l输血不良事件分析

护理不良事件注重点
1，鼓励上报：重视系统改进，而非 个人追责，重视查找根本原因，更有 利于自觉上报。
2，分析根本原因：分析与事件相关 的组织与系统的原因：人力资源、管 理、环境设备、沟通系统、组织领导 等，从中筛选出根本的原因。
3，积极完善不良事件上报制度。 4，最终目标：降低不良事件发生率
院外案例警示
六、至患者床前输血时，双人再次核对医嘱、 床头卡及腕带上患者信息，反问式询问患者姓 名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模 糊或语言障碍时，需要与其亲属共同进行身份 确认并确认患者床头卡及腕带信息。
安全输血制度－－输血流程
七、核对及检查无误后，两名护士签字，将血 液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液 或血液成分用符合标准的输血器输给患者，并 签署输血开始时间。
十五、两名医务人员一次只能为一名患者采血、 交叉配血、输血。
十六、输血前必须确认患者已签署《输血治疗 同意书》。
输血查对制度
（一）血样采集查对 1．护士采血前必须采取反问式询问法查对患者姓名、
性别、年龄、房床号、住院号、诊断、血型等信息，确 认以上患者信息后，与床头卡、腕带、输血申请单再次 核对后，方可开始采集血样。昏迷、小儿、言语不清者 须与家属反复确认并核对床头卡及腕带信息。 2．打印《输血申请单》，护士打印输血标本相关条形 码，同时将打印好的条码撕下，竖着粘贴于血标本采样 试管上。由两名执业护士持粘有条形码的试管与《输血 申请单》，当面核对患者床头卡及腕带上信息（科别、 床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息），用 EDTA管采取血标本2—3ml后，在患者床前再次核对 以上内容，无误后在采血试管标签上标明采血时间及日 期、采集者及复核者姓名等。专人送检，并做到单采单 送。
将血液错误地输给患者（输血错误）是最严重 的差错。对于做好安全的输血工作，保证输血 安全，防范输血风险，护理人员起到关键、把 关的作用。
血交叉标本 单采单送
具有执业证 的护士
病床边双人核查通 过两个独立的身份 信息识别患者身份
严格落实 查对制度
二次血型 鉴定制度
严格输血流程 提高输血质量
提高安全意识
输血查对制度
（二）取血查对 医务人员到输血科取血时，应与输血科工作人
员认真核对以下输血资料。 1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性
别、年龄。 2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。 3.血液品种、血量、采集日期、有效期。 4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形
码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异 常、有无溶血等。 5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同 签字后取血。
5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全改善。
免罚与奖励－－护理
对于主动上报不良事件的科室或责任人， 根据给病人造成的后果，经护理部讨论后 免于处罚
对不良事件首先提出建议性意见的科室或 个人给予奖励
对主动上报不良事件的非责任护士给予奖 励。
护理不良事件注重点
输血查对制度
3．采血时如有疑问，不能在错误的《输血申请 单》和试管标签上直接修改，应重新核对，确 认无误后重新打印《输血申请单》及试管标签。
4.交叉配备与血型初次鉴定不能使用同一标本， 且不能是同一次采集的标本（急诊抢救除外）。
5．医务人员将配血标本送至输血科，与输血科 工作人员当面共同核对《输血申请单》和试管 标签，无误后登记。
安全输血制度－－输血流程
三、血液自输血科取出后，放置于血液运输箱 内勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。
四、取回的血液室温放置30分钟内输入，以免 长时间放置引起溶血、污染。
五、输血前由两名护士对患者信息、《交叉配 血报告单》、血袋完整性、血袋标签内容、血 液外观等进行再次核对后，并将血袋上条形码 撕下粘贴于交叉配血报告单上，血液备输。
临床输血技术规范 临床用血管理办法
安全输血制度
一、临床医师根据患者病情需要，认真填写 《临床输血申请单》，并向患者及其家属说明 同种异体输血的不良反应及输血传播疾病的可 能性，征得其同意后，在《输血治疗同意书》 上签字，并载入病历。由电脑护士核对医嘱、 患者姓名、住院号、床号（必须核对患者两个 独立身份信息）等患者信息，正确采集防凝血 标本送输血科备血，血标本要保证准确无误并 符合配血要求。有两名患者及以上抽血时，一 名护士一次只能拿一名患者的试管和输血申请 单采血（即单采单送），并做到双人核对。
安全输血制度－－输血流程
十三、关于血液加温问题：（1）一般血液禁止 加温。如输血量较大可加温输血一侧的肢体， 以消除静脉痉挛。
需要加温的情况为：（1）大量快速输血：成人 ＞50ml/(kg.h)；婴儿换血；患者体内有强 冷凝集素。
（2）血液加温应在血液专用加温器中进行，不 得在装有热水的容器中加温，也不得使用任何 非专用血液加温器的器具给血液加温。
输血法律法规
护士应掌握与输血相关法律文件 1.1998年10月1日颁布的《中华人民共和国
献血法》 2.2000年6月1日颁布的《临床输血技术规范》
3.2012年8月1日颁布的《医疗机构临床用血 管理办法》
与输血相关的法律法规
1998.10.1 中华人民共和国
献血法
2000.5.1
2012.8.1
•医疗人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
2005.美国.科恩等
海恩法则的警示：
任何不安全事故都是可以预防 的！
对于工作现场存在的安全隐患 任何时候都不能疏忽！
安全输血的概念
安全输血:是指通过输血，既能达到预期和应有
的治疗效果，又能避免由输血不当或血液制品 本身存在质量问题所致的不良反应与副作用， 甚至发生的并发症。
安全输血制度－－输血流程
十、若疑为溶血反应，应立即停止输血，通 知临床医师、护士长和输血科，进行积极治 疗、抢救的同时，进行必要的核对、检查， 保留输血器及剩余血制品，封存送检，并填 写《患者输血不良反应回报单》报返输血科， 同时通过不良事件上报系统上报至医务科、 护理部，必要时上报医院。
安全输血制度－－输血流程
八、输血通道为独立通道，不能同时加入任何 药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生 理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。连 续输血时输血器每4小时更换一次。
安全输血制度－－输血流程
九、输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始时， 前15min要慢，并严密观察病情变化，若无不良 反应，15分钟后，再根据需要调整速度直至输血结 束。在输血的全过程要加强巡视和观察，及时记录。 输血护理记录内容包括输血开始时间、输血15分钟、 半小时、1小时及输血完成时间、血液成分、剂量、 有无不良反应等，在输血开始和结束时必须测量患 者的生命体征并记录。若出现异常情况应立即减慢 输血速度或停止输血，及时报告值班医师，并更换 输血器为输液器，用生理盐水维持通道，及时配合 医师抢救，并按输血反应相关规定处理。若无不良 反应，输血完毕后将输血袋外用黄色医用垃圾包装 后，外面写上患者科室、姓名、住院号、输血结束 时间后，送血库低温保存24小时后，再按医疗废物 处理。
院外错输血事件分析
院外案例警示
日本：2017.7.患者男，重症车祸伤，被紧急 送达山梨县县立中央医院，立即输“0” 血，共 输血5600ML，但其中840ML血为“B”型， 导致患者不幸死亡。
香港：2017.4.6上午香港玛嘉烈医院护士将 “0”血,错输给相邻床患者体内，患者男70岁 “AB”型，输入约5ML时，被同班护士发现后 立即制止。
欢迎积极上报不良事件！
首先感谢积极上报护理不良事 件的科室,是你们的及时上报, 让全院护士了解发生在我们身 边的每一起不良事件,能够信息 共享,并从这些事件中汲取经验 教训,及时发现潜在的不安全因 素;发现护理系统存在的不足; 以免重蹈覆辙.共同探讨有针性 的,切实有效的整改措施.
不良事件上报的意义
安全输血制度
医务人员到输血科取血时，与输血科工作人员认真 核对以下输血资料。
1.患者病区、科别、床号、住院号、姓名、性别、 年龄。
2.血袋编号、血型、交叉配血试验结果。 3.血液品种、血量、采集日期、有效期。 4.血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、
血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无 溶血等。 5.以上核对完成后，发血人员及取血人员共同签字 后取血。
1. 不良事件上报不代表各科室临床结果，但能 显示本科室医护人员对安全的重视程度。
2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问 题，落实预防效果，防止类似事件的再发生。
3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件， 及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生， 尽量避免不良后果。
4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂 的系统问题，改进系统，预防不良事件的发生 或将事件苗头控制在萌芽状态。
安全输血制度
十四、加压输血问题：加快输血的方法是加压 输血。加压输血应采用专门的加压输血器或血 泵。若无加压输血设备，可选用以下输血方法 其中之一种：
（1）将血压计袖带围绕血袋，然后打气使血袋 膨胀起来，便可起到加压输血的作用。（2）将 血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压输 血方法，但血袋内的空气必须很少。
疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以 避免
全球关注病人安全
我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5%
危机四伏
护理安全管理的意义：是保障患者生命 安全的必备条件；是减少质量缺陷、提 高护理水平的关键环节。
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心大意或 某特定群体的行为而产生的，这不是某一个人 犯错的问题。
更普遍的是，错误的系统、流程，还有导 致人们犯错误或未能预防错误发生的条件，导 致了错误的产生。
2010年――2017年 输血相关护理不良事件回顾性
原因分析与对策
xx县人民医院护理部 2017.11
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生Байду номын сангаас统计中 医师 38% 药师 11% 护士 38%
但其他人发生的差错、事故中 与护士有关 2%
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医
十一、血液为特殊制品，如因故不能立即输用，应及时 送输血科保存。不得自行储血，不得长时间放置在温室 中或放置在无温度监控的冰箱内。血液一经出库原则上 不能退回，血液一经开封不能退换。血液离开冰箱30分 钟，有迹象表明血袋已被打开或有任何现象者，应当报 废。
十二、输血过程中和输血结束后，认真检查静脉穿刺部 位有无血肿或渗血并作相应处理。若有输血不良反应， 应填写《患者输血不良反应回报单》，反馈给输血科， 按有关规定进行处理；若无输血不良反应，将《输血申 请单》、《输血科输血（检测）报告单》和《患者输血 不良反应回报单》存入病历永久保存。
输血查对制度
（三）输血查对 1．输血前，检查血液有效期、血袋有无外渗、血液外
观质量，确认无溶血、无凝血块，无变质后方可使用。 2．输血时，由两名执业医护人员（携带病历及《交叉
配血报告单》）共同到病人床旁核对患者床头卡、腕带， 确认受血者，核对患者床号、姓名、住院号、血型、血 液成分、血量，核对供血者血型、编号、血液成分、交 叉配血试验结果等。 3．输血后，再次核对医嘱及输血信息，将《输血科输 血（检测）报告单》贴在病历中，并将血袋、《患者输 血不良反应回报单》及时送回输血科低温保存24小时后， 按医疗废物处理。
医院感染 问题
给药错误
患者受伤
职业安全 问题
护理风险 识别
失误或技术 不到位
仪器故障
护理病案 记录不完善
患者及家属 不满意
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身心 健康，对各种护理不安全因素进行有效 的控制。运用技术、教育、管理三大对 策，从根本上采取有效的预防措施，把 差错事故减少到最低限度，创造一个安 全高效的医疗护理环境，确保患者安全。