医院等级评审申请书(空表)
中医医院二甲评审申请书
您好！我单位——[医院名称]，始建于[成立年份]，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性中医医院。
为积极响应国家中医药事业发展的号召，提升医院整体服务水平，现向贵委员会申请进行二级甲等中医医院评审。
一、医院基本情况我院占地面积[面积]，总建筑面积[面积]，拥有编制床位[床位数量]张，实际开放床位[床位数量]张。
医院现有职工[职工总数]人，其中专业技术人员[专业技术人数]人，占职工总数的[比例]%。
高级职称[高级职称人数]人，大专及以上学历[学历人数]人。
二、医院特色与优势1. 专业设置齐全：我院设有[科室数量]个临床科室和[科室数量]个辅助检查科室，涵盖中医、中西医结合、西医等多个领域，能够满足患者多样化的就医需求。
2. 技术力量雄厚：我院拥有一支高素质的医疗团队，其中高级职称人员[高级职称人数]人，中级职称人员[中级职称人数]人。
医院积极开展新技术、新项目，现有在研科研项目[项目数量]项。
3. 中医药特色鲜明：我院充分发挥中医药特色优势，积极开展中医药特色疗法，如针灸、推拿、拔罐、中药熏洗等，深受患者好评。
4. 质量管理体系完善：我院建立健全了质量管理体系，严格执行国家相关法律法规和行业标准，确保医疗安全。
三、二甲创建工作情况1. 领导重视：我院成立了二甲创建工作领导小组，由院长担任组长，负责统筹协调二甲创建工作。
2. 全院动员：我院召开动员大会，对二甲创建工作进行安排部署，明确各部门、各科室的职责和任务。
3. 制定方案：我院制定了二甲创建工作实施方案，明确了创建目标、工作步骤、责任分工等。
4. 落实措施：我院对照评审标准，逐项落实整改措施，加强内部管理，提升服务质量。
四、申请理由1. 医院具备二级甲等中医医院的基本条件，符合评审标准。
2. 医院领导班子高度重视二甲创建工作，全院上下齐心协力，为创建工作提供了有力保障。
3. 医院在中医药特色、技术力量、服务质量等方面具有明显优势，能够满足患者日益增长的医疗需求。
医院等级评审申请报告
附件1：兴化市一级医院评审申请书医疗机构名称：兴化市卫生局二OO九年兴化市一级医院评审申请书一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构执业许可证号：四、医院执业地址邮编：电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医教科（组）长姓名：电话：电传：E-mail：八、护士（组）长姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科（室）主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、自我评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：（在月日）人次十四、上年度日最高住院人次：（在月日）人次十五、上年度日最高门诊人次：（在月日）人次填表人声明：按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。
院长（签名）：日期：附表：2008年度医院运营基本数据表A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置编制床位张，可开放床位张1、普通床位张，2、急诊留观床位张三、人员配置（一）员工总数名，床位与员工比例：1：。
1、在册职工名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士名，5、聘用制工人名（二）卫生技术人员名，占总人数%1、医师名，（未转正及未取得执业许可名）2、护理人员名，（未转正及未取得执业许可名）3、医技人员：（1）检验名（2）放射名（3）药剂名（4）医技名（三）其他专业技术人员名，名，名（四）管理人员名其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名（五）工勤人员名（社会化服务：否□，是□，全部□，部分□）四、卫生技术人员梯队结构填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
卫生部医院等级评审申报书
卫生部医院等级评审
申报书
医院名称
医院等级
拟申报等级
上级主管部门
所属高等院校
二0 年月
（单位盖章）
填写说明
一、本申报书供医院等级评审使用。
二、申请评审医院根据本申报书要求，认真填写，内容真实。
三、申报书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。
四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写“医院自我评
价”部分。
第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。
第二类指标填写自评分，如有扣分，请说明原因。
第三类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。
第四类指标（技术水平）按申报的重点专科和一般专科分别列出自评分，并简要说明扣分原因。
五、申报书报送纸质版二份和电子版一份。
纸质版必须与电子版
一致，并请加盖医院公章。
电子版通过网络递交。
一、一般情况
二、医院自我评价。
医院等级评审申请书(空表)
医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他。
等级医院评审的申请报告
一、引言尊敬的评审委员会：随着我国医疗卫生事业的快速发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，对医院管理水平、医疗质量和服务能力的要求也越来越高。
为了进一步提升我院的医疗服务水平，增强医院的核心竞争力，我院积极响应国家卫生健康委员会的号召，决定申请参加等级医院评审。
现将我院的基本情况、评审目标、工作措施及预期成效等报告如下：二、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。
医院拥有一支技术精湛、素质优良的医护团队，现有在职职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。
三、评审目标根据我国医院评审标准，结合我院实际情况，本次评审目标为：1. 达到二级甲等医院标准；2. 提升医院管理水平，实现医院管理科学化、规范化、标准化；3. 提高医疗质量，确保患者医疗安全；4. 优化服务流程，提高患者满意度；5. 加强学科建设，提升医院综合实力。
四、工作措施为确保评审目标的实现，我院将采取以下工作措施：1. 加强组织领导：成立等级医院评审工作领导小组，由院长担任组长，分管领导担任副组长，各部门负责人为成员，负责评审工作的统筹协调和组织实施。
2. 完善制度体系：根据评审标准，建立健全医院各项规章制度，包括医疗质量安全管理、患者服务、人力资源管理等，确保医院各项工作有章可循。
3. 提升医疗质量：加强临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量；加强医德医风建设，提高医务人员职业道德水平；加强医疗质量监控，确保患者医疗安全。
4. 优化服务流程：简化就诊流程，缩短患者等候时间；提高医疗服务效率，提升患者满意度；加强医患沟通，构建和谐医患关系。
5. 加强学科建设：加大投入，支持重点学科建设，提高医院核心竞争力；加强人才引进和培养，提升医务人员业务水平。
6. 推进信息化建设：完善医院信息系统，提高医疗服务效率；加强数据分析和应用，为医院管理提供科学依据。
医院晋级评优申请书
您好！我谨代表我院全体医护人员，向您提交我院晋级评优申请书。
在此，我们对评审委员会一直以来对我院的关心与支持表示衷心的感谢！我院自成立以来，始终秉承“以患者为中心，以质量为核心”的宗旨，紧紧围绕提高医疗服务质量、保障患者安全、优化服务流程等方面，不断加强医院建设，努力提升医院整体实力。
现将我院晋级评优的相关情况汇报如下：一、医院概况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，开放床位XX张。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科、中医科等20多个临床科室和医学检验科、医学影像科、药剂科等10多个医技科室。
二、晋级评优工作亮点1. 强化质量管理，提升医疗服务水平我院高度重视医疗质量管理，建立健全了医疗质量管理体系，严格执行各项诊疗规范。
通过持续改进，我院医疗服务水平得到了显著提升，患者满意度不断提高。
2. 优化服务流程，提高患者就医体验我院以患者为中心，不断优化服务流程，简化就诊环节，提高患者就医效率。
设立一站式服务中心，提供预约挂号、就诊引导、费用结算等便民服务，让患者就医更加便捷。
3. 加强人才队伍建设，提升医疗技术水平我院注重人才引进和培养，拥有一支高素质的医疗团队。
近年来，我院积极开展学术交流活动，引进国内外先进技术，不断提升医疗技术水平。
4. 积极参与公益事业，彰显社会责任我院积极开展公益活动，关爱弱势群体，为社会提供免费义诊、健康讲座等服务。
同时，我院还积极参与扶贫工作，为贫困患者提供免费医疗救助。
5. 顺利通过国家胸痛中心认证我院胸痛中心自2019年成立以来，严格按照国家胸痛中心建设标准及相关要求，高效整合院前急救系统与院内绿色通道，搭建区域协同快速救治体系。
经过努力，我院成功通过国家胸痛中心认证，成为四川省绵阳市高新区首家国家级胸痛中心。
三、晋级评优工作展望今后，我院将继续以患者为中心，以提高医疗服务质量为核心，不断提升医院整体实力。
等级医院评审申请书
尊敬的省卫生健康委员会：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及省卫生健康委员会相关法规和要求，我单位——[医院名称]，本着对医疗服务质量持续改进、提升医院综合实力的宗旨，特向贵委员会提出等级医院评审申请。
一、基本信息1. 医院名称：[医院名称]2. 执业许可证号：[执业许可证号]3. 医院执业地址：[医院地址]4. 医院性质：[医院性质]5. 医院原等级：[原等级]6. 申请等级：[申请等级]7. 申请时间：[年月日]8. 联系人：[联系人]9. 联系电话：[联系电话]10. 邮政编码：[邮政编码]二、医院基本情况1. 医院规模：[医院规模，如床位总数、建筑面积等]2. 医疗设备：[医院拥有的医疗设备情况，如CT、MRI、核磁共振等]3. 医疗技术：[医院在医疗技术方面的优势，如专科特色、重点学科等]4. 医疗团队：[医院医护人员的专业背景、技术能力等]5. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的特色和优势，如人性化服务、便捷就诊等]三、医院工作情况1. 医疗质量：[医院在医疗质量方面的成绩，如医疗差错率、患者满意度等]2. 医疗安全：[医院在医疗安全方面的措施和成效，如医疗事故发生率、患者安全等]3. 医疗服务：[医院在医疗服务方面的举措和成果，如优质护理、预约就诊等]4. 医疗管理：[医院在医疗管理方面的创新和成效，如信息化建设、精细化管理等]四、申请理由1. 医院成立以来，始终坚持以患者为中心，不断提高医疗服务质量，努力为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。
2. 医院拥有一支高素质的医疗团队，具备较强的医疗技术实力和丰富的临床经验。
3. 医院在医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理等方面取得了显著成绩，具备申请更高等级医院的条件。
综上所述，我单位特向贵委员会申请等级医院评审。
我们承诺，在评审过程中，将严格按照评审标准和要求，认真做好各项准备工作，积极配合评审工作，确保评审顺利进行。
敬请贵委员会予以审批。
山东省综合性医院等级评审申请书【模板】
医院名称执业许可证号医院执业地址医院性质申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码1、医院评审申请审核表.................................................. ( 4 )2、医院评审申请文件 ...................................................... ( 6 )3、医院综合情况............................................................. ( 7 )4、医院评审准备情况汇报 ............................................... ( 21 )医院名称执业许可证号(包括第二名称)医院法人医院性质医院原等级医院所在设区市是否出台本地区医疗机构设置规划是□否□医院地址(详细地址)医院类别医院申请等级医院申请等级是是□否符合当地医疗否□机构设置规划1、我院按照《医院评审标准与实施细则》经过认真准备与自我评估，自评成绩达到卫生部和省卫生厅关于相应级别医院的有关标准，特申请于年月接受医院评审。
2 、我院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假。
医院自评情况院长(签名) ：申报日期：医院评审需要回避的专家医院上级主管部门审核意见医院所在地县级卫生行政部门审核意见医院所在地市级卫生行政部门审核意见医院评审领导小组办公室审核意见(盖章)审核日期：(盖章)审核日期：(盖章)审核日期：1、允许受理□2、不允许受理□不允许受理的原因：①资料不全□；②自评不合格□；③医院评审不合格且整改期限未到□；④新建医院未满3 年□；⑤撤销医院等次或者再次评审结论不合格，未满4 年□；⑥医院申请级别不符合本地区医疗机构设置规划□；⑦医院申报材料存在弄虚作假现象□；⑧其他原因(可另附页说明)□。
(盖章) 审核日期：A 床位与建造1A —1编制总床位数___张，实际开放___张(现有实际情况)1A —2 建造设施1A —2—1医院占地面积______(M2)1A —2—2医院建造总面积______(M2)1A —2—2—1业务用房建造总面积______(M2)1A —2—2—1—1门诊建造面积______(M2)1A —2—2—1—2住院建造面积______(M2)1A —2—2—2辅助用房建造面积______(M2)1A —2—2—3生活用房建造面积______(M2)1A —2—3每床建造面积___(M2)1A —2—4 病房每床净使用面积___(M2)1A 任务2A — 1 医疗任务2A — 1— 1 服务范围2A —1—1—1医院所在县(市、区)人口数______(人)2A — 1— 1—2 对口支援医院数___(所)2A — 1— 1—3 协作医院数___(所)2A — 1— 1—4 社区卫生服务(下属/挂钩)2A — 1—2 病人来源2A — 1—2— 1 住院病人来源2A — 1—2— 1— 1 统计期内出院总人数______人(近一年度统计)2A — 1—2— 1— 1— 1 来自医院所在区(县)出院病人数______人2占出院总人数的____％A — 1—2— 1— 1—2 来自本市外出院病人数___人2占出院总人数的____％A — 1—3 就诊病人疾病构成(近一年度统计)2A — 1—3— 1 急诊病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—1—1(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—2(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—3(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—4(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A —1—3—1—5(疾病名称)__________占急诊总人数的____％2A — 1—3—2 住院病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—2—1(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—2(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—3(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—4(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A —1—3—2—5(疾病名称)__________占出院总人数的____％2A — 1—3—3 住院病人前五位死亡原因构成(顺位)2A —1—3—3—1(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—2(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—3(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—4(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A —1—3—3—5(死亡原因)__________占死亡总人数的____％2A — 1—3—4 手术病人前五位疾病构成(顺位)2A —1—3—4—1(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—2(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—3(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—4(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —1—3—4—5(疾病名称)__________占手术总人数的____％2A —2 教学任务有□ 无□2医科大学附属医院□ 医科大学教学医院□A —2— 1 研究生人数____ 人(目前在院培养总数，下同)2A —2—1—1博士生人数______人2A —2—1—2硕士生人数______人2A —2—2进修人数______人(自申报之日起前一年统计数)2A —2—2—1副主任医师、主任医师进修人数______人2A —2—2—2主治医师进修人数______人2A —2—2—3住院医师进修人数______人2A —2—2—4各级技师进修人数______人2A —2—2—5各级护师进修人数______人2A —2—2—6其他职称进修人数______人2A —2—3临床实习人数______人(目前在院实习数)2A —2—3—1本科生临床实习人数______人2A —2—3—2大专生临床实习人数______人2A —2—3—3中专生临床实习人数______人2A —3 科研任务2A —3— 1 国家级科研项目___项，科研成果___项 (自申报之日起前三年统计2数)A —3—2省、部级科研项目__项，科研成果___项2A —3—3地、厅级科研项目__项，科研成果___项2A —4 学术论文2A —4发表学术论文____篇(自申报之日起前三年统计数)2A —4— 1 SCI 或者国外刊物发表 ____篇2A —4—2全国性刊物(核心期刊)发表____篇2A —4—3地方性刊物发表____篇2A 医院领导3A —1院级领导班子人数正、副院长___人，书记、副书记___人3A —2 院长3姓名______专业______任现职年限___年性别___年龄____文化程度_____职称______参加本专业工作时间_____从事管理工作年限___年A 组织机构及科室设置4A —1—1职能科室___个，工作人员___人4主要职能科室名称：___________________________________ _____________________________________A — 1—2 医院管理组织架构图：4A — 1—3 医院质量管理架构图4A —2 临床科室(现有实际情况)4A —2— 1 内科有□ 无□ 床位数___张占总床位数__ ％4A —2— 1— 1 心血管内科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—2 呼吸内科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—3 内分泌科有□ 无□ 床位数__ 张占内科床位数__％4A —2— 1—4 消化内科有□ 无□ 床位数___张占内科床位数__ ％4A —2— 1—5 神经内科有□ 无□ 床位数___张占内科床位数__ ％4无 □ 床位数___张 占内科床位数__ ％无 □ 床位数___张 占内科床位数__ ％无 □ 床位数___张 占内科床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数_ 张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数__张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占外科床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％无 □ 床位数___张 占总床位数__％有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□有□ 有□有□有□有□有□有□有□有□ 4A —2—2— 10 神经外科 4 A —2—2—8 小儿外科 4 A —2—2—9 整形外科 4A —2— 1—8 肿瘤内科 4A —2—2—2 肿瘤外科 4A —2—2—4 泌尿外科 4 A —2—2—5 烧伤外科 4A —2—6 耳鼻咽喉科 4A —2— 1—7 肾内科 4 A —2—2—6 胸外科 4A —2—2— 1 普外科 4 A —2—2—7 心外科 4A —2—2—3 骨科 4 A —2—3—2 产科 4 A —2—3— 1 妇科 4 A —2—7 口腔科 4A —2—3 妇产科 4 A —2—4 儿科 4A —2—2 外科 4 A —2—5 眼科 A —2— 1—6 血液内科 4A —2—8 中医科4A —2—9 皮肤科4A —2— 10 感染性疾病科有□4有□无□ 床位数___张占总床位数__％无□ 床位数___张占总床位数__％无□ 床位数___张占总床位数__％无□抢救床数__ 张，观察床位数__张，住院床数__张，监护室床位数__张，清创室___间，手术室___间A —2— 12 重症医学科4A —2— 12— 14有□有□无□无□床位数___张占总床位数___％(其中中心A —2— 12—24A —2— 12—4A —2— 13 干部病房4A —2— 14 外宾病房4A —2— 15 康复科4A —2— 16 麻醉科4张，有□有□有□有□有□有□科无□无□无□无□无□无□张，科张)床位数___张床位数___张床位数___张占总床位数__％床位数___张占总床位数__％床位数___张A —2— 17 特需病房床位___张占总床位数__％4A —3 医技科室4A —3— 1 检验科4A —3— 1— 1 临检4A —3— 1—2 生化4A —3— 1—3 血清4无□无□无□无□有□有□有□有□A —2— 11 急诊科有□有□4A —3— 1—4 细菌4A —3— 1—5 免疫4A —3— 1—6 输血科4A —3—2 临床病理科4A —3—3 放射诊断科4A —3—4 放射治疗科4有□有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□无□A —3—5 核医学科(同位素) 有□ 无□4A —3—6 药剂科4A —3—6— 1 西药房4A —3—6—2 中药房4A —3—6—3 制剂室4A —3—7 血液净化4A —3—8 理疗科4A —3—9 手术室4有□有□有□有□有□有□有□无□无□无□无□无□无□无□A —3— 10 中心消毒供应室有□ 无□4A —3— 11 超声检查室有□ 无□4A —3— 12 功能检查室4TCD 有□ 无□、心电图有□ 无□、脑电图有□ 无□、肺功能有□ 无□A —3— 13 内窥镜检查室4胃镜有□ 无□、腹腔镜有□ 无□、肠镜有□ 无□、纤支镜有□ 无□A —3— 14 营养室有□ 无□4A —3— 15 病案室4A —4 预防保健科4有□有□无□无□A —5 科研所(室)、中心实验室(请填写具体名称)4______________________________________________________________________ ___________________________________ __。
西藏医院等级评审申请书
您好！我谨代表西藏自治区某医院，向您提交我院等级评审申请书。
我院自成立以来，始终秉承“以人为本、以患者为中心”的服务理念，不断提升医疗服务质量，力求为患者提供优质的医疗服务。
现将我院的基本情况及评审申请报告如下：一、医院简介西藏自治区某医院成立于XX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX平方米，开放床位XX张。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等20多个临床科室，以及医学检验科、医学影像科、药剂科等辅助科室。
二、医院建设与发展1. 人才队伍建设：我院高度重视人才队伍建设，拥有一支技术精湛、医德高尚的医疗团队。
现有在岗职工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人，初级职称XX人。
近年来，我院积极开展人才培养工作，选派优秀医护人员参加各类学术交流和培训，不断提高医护人员的业务水平。
2. 医疗设施设备：我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、C臂、彩超、全自动生化分析仪等，为患者提供精准的诊断和高效的治疗。
3. 医疗服务质量：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断完善医疗服务流程，提高医疗服务质量。
医院实行全年无假日门诊，为患者提供便捷的医疗服务。
同时，我院积极开展医患沟通，加强医患关系建设，提高患者满意度。
4. 科研与教学：我院积极开展科研与教学工作，承担多项国家级、省部级科研项目。
医院设有研究生培养基地，为我国医疗卫生事业培养了一批优秀人才。
三、评审申请根据《医院评审办法》的相关规定，我院拟申请参加等级评审。
现将我院申请等级评审的理由如下：1. 医院综合实力：我院具备一定的综合实力，拥有良好的医疗设施设备、优秀的人才队伍和较高的医疗服务质量。
2. 医疗服务水平：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断提升医疗服务水平，为患者提供优质的医疗服务。
3. 科研与教学成果：我院积极开展科研与教学工作，取得了一定的成果，为我国医疗卫生事业做出了贡献。
中医医院等级评审申请书
中医医院二级甲等医院评审申报书二甲医院申报情况介绍一、医院简介：医院编制床位,实际开放床位医院占地面积约（M2）,建筑面积（M2）,其中业务用房面积（M2）,每床建筑面积（M2）医院设职能科室个,临床科室个,医技科个。
二、人员情况全院现有编制人数人,在职人数人,其中医技人员人，占职工总数的%.高级职称人,中级职称人,初级职称人。
其中中医类别执业医师人,中医类别执业医师占执业医师总总数64.8%；药剂人员人,中药人员人，占药剂人员总数85.7%三、设备情况医院诊疗设施齐全,中医诊疗设备均在正常运行中。
医院基本设备拥有CT、MBI、DR、彩超、全自动生化分析仪、经颅多普勒、心电监护仪、腹腔镜、中低频热疗仪、多功能颈椎牵引治疗仪、中药加工机、中药煎药机，伏卧式多功能腰推治疗仪、薰蒸床、静脉曲治疗仪、电子胃镜等先进的诊疗设备。
四、核心指标“中医药服务功能”项目完成情况发挥中医药特色优势的措施方面：2018年年初医院与临床各科室签订有科室工作目标责任书，针对每个科室的具体不同情况，制定有中医药相关各项考核指标。
队伍建设方面：目前，医院职工人，卫生技术人员总数人，卫生技术人员占职工总数比例89.9%，其中，执业医师（含执业助理医师）共计名，中医类别执业医师（含执业助理医师）名，中医类别执业医师占执业医师比例为%，非中医类别执业医师名，未取得执业医师资格医师名，护理人员人，药学专业技术人员人，中药专业技术人员人，中药专业技术人员占药学技术人员比例为%，院级领导中中医药专业技术人员比例为57.1%，医院主要职能科室负责人中，中医药专业技术人员比例为%。
年度没有新招聘人员。
2年度比2016年度没有增长。
临床科室建设方面：医院设置有儿科、口腔科、中风科、骨伤科、康复科、肛肠科、中医妇科、中医皮肤科个临床科室。
符合临床科室设置要求。
其中，住院部一层为科，三层为科、科、科，四层为科和中风科；门诊楼一层为科，二楼为科、中医、中医科。
医院评定申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！
我是XXX，目前在贵院实习，我怀揣着对医学的热爱和对患者的责任感，决定申请加入贵院的大家庭。
我相信，在这里，我可以将我的专业知识与实践相结合，为患者提供最好的医疗服务。
我在XX大学医学院学习期间，始终以优异的成绩和对医学的热爱，努力学习医学知识，掌握临床技能。
我积极参与各种学术活动，提升自己的专业素养。
在实习期间，我严格遵守医疗法规，尊重患者，认真负责地对待每一位患者。
我相信，这些经历让我具备了成为一名优秀医生的基础。
我了解到贵院在医疗技术、设备、管理等方面都有着极高的水平，这让我对贵院充满了敬意和向往。
如果能有机会加入贵院，我将倍感荣幸，并以更加饱满的热情投入到工作中。
我会虚心学习，不断提高自己的医疗技能，为患者提供优质的医疗服务。
同时，我也将严格遵守医院的规章制度，保持良好的职业操守，为医院的发展做出贡献。
最后，我衷心希望贵院领导能考虑我的申请，给予我这个宝贵的机会。
我会用实际行动证明自己的能力和价值，为贵院的发展贡献自己的力量。
此致
敬礼！
XXX
20xx年xx月xx日。
等级评审申请书
您好！我谨代表我院向贵委员会提交等级评审申请书。
我院自成立以来，始终秉承“以人为本、服务社会”的宗旨，致力于为广大患者提供优质的医疗服务。
经过多年的发展，我院在医疗技术、设备设施、管理水平等方面取得了显著成绩。
现将我院的基本情况及申请理由阐述如下：一、医院基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医院地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医院性质：公立医院4. 医院等级：目前为二级甲等医院5. 医院规模：编制床位300张，实际开放床位400张二、申请理由1. 医疗技术实力不断提升。
近年来，我院积极引进和培养各类人才，现有高级职称人员30名，中级职称人员50名，初级职称人员100名。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等20多个临床科室，以及检验科、影像科、病理科等10多个医技科室。
在常见病、多发病的诊疗方面具有较高水平，部分特色专科在省内享有盛誉。
2. 设备设施先进。
我院投入巨资购置了国际先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、彩超、生化分析仪等，为患者提供了精准、高效的诊疗服务。
3. 管理水平不断提高。
我院不断完善各项管理制度，严格执行医疗质量标准，确保医疗安全。
同时，加强医德医风建设，提高医务人员的服务意识，努力打造一支高素质的医疗队伍。
4. 社会效益显著。
我院始终坚持公益性质，积极承担社会责任。
近年来，我院积极开展健康扶贫、义诊等活动，为社区居民提供免费医疗服务，受到社会各界的一致好评。
综上所述，我院具备二级甲等医院的综合实力，现申请将医院等级提升为三级甲等医院。
我们将以此为契机，进一步加强医疗技术、设备设施、管理水平等方面的建设，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
恳请评审委员会予以审批，谢谢！特此申请！申请人：XX医院申请日期：2021年10月15日。
医院等级评审申请书
尊敬的省卫生厅：根据《中华人民共和国医院评审暂行办法》及本省卫生厅相关法规要求，我院在认真准备的基础上，完成了自我评审工作。
现将有关情况报告如下，恳请贵厅予以评审。
一、基本情况1. 医院名称：XX医院2. 执业许可证号：XXXXX3. 医院地址：XX省XX市XX区XX路XX号4. 邮政编码：XXXXXX5. 医院原等级：二级甲等6. 申请等级：二级乙等7. 申请时间：2023年3月1日8. 联系人：张三9. 联系电话：138XXXX5678二、医院简介XX医院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。
医院占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米，现有床位XX张。
医院拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗队伍，共有医护人员XX名，其中高级职称XX人，中级职称XX人。
三、自我评审情况1. 医疗质量与安全管理：医院严格执行医疗质量与安全管理规范，建立健全各项规章制度，加强医疗质量监控，确保医疗安全。
近三年来，医院未发生重大医疗事故。
2. 医疗技术与服务：医院拥有一批先进医疗设备，如CT、MRI、DSA、彩色超声等，开展各类手术、检查、治疗项目。
医院积极开展新技术、新业务，不断提高医疗服务水平。
3. 科研与教学：医院重视科研与教学工作，设有多个研究所、实验室，承担多项国家级、省部级科研项目。
同时，医院与多所高校合作，培养医学人才。
4. 医疗保障与改善：医院加强内部管理，提高医疗服务效率，降低医疗成本。
近年来，医院医疗服务满意度逐年上升。
5. 社会责任与公益：医院积极参与社会公益活动，开展义诊、健康教育等活动，为社区居民提供便捷、优质的医疗服务。
四、申请理由我院自成立以来，始终坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务质量，得到了广大患者的认可。
为更好地满足人民群众的医疗需求，我院决定申请二级乙等医院等级。
现将有关申请理由说明如下：1. 医疗资源丰富：我院拥有一支高素质的医疗队伍和先进的医疗设备，具备提供优质医疗服务的能力。
医院等级评审申请
任现职年限＿＿＿年 从事管理工作年限＿＿＿年
A4组织机构及科室设置
A4—1 职能机构
机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人
机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人
A2—1—2—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％
A2—1—2—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％
A2—1—2—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％
A2—1—2—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％
A2—1—2—1—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％
A4—3—4药剂科 有□无□
A4—3—4—1西药房 有□无□
A4—3—4—2中药房 有□无□
A4—3—4—3制剂室 有□无□
A4—3—5手术室 有□无□
A4—3—6消毒供应室 有□无□
A4—3—7超声波检查室 有□无□
A4—3—8功能检查室（心电图、脑电图、肺功能） 有□无□
A4—3—9内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜） 有□无□
A2—1—2—2—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％
A2—1—2—2—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占出院总人数的＿＿＿＿％
A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
A2—1—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％
A2—1—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占死亡总人数的＿＿＿＿％
A5—10—3主管药师＿＿＿＿＿人主管中药师＿＿＿＿＿人
卫生院等级达标申请报告
一、前言根据《乡镇卫生院服务能力评价指南》（2022年版）及《乡镇卫生院服务能力评价指南》（2019年版）的相关要求，为了进一步提升我院医疗服务能力，满足群众就医需求，现向贵单位申请进行卫生院等级达标评审。
以下为我院等级达标申请报告。
二、基本情况1. 单位名称：XX卫生院2. 单位性质：公立医疗机构3. 单位地址：XX市XX县XX镇XX路4. 服务范围：我院承担着辖区范围内居民的常见病、多发病的诊疗工作，同时开展公共卫生服务、家庭医生签约服务等工作。
5. 人员编制：我院现有职工XX人，其中医生XX人，护士XX人，医技人员XX人，管理人员XX人。
6. 设备设施：我院拥有各类医疗设备XX台（套），包括X光机、B超机、心电图机、血球分析仪等。
三、工作成效1. 医疗服务能力提升：近年来，我院在加强医疗技术、人才培养、设备设施等方面不断加大投入，医疗服务能力得到显著提升。
目前，我院已开展内科、外科、妇产科、儿科、中医科、康复科等诊疗项目。
2. 公共卫生服务：我院积极开展公共卫生服务，包括健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、孕产妇保健、儿童保健等工作，有效提高了居民的健康水平。
3. 家庭医生签约服务：我院积极推进家庭医生签约服务，目前签约居民达XX人，签约服务覆盖率达XX%。
4. 医疗质量安全：我院高度重视医疗质量安全工作，严格执行各项规章制度，加强医疗质量管理，确保患者就医安全。
四、等级达标工作措施1. 加强组织领导：成立卫生院等级达标工作领导小组，明确责任分工，确保等级达标工作顺利开展。
2. 完善管理制度：建立健全各项规章制度，加强内部管理，提高工作效率。
3. 优化服务流程：简化就诊流程，提高患者就医体验，确保患者满意。
4. 加强人才培养：加强医护人员培训，提高业务水平，培养一批具有较高专业素质的医务人员。
5. 落实公共卫生服务：加大公共卫生服务投入，提高公共卫生服务质量和水平。
6. 加强设备设施建设：积极争取上级资金支持，购置先进医疗设备，提高医疗服务能力。
中医医院等级评审申请书
中医医院等级评审申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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等级医院评审（复查）申请书-空白
等级医院评审（复查）申请书-空白遂宁市等级医院评审(复查)申请书医院名称(盖章):遂宁市船山区单位执业所在市(区市县):遂宁市船山区填报时间:二0 年月日医院基本情况表一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间:三、医院执业地址: 船山区邮编:电话: 电传: E-MAIL:四、院长姓名: 电话:五、基本情况:(一)开放床位数: 张,设置临床科室: 个,医技科室: 个(二)员工总数: 名其中:卫技人员: 名,临床医生(含中医口腔) 名,护理人员名;六、工作量(前三年平均数)(一)门诊: 人次,急诊人次,(二)入院人次,出院人次,住院手术人次;七、运行状况(一)总收入: 万元(其中药品收入：万元,财政补助万元)(二)总支出: 万元(其中人员经费万元)其中(1)住院收入: 万元(其中住院药品收入万元), 每床日费用: 元,其中药费：元(2)门急诊收入: 万元每门诊人次费用：元,其中药费：元八、工作情况(一)出入院诊断符合率 :(二)抢救成功率：(三)治愈好转率人才培养投入经费万元(四)住院病历甲级率(自查)床位设置与人员配置基本情况表一、床位设置(一)编制床位: 张,实际开放床位 : 张1.普通床位: 张,2.特殊床位: 张,3.急诊留观床位: 张(二)可提供应急床位: 张(突发公共卫生事件时使用) 二、人员配置(一)人员总数: 名1.在职人员 : 名,退休返聘职工: 名,2.外聘卫技人员: 名, 4.其中:聘用护士名,(二)卫生技术人员名,占总数 %床位与卫技人员比例: 1:1.11.执业医师: 名,执业助理医师 : 名,无职业资格: 名;2.注册护士: 名,未取得职业资格的护理人员: 名;3.医技人员;(1)检验: 名 (2)放射: 名(3)药剂: 名 (4)其他医技: 名(三)后勤管理人员: 名三、卫生技术人员梯队结构医院等级评审主要考核指标自查表注释:以上数据为评审前三年(含评审当年)度数据. 申请评审(复查)医疗机构自我评价意见。
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医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他。
医院经营性质政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。
医院教学类别附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。
教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。
医院执业地址医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。
执业地址与执业执照一致。
如执业时间3年以下的执业地点请标明具体时间。
编制床位《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。
标准床指平均每床建筑面积/使用面积达到《医疗机构管理条例》配套文件----《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。
实际开放总床位数报告期内医院各科每日夜晚12时开放病床数之总和。
不论该病床是否被人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
平均开放床位数平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或366）。
基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》的依据。
1、对开设病房者仅填写床位2、无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊3、口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位），如仅有门诊仅填写椅位。
4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3年请注明。
医技科室填写全院开设的所有医技科室，开设少于3年的科室请注明。
缺失科室/专业卫生部《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12个医技科室）。
对缺失的科室或专业填上名称。
执业＜3年对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于3年填上其名称。
临床科室基本情况根据《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。
编制人数根据编制管理部门核定的人员编制数。
年末在职职工人数指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。
合同聘用制人员年末单位在职的长期聘用人员。
卫生技术人员指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。
不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。
全院人员总数包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。
数据统计年份所有年份的数据均为年末数据。
联系电话申报单位联系人电话。
联系人申报单位负责申报资料人员。
传真电话申报单位联系人传真电话。
通讯地址申报单位联系人通讯地址。
法定代表人与执业执照上一致。
床位/病区数量《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有150张床位，分为5个病区，则记录为“150/5”。
二级（或三级）临床科室《医疗机构诊疗科目名录》(卫医发[1994]第27号文附件1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与《名录》及后续通知不符者予以说明。
门诊人次数病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。
它不受初、复诊的限制。
包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。
急诊人次数医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。
凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。
急诊危重病人抢救人次数以实际抢救人次数统计。
即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。
入院人数指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。
出院人数指所有住院后出院的人数。
出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。
出院病人数指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。
年手术总人数住院病人手术人次数报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。
同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。
择期手术指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。
急诊手术择期手术以外的住院手术。
正常产数妊娠37周至42周（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。
手术产数不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。
不包括单纯性会阴切开。
早产数妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。
介入诊疗人数住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。
床位使用率实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。
出院者平均住院日出院者点用总床日数/出院人数。
术前平均住院日手术病人术前实际占用总床日数/手术出院人数。
每种疾病诊断及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-10编码）。
每种手术诊断、级别及人次分布%过去3年（含申报年份）（根据ICD-9-CM3编码）。
大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元）、年使用人次。
第一部分：医疗机构概况注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年医院执业登记变更内容和文号。
二、医院人员情况（人事科）注：1.栏目不够，请自行另附页。
中华人民共和国卫生部监制- 5 -- 6 -中华人民共和国卫生部监制三、大型医疗装备（设备）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医其他大型医疗设备（表1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大五、医院楼层分布平面图（另附页）（放前面基本情况）（总务）六、医院组织结构图（办公室）第二部分：医院业务管理一、工作量与工作效率- 9 -中华人民共和国卫生部监制医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 10 -中华人民共和国卫生部监制- 11 -2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。
3. 综合ICU 包括依照《卫生部关于在"医疗机构诊疗科目名录"中增加“重症医学科”诊疗科目的通知》中按照一级诊疗科目设置重症医学科。
4. 请另附表列举评审前3年年度住院患者前30位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例（%）。
（二）住院患者占比位于前30位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%）2、医技科室的工作量填报根据卫生部的年度报表填写，如病理科填写细胞、冰冻等，影像科包括CT/MR/DR等2.质控中心开展工作包括：承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数。
注：1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号）（以下简称评审标准）第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码。
2. 十八个重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编。
3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。
三、年度医院主要财务指标（单位：万元）（财务科）医院评审用表1.流动比率=(流动资产÷流动负债)×100%2.负债比率=(负债总额÷资产总额)×100%3.流动资产：系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在1年或一营业周期（自投入现金、购置原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operating cycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。
4.流动负债：系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。
5.负债总额：系指流动负债、长期负债（系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产，亦不必产生新的流动负债加以偿还之债务）、其他负债（或称递延贷项（deferred credits），凡不属于流动及长期负债者称之）之总和。