CAP和HAP的诊治思路

重症肺炎
(1)主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管 收缩剂治疗。
(2)次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数 (PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤ 氮质血症(BUN≥20mg/dl)；⑥血细胞减少(WBC＜4.0×109/L)； ⑦血小板减少(血小板＜10.0×109/L)；⑧低体温(T＜36℃)； ⑨低血压，需要强力的液体复苏。
3.体征异常： ①呼吸频率>30次/min； ②脉搏≥120次/min； ③血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)； ④体温≥40℃或<35℃； ⑤意识障碍； ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.实验室和影像学异常：
①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L； ②呼吸空气时PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mm Hg； ③血肌酐(Scr)>106 μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L； ④Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30%； ⑤血浆白蛋白<25 g/L； ⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中 毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔 积液。
高病死率：24.08%或更高 高医疗费支出：我国HAP抗菌药物费用每例近1万元
美国平均住院时间延长9.2天 医疗费支出>20亿美元/年
HAP的发病机制
胃
空气
呼吸器械 （机、通路）
手？
定 植
菌
口咽部 定植菌
吸入（Inhalation）
误吸
血道播散
（Aspiration） （败血症）
宿主（肺和全身）防御机制受损
2.重症: (1)意识障碍; (2)呼吸频率>30次/min; (3)PaO2<60mm Hg、 PaO2/FiO2 <300、需行机械通气治疗； (4)血压 <90/60 mm Hg； (5)胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变 扩大≥50%； (6)少尿：尿量 <20 ml/h,或<80ml/h, 或急性肾功能衰 竭需要透析治疗； (7)晚发性发病 (入院 > 5天、机械通气 >4天)和存在高 危因素者
（2）凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍 维持原有治疗。
（3）如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗 菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂 口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院服 药。
初始治疗72 h后症状无改善或一度改善复又恶化， 视为治疗无效，其原因和处理：
CAP和HAP的诊治思路
首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸 疾 病研究所 张黎
三、按发病场所和宿主状态分类
(一)社区获得性肺炎（CAP） (二)医院获得性肺炎（HAP） (三)护理院获得性肺炎（NHAP）或（健康护理相
关性肺炎,HCAP） (四)免疫低下宿主肺炎（ICAP）
二、按病原体分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、
铜绿假单胞菌
(363株) 大肠艾希氏菌
(302株) 不动杆菌属
(268株) 克雷伯杆菌属
(258株) 肠杆菌属(194
株) 嗜麦芽窄食单
孢菌(106株) 其他（140
株）
HAP的病原体分布
病原体
构成比 病原体
构成比
G-杆菌 铜绿假单胞菌 18.1% G+菌 金黄色葡萄球菌 17.6%
肠杆菌属细菌 11.3%
临床表现
• 多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。 • 全身症状：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、
腹胀、腹泻等胃肠道症状。 • 重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。 • 体检：急性病容，呼吸浅速，部分有鼻翼搧动。常有
不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口 唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量 湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。叩诊浊音或 实音，听诊湿性罗音。
(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果 并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。 (2)特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、 病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进 行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭 性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主 因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和 进行有关检查，以便确诊。
近年来病原体的变迁总体情况和趋势： 1 肺链比例在下降，但仍是主要病原体 2 非典型病原体比例在增加，可达40% 3 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 是重要病原体，尤其是合并
COPD者 4 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增
加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见 5 MRSA 6 新出现的病原体冠状病毒致SARS 7 耐药菌普遍：肺链
HAP抗菌治疗
经验性用药 常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠
杆菌属细菌、军团菌、厌氧菌、真菌等 - 喹诺酮类或氨基糖甙类
- 抗假单胞菌-内酰胺类：头孢哌酮、头孢他定、 哌拉西林、替卡西林、美洛西林等
- 广谱-内酰胺类 + 抑酶剂：头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他佐巴坦等
- 亚胺培南或美罗培南 - 万古霉素或替考拉宁
中国NPRS data
HAP以革兰阴性杆菌为主
33.6%
66.4%
G-菌
G+菌
HAP常见革兰阳性菌
• 葡萄球菌属 – 金黄葡萄球菌 – 表皮葡萄球菌
• 链球菌属 – 化脓链球菌 – 肺炎链球菌
• 肠球菌属 – 粪肠球菌 – 屎肠球菌
HAP主要革兰阴性杆菌
10%
22%
5.0%
12%
18%
16%
16%
医院获得性肺炎 诊断和治疗
医院获得性肺炎
（hospital acquired pneumonia, HAP)
定义：
入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而 于入院48h后在医院（包括老年护理院、康 复院）内发生的肺炎
全体标本
呼吸道常见病原菌
菌名
%
绿脓杆菌
21
大肠杆菌
18
肺炎克雷伯菌 14
鲍曼不动杆菌 11
阴沟肠杆菌 9
嗜麦芽胞菌 3
枸橼酸杆菌属 3
假单胞菌属 2
不动杆菌属 2
乙酸钙不动 2
变形杆菌群 3
菌数 2126 1868 1449 1066 972 315 299 228 183 180 345
菌名
%
绿脓杆菌
25
肺炎克雷伯菌 16
鲍曼不动杆菌 11
阴沟肠杆菌 10
大肠杆菌
5
嗜麦芽胞菌 4
菌数 1486 962 677 576 431 233
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、
非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜 酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
病原学诊断
• 门诊患者不常规检查 • 经验治疗无效或怀疑常规抗菌治疗不能覆盖的病原体
（如结核） • 住院患者应行痰培养、涂片及血培养 • 纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、怀疑特殊
根据药敏选择
HAP抗菌治疗评价和处理
无效原因： 诊断不确 病原体持续 二重感染或肺外扩散 药物不良反应，应用受限 系统性炎症反应被激发
处理： 确立诊断（病原学） 消除污染源、防止交叉感染 防止其他可能引发感染或加重肺损伤的因素
HAP的预防
患者取半坐位（床头抬高与平面成30-45度）、早期进行 胃肠内和外营养
肺炎球菌
1.7%
肺炎克雷伯杆菌5.9%
肠球菌D组
1.7%源自文库
流感嗜血杆菌 5.4%
凝固酶阴性葡萄球菌 1.3%
不动杆菌属细菌5.0%
其他
2.0%
大肠埃希菌 4.7% 真菌 白色念珠菌
3.6%
其他
17.8%
其他
3.5%
病毒
<1%
流行病学
高发病率：发病率 0.5-5.0% ICU内 7%-49% 我国医院感染顺位的首位，发达国家2-4位
3天前就诊于我院门诊，查血常规示：WBC 14.63×109，NE% 92.74%. 为求进一步诊治以“发热原因待诊”收入我科，自发病以来，精神、食欲 较差，大小便无异常，体重无明显变化。
实验室和辅助检查
• 血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白 细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高
• 血沉增快，CRP增高 • 胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶
或肺段，或肺间质
诊断
临床诊断 病原学诊断 病情评估
临床诊断
1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热，≥38℃ 3.肺实变体征和(或)湿性罗音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
HAP
诊断
临床诊断 病原学诊断 病情评估
HAP临床诊断依据
X 线：新出现或进展性肺部浸润影，合并下列之一： 发热，体温大于38℃ 近期出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或
不伴胸痛； 肺实变体征或湿啰音； WBC >10×109/L±核左移；
注意： 临床表现、实验室和影象学所见、特异性低 ——早期诊断有赖于对HAP的高度警惕性 HAP患者X线阴性： 粒缺 严重脱水 PCP（10%-20%）
体 尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或
以硫糖铝取代之。 积极应用胰岛素将血糖控制在80-110mg/dl可减少
血源性感染的发生、机械通气和住ICU的时间，降 低病死率 减少鼻胃插管和缩短留置时间
病例一
一般情况
• 患者男性，56岁 • 入院时间：2009-8-29 • 初诊科室：呼吸内科 • 主诉：肺移植术后7周，发热1周
寄生虫等）
社区获得性肺炎
（community acquired pneumonia, CAP)
定义：
医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上 的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体 感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎
病原学
细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP， 其中以细菌感染最常见。
血清细菌感染标志物-前降钙素
血清前降钙素作为细菌感染的标志物，可以提 示机械通气的患者是否存在细菌感染，并可指 导下呼吸道感染患者的抗生素应用
HAP 病情严重程度的评价
- 病情严重性
1.轻、中症：一般状态较好，早发性疾病 (入院≤5天、机械通气 ≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎， 考虑收入ICU治疗。----需密切观察，积极救治
CAP的初始经验性抗菌治疗建议
CAP初始治疗后评价 和处理
初始治疗后48～72 h应对病情和诊断进行评价
（1）有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可 以有改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。
现病史
患者7周前因“肺间质纤维化”于我院行右肺移植手术。术后规律服 用新山地明、美卓乐、骁悉等治疗。症状较稳定，无咳嗽、咳痰、喘憋、 胸闷、胸痛等不适。
1周前无明显诱因出现发热，低热为主，体温波动于37.5℃左右，最 高达38℃,晨起为主，2小时左右可自行退热。伴有咳嗽、咳痰及喘憋，痰 为白色粘痰，不易咳出，伴有左侧胸痛，性质较锐利，与呼吸相关。无肌 肉痛、寒战，无盗汗、乏力、胸痛，不伴恶心、呕吐，光过敏、关节痛等 症状。
感染、无法获得痰标本等 • 重症患者：做军团菌相关检查
CAP病情严重程 度的评价
具备下列情形之一尤其是两种情形并 存时，若条件允许建议住院治疗
1.年龄>65岁。 2.存在基础疾病或相关因素：
①慢性阻塞性肺疾病； ②糖尿病； ③慢性心、肾功能不全； ④吸入或易致吸入因素； ⑤近1年内因CAP住院史； ⑥精神状态改变； ⑦脾切除术后状态； ⑧慢性酗酒或营养不良。
诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行 无菌操作制度
医护人员洗手、使用手套和隔离衣也可以减少病原菌的水 平传播
对多重耐药患者进行隔离，以减少感染病原菌从定植/感 染者中传播到其他患者或医务人员
尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间
HAP的预防
吸痰或放气囊时要清除气囊上滞留物 呼吸机的雾化治疗及湿化器的湿化应采用无菌液