《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》要点

《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》要点

嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性系统性血管炎。我国尚缺乏流行病学资料。

EGPA发病高峰年龄为30～40岁，男女均可发病，病因不明。与其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数首发症状为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，因此首诊于呼吸内科，且常误诊为难治性支气管哮喘（简称哮喘）。随着病情的进展，全身各系统均可受累并造成不可逆的器官损害。大部分EGPA患者在出现多器官损害后才得以确诊，给治疗带来困难，并影响预后。

一、EGPA的临床表现

EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和/或变应性鼻炎。

EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常可出现多种呼吸道疾病症状，约96%～100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。

血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性（坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。

1. 呼吸系统受累：大部分EGPA患者以喘息发病，95%以上的患者有喘息、咳嗽病史，75%的患者也出现变应性鼻炎，是EGPA的典型初始症状，患者也可出现反复发作的鼻炎或鼻息肉。肺部游走性或一过性浸润影是EGPA的特征性影像学表现之一。

2. 心脏受累：心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死亡原因。约27%～47%的EGPA患者可出现心脏受累并出现相应的临床表现，可出现心肌、心内膜、心包和冠状动脉受累，表现为扩张性心肌病、嗜酸性粒细胞性心内膜炎、嗜酸粒细胞性心肌炎、冠状动脉血管炎、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、心包炎及心包积液等。

3. 胃肠道受累：发生率为37%～62%，可出现腹痛、腹泻、消化道出血甚至肠道穿孔等胃肠道症状。

4. 神经系统受累：见于约70%的患者，可有多发性单神经炎或感觉运动混合性外周神经病变。

5. 肾脏受累：EGPA肾脏受累较显微镜下多血管炎（MPA）或肉芽肿性多血管炎（GAP）少见。

6. 皮肤受累：70% 患者可出现皮肤受累，是血管炎期的主要表现之一，常表现为分布在四肢和头皮的紫癜、结节及丘疹等。

二、病史与辅助检查

1. 病史及体检：

2. 外周血和呼吸道嗜酸性粒细胞：

3. ANCA：

4. 血清免疫球蛋白测定：

5. 其他血液学指标：

6. 尿常规检查：

7. 影像学检查：

8. 病理组织学检查：

9. 肺功能检查：

10. 其他辅助检测：

诊断与鉴别诊断

（一）诊断及病情评估

1. EGPA的诊断：目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准（表1），包括临床表现、实验室检查、影像学检查及病理活检等。6条分类标准包括：（1）哮喘样症状（或喘息发作）：（2）嗜酸性粒细胞增多（≥10%或绝对值≥1.5×109/L）；（3）单发或多发性神经病变；（4）非固定性肺浸润；（5）鼻窦炎；（6）血管外嗜酸性粒细胞浸润，符合4条或以上者可诊断EGPA。本共识特别提出，该标准中的第1条“哮喘”的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。

EGPA可分为局限性和全身型。

2. 预后不良的相关因素：（1）胃肠道受累；（2）心脏受累；（3）肾

功能不全（血肌酐>150μmol/L）；(4)年龄>65岁；（5）缺乏耳鼻喉部位受累的证据。每项计1分，总分5分。分数越高，预后越差。

（二）鉴别诊断

1. 喘息样发作性疾病：

（1）哮喘：

（2）ABPA：

2. 嗜酸性粒细胞增多相关性疾病：

3. 其他血管炎：

（1）肉芽肿性血管炎：

（2）显微镜下多血管炎：

（3）结节性多动脉炎：

四、治疗

EGPA的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、疾病是否活动等因素。

1. 激素治疗：是治疗EGPA的基础药物，有危机生命的脏器受累时建议采用甲泼尼龙冲击疗法（500～1000mg，静脉注射，连续3d）。对有严重器官受累的患者，建议的激素为泼尼松1mg•kg-1•d-1或等效剂量的其他糖皮质激素。对于无危及生命及无严重器官受累表现的EGPA患者，可考虑单用激素治疗。诱导治疗阶段建议激素（如泼尼松）的起始剂量为1mg•kg-1•d-1，4～6周后逐渐减量至最小有效剂量，若有可能，直至停用。

2. 激素联合免疫抑制剂治疗：对危及生命和/或5因子评分≥1分或有严重器官受累的患者应进行激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）进行诱导缓解治疗。环磷酰胺连续口服（2mg•kg-1•d-1）或静脉冲击治疗同样有效。

在诱导缓解治疗后给予维持治疗（推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤），以避免复发并减少激素用量。

3. 靶向治疗药物：美泊利单抗是IL-5受体拮抗剂，可在有效降低外周血嗜酸性粒细胞的同时显著降低激素治疗剂量。利妥昔单抗是CD20单克隆抗体，对ANCA阳性、有肾脏受累或难治性病例可考虑使用。奥马珠单

抗是重组人源IgE单克隆抗体，可与血清中的游离IgE特异性结合，剂量依赖性降低游离IgE水平，减少EGPA患者喘息和/或鼻窦相关症状，减少激素的用量。

4. 其他及吸入性药物治疗：通常按照重症哮喘的治疗方案（GINA4～5级的治疗）：推荐使用高剂量吸入激素和支气管舒张剂的复方制剂，大部分患者需要持续吸入治疗。对于有哮喘表现的患者还可考虑联合白三烯受体拮抗剂、茶碱缓释制剂、抗胆碱能药物治疗，有助于缓解喘息症状，改善肺通气功能。

5. 其他治疗：

（1）血浆置换：

（2）静脉注射免疫球蛋白：

（3）α-干扰素：

（4）鼓励患者接种灭活疫苗和流感、肺炎球菌疫苗；应用免疫抑制剂和/或泼尼松≥20mg/d的患者禁忌接种灭活疫苗。

（5）周围神经受累或运动功能障碍的患者应常规接受物理治疗。