部门: 联系电话:传真：手机：电子邮箱：第一部分一、医疗机构基本情况1.设立医院感染管理委员会A. 是□B. 否□如是：每年召开会议次2.设立医院感染管理部门A. 是□B. 否□若否，目前管理部门：医务部□护理部□防保科□其他请注明4.专兼职人员是否经过市级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训且考核合格A.是□B.否□6.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）A.清洁、消毒隔离制度□B.医院感染监测与报告□C.手卫生管理□D.医源性感染预防与控制措施□E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理□F.医院感染暴发处置□G.医务人员职业安全防护□H.医疗废物管理□I.医院感染管理委员会职责□J.医院感染管理科及科主任职责□K.临床科室医院感染管理小组职责□L.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责□M.其他（请注明）二、医院感染监测情况7. 医院感染管理重点部位有（可多选）A.手术室□B.消毒供应室□C.产房□D.血液透析室□E.重症监护室□F.新生儿病室□G.内镜室□H.口腔科诊室□I.介入室□J.有创治疗室□K.人流室□L.清创换药室□M.发热门诊□N.针灸理疗室□O.其他（请注明）8.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.抗菌药物管理□E.一次性用品管理□F.医疗废物管理□G.其他□（请注明）9.医院感染监测内容（可多选）：A.医院感染病例□B.多重耐药菌□C. “三管”□D.手术部位感染□E.手卫生F.职业暴露□G.消毒灭菌效果□H.环境卫生学□I.其他□（请注明）10.医院感染监测方式A.全面综合监测□B.现患率调查□C.目标性监测：SSI□CAUTI□CABSI□VAP□D.灭菌效果监测：BD□物理监测□化学监测□生物监测□E.消毒效果监测：浓度试纸□ATP□F.清洗质量检测：肉眼观察□放大镜观察□试纸G.环境卫生学监测：空气□物体表面□医务人员手□织物监测□H.其他□（请注明）11.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报□B.电话报告□C.网络（QQ/微信）报告□D.信息系统直接导出□，请注明所使用医院感染监测系统开发商E.其他□（请注明）三、医院感染管理培训情况12.开展全员医院感染管理培训A. 是□（如是，频率次/年）B.否□13.培训记录及资料齐全A. 是□B.否□如是，资料包括：A.培训通知□ B.签到表□ C.讲义□ D.图片、视频□E.总结□F.其他□（请注明）第二部分18.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.医院感染监测□D.消毒灭菌□E.抗菌药物管理□F.职业暴露□G.一次性用品使用管理□H.医疗废物管理□I.其他□（请注明）19.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A.全部送至供应室集中处理□B.部分送至供应室集中处理□（除眼科□、口腔□、内镜器械□、特殊手术器械□其他□，请注明）如是，请注明科室自行处理的方式：眼科器械口腔器械需灭菌内镜C.委托有资质机构处理□20.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门（可多选）A.药械科□B.采供部门□C.设备科□D.感染管理科□E.其他□（请注明）21.发生职业暴露需上报至（可多选）A.院感科□B.护理部□C.防保科□D.其他□（请注明）22.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例：医院报销%，自己承担%23.手卫生耗材投入比例：速干手消液：院方% 科室%干手纸：院方% 科室%洗手液：院方% 科室%24.医疗废物容器配备A.全部由医废集中处置单位配发□B.部分由院方采购、配发□，配发容器包括：锐器盒□医废桶□医废袋□25.医疗废物管理（可多选）A.分类□B.贮存□C.交接□D.容器、标识□E.职业防护F.其他□（请注明）26.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生□B.安全注射□C.消毒灭菌□D.抗菌药物使用管理□E.医院感染监测□F.一次性用品使用管理□G.医疗废物管理□H.医用织物洗涤I.其他□（请注明）27.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？28.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？29.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议附件7乡镇卫生院（一级）医院感染管理现况调研表【填表说明】请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“□”打“√”；本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。
医院感染管理方案督导检查表.doc
检查项目医院感染防控重点部门防控重点环节防控新江社区卫生服务中心医院感染管理督导检查表日期：类别自查内容1、紫外线灯管照射强度每半年监测一次是否强度监测指示卡无过期是否。
消毒灭菌2、紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭效果和环是否。
境卫学监3、按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌测是否。
.4、含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换是否。
5、科室按要求开展环境卫生学监测是否。
1、有消毒隔离制度是否。
2、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚是否。
3、物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是否。
4、确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间是否。
治疗室5、耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌是否。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，锐换药室器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂是注射室否。
处置室7、止血带应一人一用一消毒是否。
8、各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行是否。
9、流量表和氧气湿化瓶等正确处理是否。
10、室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒剂应标有启用时间，在有效期内使用是否。
1、诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品是否。
2、保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换是否。
3、一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌是否。
中医诊室4、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程是否。
5、针灸针做到一人一针一用一灭菌是否。
6、火罐做到一人一用一消毒是否。
7、拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一人一用一消毒或一人一用一灭菌是否。
8、一次性针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用是否。
基层医院医院感染管理专项督导检查表
附件1县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。
1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度□2.2.2医院感染管理制度□2.2.3医院感染监测制度□2.2.4无菌操作制度□2.2.5安全注射制度□2.2.6手卫生制度□2.2.7抗菌药物使用管理制度□2.2.8医院感染暴发报告制度□2.2.9职业安全防护制度□2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□2.2.11医疗废物管理制度□2.2.12医院感染管理委员会职责□2.2.13医院感染管理科及科主任职责□2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。
有问题、原因分析、整改措施、整改结果□2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全□2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□3.1.3发病率监测□3.1.4 危险因素监测□3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□3.1.6医院感染多重耐药菌监测□3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医院感染现患（例次）率□、医院感染病例漏报率□、多重耐药菌感染发现率□、多重耐药菌检出率□、医务人员手卫生依从率□、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率□、Ⅰ类切口手术部位感染率□、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率□、呼吸机相关肺炎发病率□、导尿管相关尿路感染发病率□3.1.8获得医院感染相关指标的方法手工□软件□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等）□无□3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.3 规范监测消毒液浓度□3.2.4 规范开展环境卫生学监测□4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌□4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包□4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室□4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理□4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放□4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存□4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术□4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。
感染管理专项督查表格
附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容- 11 -- 12 -附件2.云南省基层医疗机构医院感染管理现状调查表填报范围：县医院、县中医院、民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）。
机构名称：级别（类型）：一、医院感染管理机构（一）负责医院感染管理部门□医院感染管理科□医务科□护理部□其它（二）医院感染管理科是否独立□是□否未独立的原因：（三）是否成立医院感染管理委员会：□是□否（四）是否成立临床感控小组□是□否（五）院感每年有工作计划、总结□是□否（六）院感重点科室□ICU□新生儿室□手术室□内镜室□产房□感染科□消毒供应室□血透室□口腔科□导管室□其它（写出具体科室名称）- 13 -二、人员构成（一）专业人员数1.专职人员人2.兼职人员人。
（二）从事院感管理人员的年龄结构1. 25岁以下人2. 25-35岁人3. 36岁-45岁人4. 46岁以上人（三）从事院感管理人员的学历1.本科或本科以上学历人2.大专人3.中专及高中人4.初中及以下人（四）从事院感管理人员的专业技术资格1.副高或正高人2.中级人3.初级人4.无职称人（五）所学专业1.护理专业人2.临床医学人3.药学专业人4.公共卫生专业人5.检验学专业人6.其它专业（请具体列出来）人（六）从事院感管理专业年限1. 2年及2年以下人2. 3年至5年人3. 6年至10年人4. 10年以上人三、设备设施、经费（一）院感科配备的基础设备□电脑□打印机□电话□其他（请具体填写设备名称）- 14 -（二）检验科是否有病原学检查的相关设施、设备及人员，是否能做细菌培养□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（三）是否有进行环境卫生采样的设备□是□否（如选择“否”，请注明原因）：（四）当院感科开展工作需要经费时，医院是否能支持及批准□是□否四、业务开展（一）日常业务□医院感染散发病例监测□现患率调查□漏报率调查□ICU医院感染监测□高危新生儿监测□外科手术部位医院感染监测□血液透析相关监测□职业暴露监测□抗菌药物使用监测□细菌耐药性及多重耐药菌监测□物体表面卫生学监测□手卫生监测□空气卫生学监测□洁净手术部（室）监测□压力蒸汽灭菌效果监测□紫外线灯强度监测□环氧乙烷灭菌效果监测□过氧化氢等离子灭菌效果监测□内镜消毒灭菌效果监测□器械清洗效果监测□手卫生管理□外来器械管理□医疗废物及污水管理□院感突发事件管理□消毒药械、器械管理□其它（写出具体名称）：（二）2015年医院感染率（三）如进行现患率调查，2015年现患率如进行手术切口监测，2015年手术切口感染率如进行ICU目标监测，2015年ICU三管感染率：呼吸机相关性肺炎感染率（VAP）‰泌尿道置管尿路感染率（UTI）‰动静脉置管血流感染率（CR-BSI）‰- 15 -如进行高危新生儿监测，2015年新生儿感染率五、医院感染管理质量考核（一）院感质量是否纳入医院日常考核管理□是□否（二）医院感染管理考核在医院管理考核中所占比例□10%及以下□11%-20% □21%-30% □31%及以上六、医院感染管理委员会（一）是否每年至少召开一次医院感染管理会议□是□否（二）医院感染管理委员会召开会议时，院长是否参加□是□否七、培训（一）是否有培训相关设施、设备□培训场地□电脑□幻灯机□投影仪□其他（一）院感科对全院职工是否进行院感相关知识培训□是□否（二）每年培训次数□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上（三）每年培训内容□院感基础知识□多重耐药□目标监测□手卫生□抗菌药物□其他（请写出具体标题）：- 16 -（四）每年院感相关知识参培率□10%及以下□11%-30% □31%-50% □51%及以上（四）医院感染管理专职人员2015年是否参加过地市级、省级培训□是参加过地市级培训次，省级培训次□否（五）院感专职人员2015年培训次数□1次□2次□3次□4次□5次或5次以上八、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会□医疗质量管理委员会□护理质量管理委员会□输血管理委员会□抗菌药物管理委员会□药械事务监督委员会□其他九、医院感染管理科工作人员是否参加过上级主管部门组织的医疗质量评审或检查□是参加过次□否十、请列举出10个你院院感管理相关制度- 17 -。
基层医疗机构专项督查检查表
4.产房/人流室（20分）
4.1（4分）人流室单独设立，面积大于20m²，进入更衣换鞋；一项不符合要求，扣2分，扣完为止。
4.2（4分）定期进行空气、物表消毒，有记录和监测，配备洗手设施；洗手池不应与预处理水池共用；一项不规范扣1分，扣完为止。
4.5（4分）胎盘处置去向明确，“感染性胎盘”由医院集中处置并记录；成型死婴、死胎按照殡葬管理要求规范处置。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5.医疗废物管理（20分）
5.1（4分）建立医疗废物管理领导小组,有专人管理；建立符合医疗机构实际的医疗废物相关制度和流程；一项不符合要求扣1分。
5.2 （4分）医疗废物严格分类，使用专用容器和包装袋、利器盒盛装；收集后置于医疗废物暂存点，与医疗废物集中处置单位进行交接、登记，登记单至少保存3年。一项不符合要求扣2分。
2.2（4分）耐热、耐湿器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌，必须达到《医疗机构消毒技术规范》要求的处置方式，可重复使用器械、器具及物品（如湿化瓶、呼吸气囊、剪刀、镊子、干罐等、压脉带）的消毒或灭菌应遵循《医疗机构消毒技术规范》及说明书要求。一项不符合规范扣1分，扣完为止。
2.3（4分）使用中消毒剂应有配制时间或起止时间、配制人、配制浓度、浓度监测等；盛放皮肤消毒剂的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加；一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天；一项不规范扣1分，扣完为止。
1.1（4分）医院感染管理组织：100张床位以上应设置医院感染委员会和独立医院感染管理部门；100张床位以下，应当制定分管医院感染管理工作的部门及负责人；一项未设置扣4分。
医院感染管理督导检查表(自查表)
27、检查项目 类别医院感染 防控 消毒火菌2、 效果和环境卫学监3、 测4、5、1、 重点部门 防控 重点环节 防控 新江社区卫生服务中心 医院感染管理督导检查表日期:自查内容治疗室 换药室 注射室 处置室中医诊室安全注射紫外线灯管照射强度每半年监测一次强度监测指示卡无过期紫外线灯每周用酒精擦拭一次，灯管表面有灰尘、油污时随时擦拭 是否。
按要求规范使用消毒剂，戊二醛不得常规用于耐湿、耐高温器械的浸泡灭菌 是否。
.含氯消毒剂现配现用，浓度配制及监测正确，每天更换 科室按要求开展环境卫生学监测 否是［否。
是否。
1有消毒隔离制度是2、 布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚 •是 •否。
3、 物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非一次物品应分层摆放是 否。
4、 确保无菌物品无过期，无菌物品开启后注明开启日期、时间 是5、 耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌 是］ 否。
6、 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区， 器合置于车的侧面，进行病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂 否。
7、 止血带应一人一用一消毒 是 否。
8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后感染伤口依次进行 否。
9、 流量表和氧气湿化瓶等正确处理 是 否。
10、 室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手水消毒剂等，手消毒 剂应标有启用时间，在有效期内使用否。
1、 诊室配有流动水洗手设施和清洁剂、手消毒剂及干手用品2、 保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换3、 一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器械、物品使用后按规定清洗、消毒、 灭菌是 否。
进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程针灸针做到一人一针一用一灭菌 火罐做到一人一用一消毒 是否。
4、5、6、7、是否。
是否。
是否。
拔罐、刮痧、中药足浴等操作严格执行无菌技术操作规程，相关器具和物品做到一 人一用一消毒或一人一用一灭菌 是］〔否。
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附件3 基层医疗机构医院感染规范化管理自查及督查表
（村卫生室、社区卫生服务中心站、门诊部、诊所[医务室]）项目检查要点整改台账
医院感染管理组织建设1、本单位法定代表人为医院感染管理责任人，职责明确，认真履职
2、有专人负责医院感染管理工作
3、相关工作人员做好医院感染预防与控制各项工作
1.本单位法人为责任人，职责
明确
2.有专人负责院感工作
3.全体工作人员做好医院感染
预防与控制各项工作
工作制度1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，及时修订医院感染
管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，并认真执行
2、至少包括：医院感染管理制度、消毒隔离制度、环境及物体表面清洁消毒制度、无菌技术
操作原则、安全注射制度、手卫生管理制度、空气净化管理制度、医院感染监测制度、医
院感染病例上报制度、医院感染暴发报告制度、医院感染暴发或疑似暴发应急预案及处置
流程、卫生学监测制度、消毒灭菌效果监测制度、重复使用诊疗器械清洗消毒与灭菌制度
及效果监测制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、消毒药械管理制度、职业安全防护
制度、职业暴露上报制度、医用织物管理制度、医疗废物管理制度等
相关工作制度，流程不健全，
抓紧时间认真整改
医院感染病例监测1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染病例等监测，资料齐全
2、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，认真执行医院感染暴发报告及处
置工作制度、报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
3、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
1.未开展医院感染病例等监测
2. 未制定预案，后期完善处置
预案
清洁、消毒、灭菌效果监测1、依据相关规范要求，开展清洁、消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。
监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施
效果评价，内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、
消毒或灭菌质量等有关时，应及时采集相关标本进行目标微生物检测；同时联系所在地
疾控中心，协助进行流行病学等调查
4、没有条件开展相关检测工作的，委托有资质的机构完成
1、已开展消毒、灭菌效果监测。
2、无检验科。
3、未爆发，未开展
4、如有工作需要，按照要求委
托有资质机构完成。
医院感染管理知识与技能培训1、制定并实施医院感染管理知识与技能年度培训计划
2、接受上级卫生行政部门组织的医院感染管理知识与技能培训，资料齐全
3、积极组织本单位工作人员进行医院感染管理知识与技能学习，资料齐全
4、工作人员掌握医院感染管理相关知识与技能
1、制定并实施医院感染管理知
识.
2、接受卫生院组织的医院感染
管理知识培训。
3.本单位工作人员进行医院
感染管理知识。
3、已基本掌握。
手卫生管理1、手卫生设施设置符合相关规范要求，达到有效、齐全、使用便捷
2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、
图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
1、已配备洗手池、洗手消毒液。
2、有七步洗手法图示。
3、已抽查。
4、按照要求执行。
安全注射管理1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定完善并执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式
静脉输液等安全
3、配液操作应在治疗准备室内完成
4、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”
5、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜2小时
6、启封抽吸的各种溶媒应注明开启日期和时间，放置时间不应＞24小时
7、使用一次性小包装的瓶装消毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循使用
说明书；无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定，确保微生物污
染指数低于100cfu/ml,连续使用最长不应超过7天（若盛装容器重复使用，应达到灭菌
水平）；对于性能不稳定的消毒剂，配制后使用时间不应超过24小时
1、已按照原则执行.
2、未完善安全注射制度。
3、配液操作在治疗室内完成
4、已按照标准执行。
5、严格执行操作标准
6、已按照标准执行。
7、已按照标准执行。
重复使用的消毒、灭菌类物品及一次性使用无菌医疗用品管理1、进入人体组织、无菌器官的诊疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的诊疗器械、
器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌
2、接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品必须消毒
3、重复使用的诊疗器械、器具和物品等，须一人一用一消毒或灭菌，用后交由消毒供应室
统一处理；未设置消毒供应室的，应与有资质的医疗机构签订委托协议书，规范交接，
1、器戒、器具和物品诊疗器戒
已实行压力蒸汽灭菌。
2、已按照要求消毒。
3、已按照要求消毒灭菌，无消
毒供应室。
资料齐全
4、重复使用的消毒及灭菌类物品应分类、分柜存放
5、重复使用的喉镜应一人一用一消毒（在科室处理），存放符合要求
6、一次性使用无菌医疗用品应统一购入，证件齐全，管理规范
7、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
8、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用
9、废弃的一次性使用无菌医疗用品按照医疗废物处理4.按要求分类、分柜存放
5.无喉镜此项诊疗项目
6、购进统一规范，管理规范。
7、已按照要求使用。
8、已按照标准执行。
9、已按照医疗废物处理。
消毒药械管理1、消毒药械应统一购入，相关证件及资料齐全，管理规范
2、保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
3、规范使用，使用方法应参照产品使用说明书
1、统一购入，管理规范。
2、已按照标准使用。
3、已规范使用。
标准预防及职业安全防护1、工作人员应遵循标准预防原则，严格执行标准预防的具体措施
2、工作人员应按要求规范着装，戴工作帽（圆帽）、一次性医用外科口罩等，必要时戴
护目镜或防护面罩，穿防渗透工作服等
3、职业暴露处理箱及血液/体液溅洒处理箱内物品配备齐全，使用规范
1、已遵循标准预防原则。
2、已按照要求统一着装。
3、物品配备不齐全。
重点科室、重点环节医院感染管理1、根据设置科室相关规范要求，达到建筑布局合理，区域划分明确，区域内房间设置及人、
物和洁、污流向等符合相关规范要求
2、功能用房使用面积符合相关规范要求
3、建立健全本科室医院感染管理制度、消毒隔离制度，并规范执行
4、治疗准备室、输液室等所设置重点科室管理符合要求；各种诊疗等重点环节操作规范，管
理符合要求
1、按照规范要求执行。
2、符合要求。
3、已健全制度。
4.符合规范要求。
5。