中国CML诊疗指南解读
CML诊疗指南
使用TKI（酪氨酸激酶抑制剂）等药物 进行靶向治疗，以抑制异常细胞的增
殖。
骨髓移植
对于部分患者，可以考虑进行骨髓 移植以重建正常的造血系统。
化疗
使用化疗药物进行全身治疗，以杀 灭异常细胞。
随访观察
在治疗过程中及治疗结束后，对患 者进行定期随访观察，以评估治疗 效果和及时调整治疗方案。
03
CML诊疗指南
2023-11-07
ห้องสมุดไป่ตู้录
• 疾病概述 • 诊疗流程 • 治疗方法 • 护理及康复 • 预防及保健 • 相关资料及参考文献
01
疾病概述
CML定义及简介
慢性髓系白血病（CML）是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。 CML是一种相对较为少见的恶性肿瘤，但却是成人白血病中最常见的一种类型。
病史询问
了解患者的既往病史、家族病史、 职业暴露等，以评估患者的健康状 况。
体格检查
进行全面的体格检查，包括身高、 体重、淋巴结触诊、心肺听诊等， 以确定患者的身体状况。
实验室检查
进行血常规、尿常规、生化检查等 ，以了解患者的血液系统和器官功 能。
骨髓检查
进行骨髓穿刺和活检，以了解骨髓 的增生情况和是否有异常细胞浸润 。
06
相关资料及参考文献
相关链接及资源
[CML诊疗指南中文版](https
///publications/dictionaries-and-guides/cancer-guide/cml)
[CML诊疗指南英文版](https
///publications/dictionaries-and-guides/cancer-guide/cml)
治疗方法
CML诊疗指南
目 录
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案
TKI不良反应处理
异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
CML诊断标准
CML分期
慢性期（CP） 加速期（AP）
1. 2. 1.
外周血（PB)或骨髓（BM)中原始细胞＜10% 没有达到诊断加速期或急变期的标准 脾脏大小增加或WBC计数增高持续性白细胞>10 x 109/L 和/或增高或进行性脾肿大 与治疗不相关的持续血小板减少（<100 x 109/L) 或增高 < 1000 x 109/L 克隆演变 PB中嗜碱细胞 ≥20% PB或BM中原始细胞10–19% PB或BM中原始细胞≥20% 骨髓活检原始细胞集聚 髓外原始细胞浸润
细胞遗传学反应
直至确认达到CCyR
分子学反应
到获得稳定MMR
激酶突变分析
• 未达预期疗效时有 条件者进行检测
• 每3-6个月进行一次， • 每3个月进行一次直
CHR
监测频率 • 随后每3个月进行 一次，除非有特殊 要求
• 达CCyR后仍应每
3~6月监测一次持续
• 随后应每6个月检测
1次
两年随后每12个月进 • 若发现BCR/ABL转 行一次 录本升高，应当每1-
成 人 慢 性 髓 系 白 血 病 慢 性 期
症状体征：脾 大情况 血常规 生化检查 HLA配型 骨髓评价 原始细胞比例 嗜碱细胞比例 细胞遗传学分 析 分子遗传学分 析 考虑治疗方案： I 2.干细胞移植 3.临床试验 4.干扰素为主的方案
Ph(-)且 BCR/ABL -
慢性髓性白血病(CML)诊疗指南培训课件
3~6月监测一次持续 1次
两年随后每12个月进 • 若发现BCR/ABL转
行一次
录本升高，应当每1-
3月检测1次
• 骨髓细胞遗传学分析 • 定量聚合酶链反应 • 聚合酶链反应扩增
• 核型分析或荧光原位 (QPCR)检测BCR-
BCR-ABL转录本后
杂交法（FISH）
ABL转录本水平
直接测序，HPLC,
1.评估依从性
1.更换二代TKI， 例如尼洛替尼
疗
治疗任何时期： 血液学复发
2.评价药物相互作用 3.考虑突变分析
2.SCT评估 3.临床试验
丧失以获得的细胞遗传学反应
出现BCR-ABL激酶突变
出现Ph染色体以外的其他克隆染
色体异常
慢性髓性白血病（CML）治疗指南2011版
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
分子学反应
激酶突变分析
监测频率 监测方法
• Hale Waihona Puke 周进行一次，直 至确认达到稳定 CHR
• 随后每3个月进行 一次，除非有特殊 要求
• 全血细胞计数 （CBC）和外周 血目测分类
• 每3-6个月进行一次， • 每3个月进行一次直 • 未达预期疗效时有
直至确认达到CCyR 到获得稳定MMR
条件者进行检测
• 达CCyR后仍应每 • 随后应每6个月检测
中国目前暂行的伊马替尼疗效标准
有效：
3月：获得完全血液学反应
继续伊马替尼
伊
6月：至少获得微小细胞遗传学反应
400mg QD治疗
12月：至少获得部分细胞遗传学反应
马
18月：至少获得完全细胞遗传学反应
CML指南_NCCN2015 中文版
NCCN2015版慢性粒细胞白血病诊疗指南2015版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南推荐1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。
注：若无特别指明，所有推荐均为2A类临床试验：NCCN相信临床试验是对所有癌症病人最好的管理方式，并特别鼓励参与临床试验。
风险评估表风险评估摘自http://www.icsg.unibo.it/rrcalc.asp。
其中年龄单位为岁。
脾脏值为距肋缘最远距离，单位为厘米。
原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞形态分类中所占比例。
治疗前必须搜集到所有数据。
白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略选择治疗时，应考虑的因素包括：患者年龄、血栓性疾病的危险因素和血小板增多的程度。
1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基脲、白细胞单采术、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或临床试验。
2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基脲、抗凝、阿那格雷或血小板单采术。
伊马替尼毒性处理【1,2】血液学1)慢性期：中性粒细胞计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L时应停药，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L，重新开始原来剂量。
如果再次出现ANC＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，再次停药，ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L后重新治疗剂量减至300mg/d。
2)加速期和急变期：如果出现严重中性粒细胞和血小板减少（ANC＜0.5×109/L和/或血小板计数＜10×109/L），应确定血细胞减少是否与白血病相关，如果不是由白血病引起的，建议减量至400mg/d。
如果血细胞减少持续2周，进一步减量至300mg/d。
如果持续4周，应停药，直至ANC≥1.0×109/L和血小板计数≥20×109/L，重新开始治疗剂量为 300mg/d。
最新：慢性粒单核细胞白血病诊断与治疗中国指南全文版
最新：慢性粒•单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（全文版）慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia, CMML ）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN ）,年发病率为（3~4 ）/10万。
近年，随着诊断技术的进步,特别是二代测序（NGS ）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。
为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。
诊断程序疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目:1 .外周血细胞计数。
2 .骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。
外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200 ~ 500个有核细胞。
原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。
单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature ）单核细胞。
各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。
3 .骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。
4 .骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表 Do表1慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型单核细胞表型分型表型定义比例经典型（MOl ）CD14Eight∕CD16・≥94%中间型（MO2 ）CD14brigM∕CD16+<20%非经典型（MO3 ）CD14dim ∕CD16÷<5%5 .染色体核型分析。
当常规染色体核型分析（表2 ）没有获得足够（20 个）中期分裂象时，应采用包括5q3L CeP7、7q31s 20q 、CeP8、CePY 和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH ）检测。
采用间期FISH , TET2 （位于 4q24 ）、NFl （位于 17qll ）和 ETV6 （位于 12pl3 ）等基因隐匿性缺失检出率2% ~ 10% （表2 ）。
《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》要点
《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》要点慢性髓性白血病（chronic myeloid leukemia，CML）是一种由体细胞染色体易位引起的克隆性骨髓增殖性疾病。
近年来，CML的诊疗水平得到了很大的提高，中国医师协会血液学分会编写了《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》（2024版），对CML的诊断和治疗进行了详细的规范。
1.诊断：根据骨髓和外周血的形态学、细胞遗传学和分子遗传学特征，结合临床表现和病史，可以确诊CML。
2.分子遗传学检测：白血病干细胞具有BCR-ABL1融合基因，通过定量RT-PCR可以检测到这一融合基因的存在。
3.分子遗传学监测：通过定量RT-PCR可以监测BCR-ABL1融合基因的表达水平，用于评估治疗效果和疾病进展。
4. 初诊治疗：对于慢性期CML患者，推荐使用第一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼（imatinib）进行治疗，剂量为400mg/d。
对于加速期和急变期CML患者，推荐使用更强效的TKI，如诺拉替尼（nilotinib）或达沙替尼（dasatinib）等。
5.治疗监测：在开始治疗后，每3个月进行一次BCR-ABL1转录水平检测，以评估治疗效果。
如果BCR-ABL1的转录水平在治疗后3个月时未达到1%IEs或更低水平，应调整治疗方案。
6.治疗失败和耐药：如果患者经过合理有效的治疗后，BCR-ABL1的转录水平始终较高，或者在治疗过程中出现白血病克隆突变，表明治疗失败或耐药。
对于治疗失败的患者，可以尝试使用第二代或第三代TKI进行治疗。
7.移植治疗：对于年龄较轻、患病时间较短、治疗效果差或具有其他高危因素的患者，骨髓移植可以是一种有效的治疗选择。
8.临床试验：对于治疗失败或耐药的患者，可以考虑参与相关的临床试验，以寻找新的治疗方法。
以上是《慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南》的要点。
这些指南的出台将对临床医生的诊断和治疗决策起到指导作用，有助于提高CML患者的治疗效果和生存率。
CML中国指南解读
选择治疗方案
• 异基因造血干细胞移植需有与患者 HLA 相匹配的同胞兄 弟、姐妹以及志愿者的供髓者所输入的异体骨髓。经全身 照射和马法兰预处理后，随后输注捐赠者干细胞，可诱导 大多数患者细胞遗传学完全缓解。 • 异基因造血干细胞可延长生存期，甚至治愈，尤其在患者 慢性期进行移植。不幸的是，移植相关的死亡率限制了较 为年轻患者和完全 HLA 匹配的供者。虽在输注前进行了 去除 T 细胞，可降低同种免疫介导的移植物抗宿主病的 发生率和严重程度，但增加复发风险。
许多因素影响着 ＣＭＬ患者的慢 性期及生存期。早在１０年前，许 多作者已发现年龄、白细胞计数、 嗜酸粒细胞计数、肝脾大小、贫血
程度、血小板计数等因素与预后密
切相关，至1984年sokal 等根据Ｃ ＯＸ模型将影响预后因素进行分 级，提出 Ｓｏｋａｌ 的预后积分 公式，两个大系列的前瞻性研究证 实了该分级的可靠性。
停止治疗时机
• 当 TKIs 横空出世，所有人都认为应终生服用。2010 年 Mahon 和他的同事报道了对 100 例 2 年以上分子生物学水平未检测到疾病的患者终止治疗。约 40% 的患者至今 未发现分子生物学复发。大部分复发发生在半年内，所有患者在重新开始治疗后获得 良好的反应。
即便在停药时已获得了持续而深度的疗效反应，但大部分患者还是在停药后出现至少 分子水平的复发，所以对这类患者进行频繁的 PQ-PCR 的检测还是重要的。停药只限 于临床试验，直到获得长期随访的结果。 可以在部分患者中终止治疗是个颇受欢迎的消息，但是，目前为止只有少数患者在分 子水平未检测到疾病而符合停药的标准。值得注意的是，分子学上未见检测出突变基 因，不代表完全没有白血病细胞，只意味着残存的突变基因含量水平低于 PQ-PCR 监 测低限，更精确的测试提示残留病灶存在，但被其他机制所控制，最有可能是免疫机 制。 TKIs 药物停用后，再次服用疗效仍明显，因此对女性渴望怀孕的患者有益。孕期服用 伊马替尼会增加胎儿先天性畸形的风险，但若患者已获得深度分子生物学缓解，怀孕 期间暂时终止治疗不会危及长期健康。
最新版慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南来了！
最新版慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南来了！诊断分期、治疗推荐、药物不良反应处理，一文搞定！慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15％，全球年发病率为1.6/10万～2/10万。
国内部分地区流行病学调查显示CML的年发病率为0.39/10万～0.55/10万。
中国CML患者较西方更为年轻化，中位发病年龄为45～50岁，而西方国家为67岁。
中华医学会血液学分会指南编写组专家参照国外指南治疗推荐并结合中国的实际情况，经过国内血液学专家研究讨论后制订了CML中国诊断与治疗指南，为血液科医师和肿瘤科医师提供最新的临床指导。
一、诊断分期1. 诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和（或）BCR-ABL 融合基因阳性即可确定诊断。
2. CML的分期：（1）慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞＜10％；没有达到诊断加速期或急变期的标准。
（2）加速期：①外周血或骨髓中原始细胞占10％～19％；②外周血中嗜碱性粒细胞≥20％；③对治疗无反应或非治疗引起的持续血小板减少（＜100×109/L）或增高（＞1000×109/L）；④治疗过程中出现Ph染色体基础上的克隆演变；⑤进行性脾脏增大或白细胞（WBC）增高。
（3）急变期：①外周血或骨髓中原始细胞≥20％；②骨髓活检原始细胞集聚；③髓外原始细胞浸润。
二、治疗方案推荐1慢性期患者的初始治疗1. 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗：慢性期患者首选治疗为TKI。
本指南推荐一线治疗包括：伊马替尼400 mg，每日1次；尼洛替尼300 mg，每日2次；氟马替尼600 mg，每日1次；达沙替尼100 mg，每日1次。
CML基本治疗目标是阻止疾病进展，延长生存期。
一线TKI选择应当在明确治疗目标基础上，依据患者初诊预后分层、个体状况、基础疾病、合并用药选择恰当的一线治疗药物。
目前伊马替尼、尼洛替尼及氟马替尼均获得中国药监局批准用于慢性期患者一线治疗。
CML诊疗指南宋永平教学课件ppt
根据患者的病情和身体状况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、分子靶向治疗、细 胞免疫治疗等，同时也应该考虑患者的经济能力和医疗资源的使用情况。
病情监测和管理
定期对患者进行病情监测和评估，及时调整治疗方案和处理不良反应，同时对患者进行健 康教育和生活指导，提高患者的生活质量和预后效果。
04
长期治疗
CML患者需要长期治疗，以维持病 情稳定和持续缓解。
个体化治疗
根据患者的病情、年龄、身体状况 等，制定个体化的治疗方案。
定期评估疗效
治疗过程中需定期评估疗效，根据 病情变化及时调整治疗方案。
药物治疗的方法与疗效评估
药物治疗方法
包括TKI抑制剂、免疫疗法、细胞疗法等 。
疗效评估
治疗过程中需定期进行骨髓检查、血常规 检查等，评估病情变化和疗效。
CML患者的心理疏导
心理支持
CML患者可能因病情反复、治疗副作用等原因出现负面情绪，医 生应关注患者的心理状态，提供必要的心理支持。
情绪调节
建议患者进行适当的运动、音乐疗法等，以缓解心理压力，保持 良好的心态。
教育宣传
加强对CML患者的教育宣传，提高患者对疾病的认知，减轻不必要 的恐慌和焦虑。
CML患者的预后及长期管理
cml诊疗指南宋永平教学课件ppt
xx年xx月xx日
contents
目录
• CML的基本信息 • CML的诊疗现状 • CML的诊疗指南 • CML的药物治疗 • CML的非药物治疗 • CML患者的康复与预后
01
CML的基本信息
CML的定义与特点
慢性粒细胞白血病(CML)是一种发生在造血干细胞水平上的 克隆性疾病，以骨髓粒细胞过度增生为特征，表现为乏力、 低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的症状。
慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版)
慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南（2020年版）慢性髓性白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，占成人白血病的15%[1]，全球年发病率为1.6/10万~2/10万[2]。
我国1986至1988年在全国22个省（市、自治区）46个调查点进行的全国白血病发病情况调查显示CML的年发病率为0.36/10万[3]。
此后国内几个地区的流行病学调查显示CML的年发病率为0.39/10万~0.55/10万[4,5,6,7]。
中国CML患者较西方更为年轻化，国内几个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄为45~50岁，而西方国家CML的中位发病年龄为67岁。
一代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼作为一线治疗药物使CML患者的10年生存率达85%~90%[8]，尼洛替尼、达沙替尼等二代TKI一线治疗CML能够获得更快更深的分子学反应，逐步成为CML患者的一线治疗方案之一[9,10,11]。
目前愈来愈多的临床研究数据表明，TKI治疗获得持续的深度分子学反应（DMR）超过2年的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（treatment free remission, TFR），即功能性治愈[12]。
尽快获得完全细胞遗传学反应（CCyR）以及更深的分子学反应是CML治疗近期目标，改善生活质量和功能性治愈是CML治疗的长期目标。
功能性治愈成为越来越多CML患者追求的治疗目标。
需要注意的是，停药对DMR 水平、停药后监测以及随访具有严格的要求，停药的长期安全性尚不明确，建议在临床研究中进行。
有条件的中心在临床实践中应谨慎选择患者，应在充分知情的情况下进行停药，做好定期随访和监测。
异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）曾经是CML的一线治疗方案，但有无供者、患者年龄、移植相关风险等多种因素限制其应用。
目前以伊马替尼为代表的TKI已取代造血干细胞移植成为CML患者首选一线方案。
在CML的治疗中应该详细评估患者的全面情况后，向其推荐优势治疗选择，参考患者的治疗意愿，进行下一步治疗。
慢性髓系细胞白血病血液病诊疗指南
慢性髓系细胞白血病血液病诊疗指南慢性髓系细胞白血病(CML)为获得性染色体异常并呈克隆性增生的骨髓增殖病，是一种以粒细胞系，尤其是中性粒细胞过度增生，并导致明显脾大和白细胞升高的疾病。
95％以上患者骨髓细胞出现细胞遗传学异常，即费城染色体(Phl)阳性。
【临床表现】1．起病缓慢，开始可无症状，随病情进展可有乏力、低热、多汗、盗汗、体重减轻等代谢亢进表现，随后因脾脏肿大出现左上腹坠胀。
2．肝脾肿大，胸骨下段压痛。
3．加速期和急变期可以出现急性白血病样的表现。
【实验室检查】1．血象白细胞数明显升高，一般超过50×109／L，血片中粒细胞显著增多，以中幼粒及以下阶段细胞增加为主，原始细胞比例不超过10％嗜酸和嗜碱细胞比例升高，早期血小板可以增高。
加速期和／或急变期可以出现原始细胞比例快速升高，和进行贫血及血小板减少。
2．骨髓增生极度活跃，以粒细胞为主，以中幼粒以下阶段细胞为主，原始细胞一般不超过10％。
中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。
病情进展到加速期可以出现骨髓纤维化及急性白血病样改变。
3．细胞遗传学和分子生物学改变 90％CML患者Ph染色体阳性，95％CML患者bcr／abl融合基因阳性。
若病情进展到加速期或者急变期可出现其他染色体异常。
【诊断要点】：1．慢性期：(1)临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状、脾大。
(2)血象：白细胞计数增高、主要为粒系，原始细胞<5～10％。
(3)骨髓象：增生明显至极度活跃、以粒系为主，原始细胞<10％。
(4)染色体：有Phl染色体和／或bcr／abl融合基因(+)。
(5)CFU一GM培养：集落数明显增加。
2．加速期：(具备下列二者可诊断)(1)不明原因的发热、贫血、出血加重、骨骼疼痛。
(2)脾脏进行性肿大。
(3)血小板进行性降低或增高。
(4)血和／或骨髓中原始细胞>10％。
(5)外周血嗜碱粒细胞>20％。
(6)骨髓活检示明显的胶原纤维增生。
中国慢性髓系白血病诊断与治疗指南(2011年版)
万方数据
主堡鱼煎堂苤查垫！！生！旦筮！！鲞筮！翅￡！也』丛！型丛：业塑！Ｑ！！：∑！！：丝：堕！：垒
治疗反应定义及监测详见表１、２。以治疗１８个月内获得完 全细胞遗传学反应（ＣＣｙＲ）作为ＣＭＬ治疗目标目前已获得 普遍认可。 有作者对伊马替尼治疗ＣＭＬ患者进行回顾性研究，结 果显示诊断至开始服用伊马替尼的时间是显著的预后因素， 该时间越长，获得满意疗效的概率越低。所以应强调尽早给 予伊马替尼治疗¨“。２００９年欧洲白血病网（ＥＬＮ）对于伊马 替尼治疗反应进行极为细致的区分，包括最佳反应、次佳反 应以及治疗失败（表３）。 根据中国治疗现状及专家组建议，目前本指南将伊马替 尼治疗反应只区分为获得治疗反应和治疗失败。治疗失败 的患者应首先评价治疗的依从性和药物相互作用，在排除上 述原因的基础上，可确认患者治疗失败，应及时更换第二代 ＴＫＩ，如尼洛替尼。如有条件可行ｂｃｒ—ａｂｌ激酶域突变检测。
Ｘ Ｘ
１０９ห้องสมุดไป่ตู้Ｌ）或治疗无效的持续
１０９／Ｌ）；细胞遗传学有克隆演变；治疗
无效的持续白细胞计数增加（ＷＢＣ＞１０×１０９／Ｌ）和脾脏持续 或进行性增大且治疗无效。 （３）急变期：外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥ ０．２０；骨髓活检示原始细胞聚集；髓外原始细胞浸润。 （二）ＣＭＬ的预后评估 许多因素影响着ＣＭＬ的慢性期及生存期。早在１０年 以前，许多作者已发现年龄、白细胞计数、嗜碱粒细胞计数、 肝脾大小、贫血程度、血小板计数等因素与预后密切相关， 至１９８４年Ｓｏｋａｌ等…１根据ＣＯＸ模型将影响预后因素进行分 级，提出Ｓｏｋａｌ预后积分公式，两个大系列的前瞻性研究证实 了该分级的可靠性。其公式表述如下： Ｓｏｋａｌ积分＝ｅｘｐ［０．０１１６（年龄一４３．４）］＋０．０３４５（脾脏 大小一７．５１）＋０．１８８（［血小板计数／７００］２—０．５６３）＋ ０．０８８７（原始细胞一２．１） 其中血小板计数以Ｘ １０９／Ｌ为单位，年龄以岁为单位，脾 脏大小为肋缘下ｅｍ值。该积分＜０．８为低危，０．８—１．２为 中危，＞１．２为高危。 二、ＣＩＶＩＬ的治疗方案推荐 （一）ＣＭＬ慢性期患者的初始治疗 １．ＴＫＩ治疗： （１）治疗方法：慢性期患者首选治疗为ＴＫＩ，推荐首选伊 马替尼４００ ｍｇ每日１次ｍｍ４“。治疗期间应定期监测血液 学、细胞遗传学及分子生物学反应，随时调整治疗方案，详见 图１。 （２）疗效评价：ＣＭＬ患者治疗过程中疾病评价包括血液 学、骨髓细胞遗传学以及分子生物学检测，及时评价治疗反 应以及发现早期复发是保证获得满意疗效的关键。慢性期
CML诊疗指南
排排除除CCMML诊L诊断断
首选一线治疗
考虑治疗方案：
I 2.干细胞移植 3.临床试验 4.干扰素为主的方案
伊马替尼 400mgQD
定期访视
9
中国目前暂行的伊马替尼疗效标准
有效：
3月：获得完全血液学反应
继续伊马替尼
伊
6月：至少获得微小细胞遗传学反应
400mg QD治疗
择
参照BCR-ABL激酶突变类型
F317L ,Q252H
尼洛替尼有效
Y253H,F359C/V
达沙替尼有效
有文献报道2代TKI与诱发二次突变相关， 选药时亦应考虑
*根据国际评分中BCR-ABL/对照基因的比率。
7
CML治疗反应的监测
血液学反应
细胞遗传学反应
分子学反应
激酶突变分析
监测频率 监测方法
• 每周进行一次，直 至确认达到稳定 CHR
• 随后每3个月进行 一次，除非有特殊 要求
• 全血细胞计数 （CBC）和外周 血目测分类
• 每3-6个月进行一次， • 每3个月进行一次直 • 未达预期疗效时有
完全 Ph+ 0%
（CCyR）
部分 Ph+
（PCyR） 35%
微小
Ph+ 90%
1%36%-
无
Ph+ >90%
分子学反应（MR）*
完全 （CMR）
定 量 PCR 测 不 到 BCR-ABL 转 录 本 或巢式PCR（-）
主要 （MMR）
较（本中心）治 疗 前 BCR-ABL 转 录本基线值下降 ≥3log
伊马替尼600mg QD
CML诊疗指南
方案：
干扰素- 3～5×106U· m-2· d-1±阿糖胞苷15～20mg· m-2· d-1，每月 7～10天或者羟基脲或高三尖杉酯碱2.5mg/m2/天7-14/月治疗
干扰素治疗监测
达到血液学反应 原方案治疗 换用TKI或allo-HSCT（如可行）
干 扰 素
6个月评价
未达血液学反应， 或血液学复发或不能耐受
Ph(-)且 BCR/ABL -
排除 CML 诊断 排除 CML 诊断
首选一线治疗
Ph(+)或 BCR/ABL+
伊马替尼 400mgQD
定期访视
中国目前暂行的伊马替尼疗效标准
有效： 3月：获得完全血液学反应 6月：至少获得微小细胞遗传学反应 12月：至少获得部分细胞遗传学反应 18月：至少获得完全细胞遗传学反应 治疗失败： 3月：未达到完全血液学反应 6月：未出现细胞遗传学反应 12月：未获得部分细胞遗传学反应 18月：未获得完全细胞遗传学反应 治疗任何时期： 血液学复发 丧失以获得的细胞遗传学反应 出现BCR-ABL激酶突变 出现Ph染色体以外的其他克隆染 色体异常 继续伊马替尼 400mg QD治疗
阿司匹林或低分子肝素抗凝
白细胞分离术控制血小板计数不满意 上述方法不耐受或疗效不佳
妊娠后6个月内加用干扰素α
CML患者妊娠管理
女性患者
在伊马替尼治疗期间应避孕并避免哺乳
意外妊娠患者
– 应立即中断服用伊马替尼，严密监测母亲疾病状况，必要时时采取白细胞 分离术（适用于妊娠全程）和/或干扰素α（妊娠3个月后）等治疗，直至分 娩。生产后，避免哺乳，尽早重新开始服用伊马替尼 孕3个月以上者继续服用伊马替尼并继续妊娠，同时严密监测胎儿发育情况 ，一旦发现可识别的显著异常则终止妊娠
CML指南_NCCN2015 中文版
NCCN2015版慢性粒细胞白血病诊疗指南2015版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南推荐1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。
注：若无特别指明，所有推荐均为2A类临床试验：NCCN相信临床试验是对所有癌症病人最好的管理方式，并特别鼓励参与临床试验。
风险评估表风险评估摘自。
其中年龄单位为岁。
脾脏值为距肋缘最远距离，单位为厘米。
原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞形态分类中所占比例。
治疗前必须搜集到所有数据。
白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略选择治疗时，应考虑的因素包括：患者年龄、血栓性疾病的危险因素和血小板增多的程度。
1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基脲、白细胞单采术、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或临床试验。
2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基脲、抗凝、阿那格雷或血小板单采术。
伊马替尼毒性处理【1,2】血液学1)慢性期：中性粒细胞计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L时应停药，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L，重新开始原来剂量。
如果再次出现ANC＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，再次停药，ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L后重新治疗剂量减至300mg/d。
2)加速期和急变期：如果出现严重中性粒细胞和血小板减少（ANC＜0.5×109/L和/或血小板计数＜10×109/L），应确定血细胞减少是否与白血病相关，如果不是由白血病引起的，建议减量至400mg/d。
如果血细胞减少持续2周，进一步减量至300mg/d。
如果持续4周，应停药，直至ANC≥1.0×109/L和血小板计数≥20×109/L，重新开始治疗剂量为 300mg/d。
3)顽固性中性粒细胞减少的患者，生长因子可与伊马替尼联合应用。
CML诊疗指南教学课件ppt
照顾和支持
家庭成员应提供必要的照顾和支持 ，帮助患者应对日常生活中的困难 和挑战。
理解和包容
家庭成员应理解和包容cml患者的情 绪反应和心理变化，尊重他们的意 愿和感受。
提供医疗信息
家庭成员应主动了解cml的相关知识 ，及时为患者提供准确的医疗信息 和治疗建议
THANK YOU.
2023
cml诊疗指南教学课件ppt
目录
• cml概述 • cml治疗方案 • cml患者的生存状况 • cml诊疗的未来发展 • cml患者的心理干预
01
cml概述
cml定义
慢性髓性白血病（CML）是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖 形成的恶性肿瘤。
CML通常以慢性病程、高白细胞血症、脾脏肿大和骨髓增生 异常为特征。
焦虑不安
cml患者通常会对自己的健康状况产生极大的担忧和焦虑，担心 病情恶化或无法得到治愈。
孤独感
cml患者可能会因为疾病而感到孤独，与家人、朋友和社会的联系 减少。
cml患者的心理干预方法
提供心理支持
专业心理咨询
医护人员和家人朋友应给予cml患者充分的 心理支持，理解他们的情绪和感受，鼓励他 们积极面对疾病。
PI3K/Akt/mTOR信号转导途径
针对PI3K/Akt/mTOR信号转导途径中的关键分子进行干预，可提高CML患者的治疗效果 。
RNA干扰技术
利用RNA干扰技术抑制BCR-ABL融合基因的表达，为CML治疗提供新的途径。
cml患者的免疫治疗
01
肿瘤疫苗
利用肿瘤疫苗激发患者的免疫应答，提高患者的免疫杀伤能力，从而
典型临床表现包括乏力、低热、体重减轻、淋巴 结肿大等。
分子生物学检测方面，BCR-ABL融合基因阳性是 CML的主要诊断依据，可通过荧光原位杂交（ FISH）或基因测序等方法进行检测。
CML指南_NCCN2015 中文版
NCCN2015版慢性粒细胞白血病诊疗指南2015版NCCN慢粒TKI治疗反应监测及ABL激酶区突变分析指南推荐1FISH不适合作为治疗反应的监测手段。
注：若无特别指明，所有推荐均为2A类临床试验：NCCN相信临床试验是对所有癌症病人最好的管理方式，并特别鼓励参与临床试验。
风险评估表风险评估摘自。
其中年龄单位为岁。
脾脏值为距肋缘最远距离，单位为厘米。
原始细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞为外周血细胞形态分类中所占比例。
治疗前必须搜集到所有数据。
白细胞增多和血小板增多的支持治疗策略选择治疗时，应考虑的因素包括：患者年龄、血栓性疾病的危险因素和血小板增多的程度。
1.有症状的白细胞增多：治疗手段包括：羟基脲、白细胞单采术、伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼或临床试验。
2.有症状的血小板增多：治疗手段包括：羟基脲、抗凝、阿那格雷或血小板单采术。
伊马替尼毒性处理【1,2】血液学1)慢性期：中性粒细胞计数（ANC）＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L时应停药，直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L，重新开始原来剂量。
如果再次出现ANC＜1.0×109/L和/或血小板计数＜50×109/L，再次停药，ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥75×109/L后重新治疗剂量减至300mg/d。
2)加速期和急变期：如果出现严重中性粒细胞和血小板减少（ANC＜0.5×109/L和/或血小板计数＜10×109/L），应确定血细胞减少是否与白血病相关，如果不是由白血病引起的，建议减量至400mg/d。
如果血细胞减少持续2周，进一步减量至300mg/d。
如果持续4周，应停药，直至ANC≥1.0×109/L和血小板计数≥20×109/L，重新开始治疗剂量为 300mg/d。
3)顽固性中性粒细胞减少的患者，生长因子可与伊马替尼联合应用。
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AML诱导化疗+HSCT(如可行)
展
TdT
细胞遗传学
髓系
HSCT(如可行)
临床试验
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
伊马替尼失败患者的药物治疗选择
耐药 不耐受
二代TKI*
选择尼洛替尼： 存在 F317L/L、V299L、T315A突变 水钠潴留、胸腔积液、肺动脉高压、胸科病 史、免疫病史、出血事件、心脏疾病病史
血小板计数（×109／L），年龄为岁数，脾大小为肋下厘米数
Sokal 积分临床意义
低危
<0.8
中危
0.8-1.2
高危
>1.2
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
内容
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者，可以采用生长因子与尼洛替尼联合应用
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
尼洛替尼用药注意事项
尼洛替尼使用前2小时及用药后1小时暂停进食。 接受尼洛替尼导致患者猝死已有报道，对于低血钾、低血镁以及长
QT综合症的患者应避免使用尼洛替尼。 尼洛替尼治疗开 始前必须纠正血钾及血镁至支持水平，用药期间必
解解读 读
中国慢性髓性白血病诊疗指南
(2011年版)
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
M004451104
内容
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
典型的 临床表现
Ph+ 和/或 bcr/abl+
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
确定 CML
诊断
CML分期
慢性期（CP） 加速期（AP）
急变期（BP）
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
1. 外周血（PB)或骨髓（BM)中原始细胞＜10% 2. 没有达到诊断加速期或急变期的标准
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
浙医初诊CML-CP格列卫治疗十年预估OS 85.7%
Cum Survival 累积生存率
Survi9v4a.l0F%unction
1.0
.9
85.7%
.8
92.9%
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0.0
0
24
48
72
96
120
144
12
36
60
84
108
（CHR） 胞<5%
微小
·骨髓中原始细胞<5% (Minor Ph+ 36%-90%
·无疾病的症状、体征， CyR)
可触及的脾肿大已消
失
无
Ph+ >90%
定 量 PCR 测 不 到 完全 BCR-ABL转录本 （CMR） 或巢式PCR（-）
较（本中心）治 疗 前 BCR-ABL 转 录本基线值下降 主要 ≥3log （MMR）
预估8年总生存率为85% (仅考虑CML相关死亡为
93%)
生存：与CML相关死亡 总生存
12
24
36
48
60
72
84
自随机分组开始的时间（月）
96
108
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
北医初诊CML-CP格列卫治疗十年OS 87.8%
n=56
OS PFS EFS
10年 87.8% （与CML相关 90.1%） 84.8% 61.0%
1. PB或BM中原始细胞≥20% 2. 骨髓活检原始细胞集聚 3. 髓外原始细胞浸润
CML预后评估
通过Sokal预后积分公式评估：
Sokal 积分=exp[0.0116(年龄-43.4岁)]+0.0345(脾脏大小-7.51)+0.188([血 小板/700]2-0.563)+0.0887(外周血原始细胞-2.1)
伊马替尼非血液学不良反应的处理
腹泻
支持治疗
水肿
利尿，支持治疗
利尿，支持治疗，减量、暂停或中断治疗 浆膜腔积液
考虑超声心动图检测左室射血分数
胃肠道反应 餐中服药并饮一大杯水送下
肌肉痉挛 补钙，运动饮料
皮疹
局部或全身应用类固醇激素，药物减量、药物减量、中断用药 或停药
暂停用药直至症状恢复至≤1级，减量25%-33%（不少于300mg）
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML治疗反应的监测
血液学反应
细胞遗传学反应
分子学反应
激酶突变分析
• 每周一次，直至 • 每3-6个月一次，直 • 每3个月一次直到获 • 未达预期疗
确认达到稳定
至确认达到CCyR
得稳定MMR
效时有条件
CHR
• 达CCyR后仍应每 • 随后应每6个月1次
临床研究（如可行）
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
伊马替尼治疗中出现疾病进展的治疗
尼洛替尼
伊
加速期
后HSCT（如可行）
马
临床试验
替
临床试验
尼
ALL诱导化疗+
治
后HSCT(如可行)
疗
淋系
HSCT(如可行)
中
骨髓细胞学
疾
流式细胞检测
临床试验
HSCT或 临床试验
病
细胞化学
进
急变期
过氧化物酶
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML-CP治疗反应的定义
血液学反应（HR）
细胞遗传学反应（CyR）
分子学反应（MR）*
·血小板计数
<450×109/L ·白细胞计数
完全 Ph+ 0%
（CCyR）
<10×109/L
完全
·外周血中无髓性不成 部分
熟细胞，嗜碱性粒细
Ph+ 1%-35% （PCyR）
出现Ph+CE
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML-AP&BC初始治疗
CML加速期
伊马替尼600mg QD
回到慢性期
HSCT（如可行） 临床研究（如可行）
1. 继续伊马替尼治疗 2. HSCT（如可行）
CML急变期
伊马替尼600mg QD
回到慢性期
1. HSCT（如可行）
2. 无条件者伊马替尼 或化疗
Ph(+)或 BCR/ABL+
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
排除CML诊断
首选一线治疗
考虑治疗方案：
I 2.干细胞移植 3.临床试验 4.干扰素为主的方案
伊马替尼 400mgQD
定期访视
存活率（%）
IRIS研究中格列卫组八年总生存率85%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
伊马替尼与异基因骨髓移植治疗慢性期CML的比较
研究结果
5年的总生存率，伊马替尼治疗组明显高于移植（P<0.0001）
Bone Marrow Transplantation (2008) 42, 597–600 中华血液杂志,2011,32(6):426-432
132
156
VAR00001
时间（月）
生Sur存viv函al F数unction 删Cen失sored
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML-CP 伊马替尼疗效标准
有效：
3月： CHR
6月： Minor CyR
伊
12月：PCyR
马
18月：CCyR
继续伊马替尼 400mg QD治疗
内容
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML患者HSCT适应症
新诊断的CML儿童和青年患者 Sokal评分高危而EBMT积分≤2的慢性期患者 标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者 伊马替尼治疗中出现T315I突变的患者 对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的患者 加速期或急变期的患者
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
内容
CML诊断分期及预后评估 CML治疗反应定义、监测及治疗方案 TKI不良反应处理 异基因干细胞移植在CML治疗的应用 干扰素在CML治疗中的应用 CML患者的妊娠管理
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML诊断标准
录本后直接 测序，HPLC,
• 或高分辨溶
解曲线
中华血液杂志,2011,32(6):426-432
CML-CP诊断与初始治疗
成
症状体征：脾 大情况
人
慢 血常规
性 生化检查
髓 HLA配型
系 骨髓评价
白 血
原始细胞比例
病 嗜碱细胞比例
慢
细胞遗传学分 析
性 分子遗传学分
期
析
Ph(-)且 BCR/ABL -
选择达沙替尼： 存在 Y253H、E255K/V、F359C/V突变 胰腺炎、糖尿病、电解质紊乱