儿科病历书写
儿科病历书写规范 ppt课件
病史采集技巧
1.首先必须热情、礼貌，举止和衣着端庄得体。 2.对患者及其家长应尊敬、同情和理解。 3.真正喜爱儿童、仔细的观察者和耐心的倾听者。 1.4.以“开放式提问” 开始问诊。例如：请问
你孩子哪儿不舒服？
病史采集技巧
5.耐心倾听患者或者家长讲述疾病发生发展的 整个过程切忌轻易打断患儿或家长的陈述 ， 引起他们的不信任甚至反感。
4．生活习惯 起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
发育运动口诀
1
一看二听三抬头
2
四仰五抓六会坐
3走两岁跳
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，母亲 妊娠、生育次数，有无流产、死胎、早产、多胎及新生 儿溶血症分娩史等。 2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况； 如死亡则记明死因。各家庭成员有无传染性、家族性疾 病或有关遗传性病史。 3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由 何人照管，必要时需询问家庭经济情况、居住条件、环 境。
2、一般情况 ： 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、 对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、 有无脑性尖叫等。
3、头部 ： 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关 闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。 口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑 及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
11、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当 疾病症状消失，但功能受到严重损伤者，只计为好转。 12、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 13、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 14、死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上已 收 入院的死亡者。 15、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因 其他 原因而离院的病人。
新生儿科大病历范文
新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。
现病史：患儿为男性，现年龄1天。
产程为顺产，孕期未见异常。
新生儿出生时体重为2.5千克。
产后喂养情况良好，大便规律。
父母皆无相关遗传病史。
既往史：孕期并无特殊疾病史。
家族史：家族中无相关遗传病史。
个人史：无特殊情况。
体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。
体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。
皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。
头部及颈部：无异常。
眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。
耳：外形正常，对声音有听觉反应。
鼻：通气良好，无明显异常。
口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。
颈部：无肿物，甲状腺无异常。
其他系统未见明显异常。
初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.给予均衡营养，增加体重。
3.定期复查体重，观察发育情况。
诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。
家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。
病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。
并发症及处理：无并发症。
出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。
2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。
3.合理饮食，均衡营养。
随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。
医生签名：。
儿科完整病历模板
儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。
病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。
个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。
家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。
体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。
初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。
治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。
注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。
出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。
医生签名，日期，年月日。
以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。
儿科书写全病历份数及病历质量
儿科书写全病历份数及病历质量病历是记录患者疾病过程和诊治情况的文书，也是医生管理患者、提供医疗服务的基础。
在儿科领域，书写全病历份数及病历质量尤为重要，因为儿童患者无法自己表达症状和健康情况，需要家长协助提供信息。
下面将就儿科病历的内容和书写要求进行详细介绍。
儿科病历的内容通常可分为以下几个部分：主述、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗计划和随访等。
每个部分都需要有清晰、准确、完整的记录。
首先，主述部分应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、来院诊断或主要症状、入院日期等基本信息，这些信息是对患者基本情况的描述，有助于医生了解患者病情背景。
其次，现病史是患者目前疾病的详细描述，包括起病时间、病因、症状和体征等，这部分的记录应详细、全面、概括性强。
再次，既往史的记录主要包括过去病史、手术史、药物过敏史和疫苗接种情况等，这对医生判断和治疗患者病情都有重要意义。
接着，个人史主要包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等，这些信息对于病情和诊断也有一定影响。
家族史部分记录了患者近亲属中是否有类似症状或相同疾病的情况，有助于医生判断遗传因素对病情的影响。
体格检查是儿科病历中非常重要的一部分，医生需要全面检查儿童的生理状况，包括身高、体重、头围、心肺听诊、腹部触诊、皮肤状况等。
这些检查结果对于医生判断病情、制定治疗计划至关重要。
此外，辅助检查结果也需要记录，例如血常规、尿常规、X射线、超声等检查结果。
这些结果有助于医生进一步了解儿童患者的病情和诊断。
对于病历质量的要求，首先是要书写清晰、工整、规范。
医生的文书要具有辨识度，能够让读者迅速了解病历内容。
其次，要准确、完整地记录患者信息和病情变化，包括各项检查结果、用药情况和治疗方案等。
准确的病历记录有利于医生与患者、医患之间的沟通，也有助于医生之间的交流和病例讨论。
再次，病历应具有逻辑性和连贯性，内容之间要有合理的联系和流程，不应有遗漏或不相关的信息。
儿科体格检查病历书写范文
儿科体格检查病历书写范文儿科体格检查病历书写应当详细、准确，涵盖儿童的生长发育、器官功能以及其他相关信息。
以下是一个儿科体格检查病历书写的简单范例，具体内容可能根据患者病情和医生实际观察而有所不同：就诊日期：[日期]患儿姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主诉：[主诉内容]一、现病史：患儿[姓名]，[年龄]岁，主要症状为[主诉内容]。
症状发生于[症状出现时间]，病程[病程时长]。
伴随症状包括[伴随症状]。
二、既往史：1.出生史：•足月/早产：[足月/早产]•体重：[出生体重]•分娩方式：[分娩方式]2.生长发育史：•头围、身高、体重等生长参数：[生长参数]3.喂养史：•母乳/奶粉：[母乳/奶粉]•吃奶情况：[吃奶情况]三、家族史：患儿家族中是否有类似症状或相关疾病，有无遗传史等。
四、体格检查：1.一般状况：•神志：[神志状态]•精神状态：[精神状态]•吸气/呼气：[呼吸状态]2.生命体征：•体温：[体温]•心率：[心率]•呼吸频率：[呼吸频率]•血压：[血压]3.头颅：•头围：[头围]•颅缝状态：[颅缝状态]•头皮：[头皮检查]4.眼部：•眼球运动：[眼球运动状态]•瞳孔：[瞳孔状态]5.耳鼻喉：•外耳：[外耳检查]•鼻孔通畅：[鼻孔通畅情况]•咽喉：[咽喉检查]6.口腔：•牙齿：[牙齿状态]•口腔黏膜：[口腔黏膜状态]7.心肺听诊：•心音：[心音状态]•肺音：[肺音状态]8.腹部：•腹部包块：[腹部包块情况]•腹部压痛：[腹部压痛情况]9.四肢：•活动度：[四肢活动度]•关节：[关节状态]五、实验室检查：患儿进行了[实验室检查项目]，结果如下：[实验室检查结果]。
六、诊断与治疗建议：根据患儿的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
建议[治疗建议]，并计划随访。
七、注意事项：[需要注意的事项，如用药、饮食、活动等建议]以上为儿科体格检查病历书写的一个简单范例，实际书写应根据患者的具体情况进行调整和完善。
病案书写要点-儿科病历
第十六节儿科病历一、儿科病历书写要求（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科住院病历书写模板范文
儿科住院病历书写模板范文孩子的住院病历书写模板范文如下：
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写孩子姓名] 年龄：[填写孩子年龄] 岁性别：[填写孩子性别]
入院日期：[填写入院日期] 出院日期：[填写出院日期]
主诉：
[填写主诉，即孩子此次入院的主要症状，如发热、咳嗽、呕吐等]
病史：
[填写孩子的病史，包括以往疾病史、过敏史、手术史等]
体格检查：
[填写孩子的体格检查结果，包括体温、心率、呼吸等指标，检查到的异常情况应详细描述]
实验室检查：
[填写孩子进行的实验室检查项目及结果，如血常规、尿常规、血生化等]
影像学检查：
[填写孩子进行的影像学检查项目及结果，如X光、B超等]
诊断：
[填写医生给出的孩子的诊断，尽可能详细描述病情]
治疗：
[填写孩子在住院期间接受的治疗措施，包括用药情况、手术及其他治疗操作]病程记录：
[按照日期记录孩子在住院期间的病情变化，包括体温、症状、生命体征等]出院小结：
[对孩子的病情进行总结，包括治疗效果、建议及注意事项]
以上是对孩子住院期间病历的简要描述，希望对您有所帮助。
请注意，本文仅为模板范文，具体病情还需根据医生的诊断和治疗方案进行具体填写。
如有任何疑问，请及时与医生沟通。
祝您的孩子早日康复！。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文患者基本信息：姓名：小明性别：男年龄：6岁主诉：发热、咳嗽、咳痰3天现病史：患儿3天前出现发热，伴有咳嗽、咳痰，体温最高达39.5℃，伴有食欲不振、精神萎靡、活动减少，家长予以退热药物治疗，但症状未见明显好转。
未就诊于其他医疗机构。
既往史：否认药物过敏史，否认慢性病史。
个人史：否认接触传染病史，否认外伤史。
家族史：否认遗传病史。
体格检查：一般情况：患儿神志欠佳，表情淡漠，精神状态差，食欲不振，肢体乏力，步态不稳。
体温：38.8℃呼吸系统：呼吸频率25次/分，双肺呼吸音粗糙，可闻及明显的干啰音，咳嗽频繁，咳痰量较多，痰为黄色粘稠痰。
心血管系统：心率100次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
其他系统：未见明显异常。
初步诊断：小儿肺炎处理意见：1. 综合分析患儿的临床表现及体格检查结果，考虑为小儿肺炎，需进一步明确病原学诊断。
2. 给予抗生素治疗，建议住院观察。
3. 对症支持治疗，包括退热、止咳、祛痰等。
4. 加强营养，多饮水，保持充足休息。
5. 家长需密切观察患儿病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，及时就医。
6. 患儿出院后需定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
以上为小明患儿的病历记录，根据患儿的临床表现及体格检查结果，初步诊断为小儿肺炎。
对于这种情况，我们建议患儿住院观察，并给予抗生素治疗，同时进行对症支持治疗，如退热、止咳、祛痰等。
同时，患儿的家长也需要密切观察患儿的病情变化，如出现呼吸困难、发绀等紧急情况，要及时就医。
出院后，患儿还需要定期复查，遵医嘱规范治疗，加强康复护理。
希望患儿早日康复。
儿科大病历书写
儿科大病历书写姓名：___，性别：男，年龄：1岁，住址：XX市XX区XX路XX号，入院日期：XX年XX月XX日XX时XX分。
患儿主诉呕吐3天，腹泻2天。
患儿3天前在家中无明显诱因下出现呕吐，10余次每天，程度重，量较多，呕吐物初为胃内容物，后黄色水样物，无咖啡样呕吐物，无喷射性呕吐，无嗜睡，无发热，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腹泻便秘，无四肢抽搐，无水肿。
曾于当地医院就诊，诊断为“肠胃炎”，予输液治疗后症状好转，患儿呕吐停止。
2天前患儿出现腹泻现象，程度较重，7-8次/天，量不多，排泄物为黄色水样便，无异味，无黏液、血丝等，小便量减少，无发热，无呕吐，无咳嗽咳痰，无四肢抽搐，未就医，自服“头孢克圬颗粒，一天两次，一次半包”，“蒙脱石散，一天三次，一次1/3包”，效果不佳，症状持续存在，为求进一步诊治，于我院门诊就诊，门诊拟“急性肠胃炎”收住入院。
起病以来，患儿神志清，精神状态不佳，食欲食量欠佳，睡眠情况不佳，大小便如上述，体重无明显变化。
既往史：既往体健。
否认“肝炎”“结核”、“疟疾”病史。
否认“高血压”、“糖尿病”史。
否认心脑血管、肝、肺、肾、内分泌系统重大疾病史。
否认手术、外伤、输血史。
否认食物、药物过敏史。
个人史：母妊娠史：母孕期间体健，否认感染、药物、放射接触史。
出生史：G1P1，足月顺产，4kg，否认产伤、窒息史。
喂养史：生后母乳喂养10月，渐添加辅食，否认挑食、偏食史。
生长发育史：生后3月抬头，6月会坐，9月余会站，先会行走、会叫爸妈，生长发育同正常同龄儿。
预防接种史：按当地计划已接种“乙肝、脊髓灰质炎、白百破，卡介苗，麻疹”等疫苗。
家族史：父亲母亲非近亲结婚，均健在，独子，否认家族性遗传病、神经病、精神病、传染病或类似的病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压92/55mmHg。
一般情况：意识清楚，自主体位，急性面容，体重10kg，身高75cm，查体合作。
儿科完整病历书写模板范文
儿科完整病历书写模板范文儿科完整病历书写模板范文：就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科别：儿科姓名：张三性别：男年龄：3岁体重：15kg主诉：发热、咳嗽、流涕现病史：患儿在2天前开始出现发热、咳嗽和流涕症状，父母发现患儿体温升高，伴有频繁干咳和流清涕，没有食欲，夜间睡眠质量差。
患儿精神不佳，无畏光、畏声现象。
既往史：无特殊疾病史，无手术史。
患儿平时生长发育正常。
个人史：患儿无药物过敏史，无接触传染病史。
家族史：父母及近亲无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患儿精神欠佳，表现为乏力状态，但尚能与周围环境接触。
神经系统：患儿神志清楚，颅内未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数11.5×10^9/L，淋巴细胞计数占比28.7% 尿常规：未见明显异常胸部X线片：肺野增密病毒学检查：咽拭子送病毒学检查，结果显示呼吸道合胞病毒（RSV）阳性初步诊断：上呼吸道感染（轻度）合并RSV感染治疗方案：1. 对症治疗：给予退热药物降低体温，口服水分补充液维持水分平衡。
2. 抗病毒治疗：口服抗病毒药物阻断病毒复制。
3. 支持治疗：提供充足休息、饮食，注意营养摄入，保持室内空气流通。
4. 注意传染防控：患儿需隔离休息，注意个人卫生，避免与他人过度接触。
随访计划：1. 家长将在家中协助监测患儿体温变化，如体温持续升高或出现其他不适症状，请及时就诊。
2. 患儿需定期复查体温、咳嗽、流涕症状，如症状有改善，请持续按照医生建议治疗。
备注：患儿父母请注意提供良好的室内通风以及营养均衡的饮食，避免刺激性食物，多饮水。
如有不适，请随时就诊。
”。
儿科内科病历书写范文(实用3篇)
儿科内科病历书写范文(实用3篇)在这一年里，我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成自己的本职工作，认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。
认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。
我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。
遵守本科室的规章制度，牢记三基（基础理论、基本知识和基本技能）三严（严肃的态度、严格的要求、严密的方法）。
并经常虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。
综合科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，其中的儿科的孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现（甚至不会说话），儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。
对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。
对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。
对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
我在市一医院的儿科见习期间，分为两个阶段，前两周在普通儿科，后两周在新生儿科，不管在哪，总有不少的收获和感动。
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
儿科门诊病历书写
目的要求】一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。
【地点】儿科示教室，儿科门诊。
【学时数】3学时【教具】听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、xx、压舌板、棉签等。
【实习内容及方法】一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。
(一)遵守门诊工作制度。
爱护公物，保持整洁。
(二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。
(三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。
(五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。
(六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物xxxx、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病xx等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。
(三)既往xx、个人xx(包括生产xx、喂养xx、发育xx、免疫xx、生活xx)、家族xx要求简单记录与本次发病有关的病xx(四)xx记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。
(六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。
(七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。
(八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：20xx年10月10日8Am，儿科，男，4岁咳嗽4天患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。
曾服“止咳糖浆”效果不佳。
起病来二便如常，食欲未减，精神好。
患儿既往体健，家族中无结核病患者。
无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。
咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。
心音有力，未闻及杂音。
腹平软，肝脾未扪及。
病历书写 儿科
第十四节儿科病历-----------儿科病历书写要求（附新生儿反射）（一）病史病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：个人史新生儿、婴儿应详细记录。
除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。
有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。
哭声响亮或微弱。
出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。
儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。
对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。
增加输食情况。
何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。
2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。
3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史1.传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。
注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。
各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查详见内科入院病历体格检查要求。
检查时须设法取得患儿合作。
检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。
儿科病历书写
书写有助于提高医疗效率， 减少不必要的重复检查和
治疗。
保障患者权益：规范病历
书写有助于保障患者权益，
3
便于患者了解自己的病情
和治疗方案，以及维护自
己的合法权益。
保障患者权益
准确记录病情：确保医生对患者病情有全面
01
了解，为诊断和治疗提供依据
提高医疗质量：规范病历书写，减少医疗差
02
错，保障患者安全
及时更新
病历书写要及时，避免遗漏 重要信息
病历内容要准确，避免出现 错误或误导
病历书写要完整，包括诊断、 治疗、检查等各方面
病历书写要规范，符合相关 法律法规和行业规范要求
儿科病历书写的具体内容
基本信息
01
患者基本信息： 姓名、年龄、性 别、出生日期、
家庭住址等
02
主诉：患者就诊 时的主要症状和
心电图检查：了解患儿的 心脏状况，如心律失常、
心肌炎等
过敏原检查：了解患儿的 过敏原，如食物过敏、药
物过敏等
遗传学检查：了解患儿的 遗传状况，如遗传病等
其他检查：如内分泌检查、 免疫功能检查等，了解患
儿的其他身体状况。
诊断和治疗
诊断：详细记录患儿的症状、体征、病史等， 进行综合分析，得出初步诊断。
兴趣爱好等
避免在病历中记录 患者的疾病诊断、 治疗方案等敏感信
息
严格遵守医院和科 室的隐私保护规定， 确保病历资料的安
全存储和传输
遵循医学术语
01
使用医学术语描述 病情和诊断
02
避免使用模糊不清或 容易产生误解的词汇
03
遵循医学术语的规 范和标准
04
确保医学术语的准 确性和一致性
第2课 儿科病历书写
一般项目中存在的问题
• 年龄：近30％的实习生对患儿年龄记录 不合规范，对年龄只填写2或5，不能明 确是2天、2个月、还是2岁。在儿科年 龄是一个重要的数据信息，危急情况下 或不便测量体重时用药剂量及输液速度 通常要根据小儿年龄、月龄计算， • 故应根据儿科病历规范准确填写，新生 儿应记录到天，婴幼 • 儿应记录到月。
儿科病史采集和记录
个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在
询问时各有侧重详略。
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早 产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等。新生儿 和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生 期情况。 喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的 习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
一般项目中存在的问题
• 父母姓名：其它科病案一般无父母 姓名项，儿科病案则要求必须记录 父母姓名。有的实习生不重视此项 内容，不及时询问、真实记录，或 是不负责任的随便编写父母姓名， 不利于及时向家长通知病情，不利 于患儿复诊时病案核对及疾病 • 的随访。
一般项目中存在的问题
• 病史提供者：部分实习生受内 外科实习的惯性思维影响，把 病史提供者记录为患儿本人， 而查看患儿年龄还不到1周岁 怎么能提供病史？
头颅：外观/囟门/骨缝 眼 眼睑 结膜 巩膜 角膜 瞳孔 耳 外耳道 鼻 鼻扇 口 唇 口腔黏膜 咽部 扁桃体
入院病历格式和要求
• • • 颈部: 强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形，肋间隙 肺部 望诊：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触诊：语颤/哭颤 叩诊：清音/浊音/鼓音 听诊：呼吸音/干湿性罗音/胸膜摩擦音
儿科标准大病历书写模板
姓名: [患儿姓名]性别: [患儿性别]年龄: [患儿年龄]民族: [患儿民族]家庭住址: [患儿家庭住址]就诊/入院日期: [就诊/入院时间]病案号: [病案号码]主治医生: [主治医生]主诉[主诉内容，例如：发热3天伴咳嗽1天]现病史[详述患儿现病史，包括病程、病情演变、进行性加重的症状和体征、既往诊断和治疗经过等; 如有X线、CT、MRI、实验室检查结果应及时更新。
]既往史[既往疾病史、手术史、过敏史、家族病史及生活习惯]体格检查[描述患儿全身各个器官系统的检查发现，如：]T: [体温] P: [脉搏] R: [呼吸] BP: [血压] 形态: [正常/异常]神志: [清楚/昏迷] 皮肤: [皮肤情况] 淋巴结: [肿大/正常] 眼: [正常/异常] 耳鼻喉: [正常/异常]颈部: [正常/异常] 胸部: [正常/异常] 心脏: [正常/异常] 肺: [正常/异常]腹部: [正常/异常] 肝脾: [肿大/正常] 肾: [正常/异常]生殖系统: [正常/异常] 肛门: [正常/异常]四肢与关节: [正常/异常] 反射: [正常/异常]神经系统: [正常/异常]辅助检查[如有实验室检查、影像学检查等，列出最新的检查结果。
]诊断[根据患儿的现病史、体格检查和辅助检查结果，列出明确的诊断，可包括主要诊断、并发症、合并症等。
][针对患儿的诊断结果，提出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或相关治疗措施。
]病程记录[记录患儿入院后的病情变化和各种治疗措施]出院小结[针对患儿的入院诊断、病程、治疗及预后，提出出院小结。
]说明：此模板仅作为参考，实际使用时需要根据患儿具体情况调整。
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儿科病历书写
入院病历
姓名李俊
性别男
年龄9月
籍贯上海市
民族汉
亲属姓名儿母吕一敏
住址上海哈密路1220号
入院日期1991—12—6 9：00
病史记录日期1991—12—6 9：40
病史陈述者儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，apgdr评分10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯
每晚睡眠10～12小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。
家族史
父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量体温38．9℃（R），脉搏140／min，呼吸38／min，血压9．4/7．4kpa （70／55mmHg），体重8．0kg，身长74cm。
，坐高42．5cm，头围45cm。
胸围44crn。
一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cm。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2．0×2．0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部双眼窝不下陷，哭有泪。
球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。
巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm 处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率140／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2＞A2。
腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。
肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。
质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。
肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。
股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L，RBC4．0×1012／L，WBC12．0×109／L，N70％，L30％。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。
因症状加重收住院。
病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。
体检：体温39℃（R）脉搏140／min，呼吸38／min，精神差，轻度方颅，前由2．0×2．0cm，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。
呼吸稍快，语颤略
显增强。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心率140／min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下2．5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0．5cm，质软。
WBC 12．0×109／L，N70％，L30％。
X光线胸片示两肺中下部小斑片
状模糊阴影。
最后诊断（1991—12—7）1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期
初步诊断
1．支气管肺炎，急性2．佝偻病，活动期。