肝内胆管结石 (2)[可修改版ppt]
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二、如何防止术后结石复发？
生活环境、 饮水条件、 有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食 中脂肪的含量都是相关的影响因素
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石手术病例
结石位置:
左
半肝结石，胆总管结石。
病变特点:
左外叶萎缩，左肝内胆
管扩张。
手术方式:
左半肝切除, 胆总管切开
取石。
问题与思考
一、如何重建胆道？
结石取净或明确有残留但术中条件无法取净， Oddi括 约肌功能良好者可行T管外引流；而肝内结石取净、 Oddi括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局 部合并癌变者，应在完整切除病变后行 Roux-Y 内引流 术。 Oddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢 的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者 如何处理。
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
肝内胆管结石的临床表现
✓ 定义 ✓ 病因、病
理
✓临床表 现
✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
静止型：病人无明显症状或症状轻微， 仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现
肝内胆管结石的分型
•Ⅲ型：即弥漫型 结石遍布双侧肝叶胆管内
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实 质的病变
➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索， 但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术 治疗前需要作其他影像学检查
➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏 实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依 据
➢MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质 的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊 断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
✓ 诊断 ✓ 治疗
• 根据结石在肝内的分布、相应肝 管及肝脏的病损程度分为三型：
• Ⅰ型：即局限型
• 结石局限于某一肝段或亚肝段, • 受累肝脏及胆管病变轻微. • 临床表现多属于静止型
肝内胆管结石的分型
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
•Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布 ，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭 窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管 炎型
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征 1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
病理特征 2.并存肝胆管狭窄
肝内胆管结石 (2)
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
病因、病理
✓ 定义
✓病因、 病理
✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞、营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因 素
• 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断
✓治疗
外科治疗原则
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
个体化的治疗方案
肝内胆管结石的手术方法
1.肝胆管切开取石术(最基本的方法) 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.胆肠吻合术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造 影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影 像，有诱发急性胆管炎的危险 ➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/ 或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接 胆道影像检查已非必须
←ERCP PTC→
肝内胆管结石的治疗
✓ 定义 ✓ 病因、病
肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
肝部分切除术
切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩 张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段
早期（即肝脏病变轻微时）：多采用以取石为 主的疗，术中运用胆道镜技术尽量取尽结石； 后期 （肝纤维化并萎缩时）：则多以肝切除为 重点； 终末期（合并重度胆汁性肝硬变、 门静脉高压 等）：则最好的治疗为肝移植术。
梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸 腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆 道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆 管狭窄时可呈持续性黄疸
胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓 性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞 痛或持续胀痛、寒战高热、黄疸
肝内胆管结石的分型
Biblioteka Baidu
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
生活环境、 饮水条件、 有无肠道和胆道蛔虫史以及饮食 中脂肪的含量都是相关的影响因素
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石的外科治疗
肝内胆管结石手术病例
结石位置:
左
半肝结石，胆总管结石。
病变特点:
左外叶萎缩，左肝内胆
管扩张。
手术方式:
左半肝切除, 胆总管切开
取石。
问题与思考
一、如何重建胆道？
结石取净或明确有残留但术中条件无法取净， Oddi括 约肌功能良好者可行T管外引流；而肝内结石取净、 Oddi括约肌无功能，或肝门区胆管受损无法重建或者局 部合并癌变者，应在完整切除病变后行 Roux-Y 内引流 术。 Oddi括约肌功能未完全丧失，例如镜下可见微弱而缓慢 的收缩，以及肝内结石未取净但前次手术已行内引流者 如何处理。
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
病理特征
3. 肝脏萎缩—增大复合征
右肝萎缩 左肝增生
左肝萎缩 右肝增生
对正确判断病变部位具有重要指导意义
肝内胆管结石的临床表现
✓ 定义 ✓ 病因、病
理
✓临床表 现
✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
静止型：病人无明显症状或症状轻微， 仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现
肝内胆管结石的分型
•Ⅲ型：即弥漫型 结石遍布双侧肝叶胆管内
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
➢术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实 质的病变
➢B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索， 但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术 治疗前需要作其他影像学检查
➢CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏 实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依 据
➢MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质 的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊 断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点
肝内胆管结石的诊断
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型
✓诊断
✓ 治疗
✓ 诊断 ✓ 治疗
• 根据结石在肝内的分布、相应肝 管及肝脏的病损程度分为三型：
• Ⅰ型：即局限型
• 结石局限于某一肝段或亚肝段, • 受累肝脏及胆管病变轻微. • 临床表现多属于静止型
肝内胆管结石的分型
✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型
✓ 诊断 ✓ 治疗
•Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布 ，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭 窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管 炎型
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞 营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 • 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征 1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
病理特征 2.并存肝胆管狭窄
肝内胆管结石 (2)
肝内胆管结石的病因和基本病理改变
病因、病理
✓ 定义
✓病因、 病理
✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断 ✓ 治疗
• 肝胆管结石的形成与以下因素有关
• 1.胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫 • 2.胆汁淤滞、营养不良
• 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因 素
• 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
➢只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
➢充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视 下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效 地清除肝管内结石，显著降低结石残留率
肝胆管切开取石术
肝外胆管联合肝胆管切开取石法
理 ✓ 临床表现 ✓ 分型 ✓ 诊断
✓治疗
外科治疗原则
去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发
个体化的治疗方案
肝内胆管结石的手术方法
1.肝胆管切开取石术(最基本的方法) 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.胆肠吻合术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
➢单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
➢ 胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造 影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影 像，有诱发急性胆管炎的危险 ➢ 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/ 或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接 胆道影像检查已非必须
←ERCP PTC→
肝内胆管结石的治疗
✓ 定义 ✓ 病因、病
肝胆管切开取石术
肝切除后经肝断面胆管取石法
肝部分切除术
切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩 张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段
早期（即肝脏病变轻微时）：多采用以取石为 主的疗，术中运用胆道镜技术尽量取尽结石； 后期 （肝纤维化并萎缩时）：则多以肝切除为 重点； 终末期（合并重度胆汁性肝硬变、 门静脉高压 等）：则最好的治疗为肝移植术。
梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸 腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆 道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆 管狭窄时可呈持续性黄疸
胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓 性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞 痛或持续胀痛、寒战高热、黄疸
肝内胆管结石的分型
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✓ 定义 ✓ 病因、病
理 ✓ 临床表现
✓分型