二次供水单位监督检查表
11-卫生监督协管二次供水现场检查记录
现场检查记录（二次供水）
一、基本情况
设施管理单位名称：负责人：联系电话：
设施管理单位地址：邮政编码：
设施地址与位置：
供水人口数：万，日需水量：m3
设施基本结构：蓄水池口水箱口
水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)
二、检查结果
1、制度、设施与记录
（1）卫生管理制度：有口无口
（2）水质污染报告制度：有口无口
（3）水质污染防范措施：有口无口
（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口
2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：
3、设施卫生安全
（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：
是口否口
（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口
（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口
（4）室外蓄水池出口应高于地面20-50cm；并设有防护设施。
有口无口
（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口
（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口
（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口
（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口
（9）每年对水质进行检验，并有检验报告。
是口否口
被检查人签名：检查人员签名：
年月日年月日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
1。
二次供水单位监督检查表
消毒产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
三、水箱构造
水箱材质类型：不锈钢板☐☐个 搪瓷钢板☐☐个普通钢板☐☐个
镀锌钢板☐☐个玻璃钢板☐☐个 玻璃钢涂层☐☐个
水泥☐☐个 水泥+瓷砖☐☐个水泥+防护涂料☐☐个
其他☐☐个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒：☐是，清洗消毒周期为：☐☐个月
☐否
水箱清洗消毒记录：☐☐有记录☐无记录
是否采取水质消毒措施：☐是，机械投加☐☐个 人工投加☐☐个
机械+人工投加☐☐个
☐否
水质消毒剂：☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧
☐紫外线☐其他（请注明）
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验☐☐个 未经过检验☐☐个
五、水质检验
水质是否进行日常检测：☐是，检测项目：
☐否
是否定期进行水质全面检验：☐是，检验周期为：☐☐个月
☐否
是否具有水质检测记录或报告：☐是☐否
被监督单位签字：
检查人员签字：、检查时间：☐☐☐☐年／☐☐月／☐☐日
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是否具有设施定期清洗消毒制度：☐是☐否
是否具有水污染事件报告制度：☐是☐否
是否具有水污染事件防范措施：☐是☐否
专兼职管供水人员：专职☐☐人 兼职☐☐人
供管水人员健康合格证明：应持Fra bibliotek☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
水箱是否专用：专用水箱☐☐个 非专用水箱☐☐个
增压泵☐☐个
水源类型：☐市政水厂供水☐自建水厂供水☐自备井水☐其他（请注明）
小区二次供水单位卫生管理自查表(2018年版)
水箱设置进水管、出水管、溢水管、泄水管等
溢水管与泄水管不得与下水管直接相连
溢水管加网罩
蓄水池入口加盖反扣式盖板、且密封性良好
蓄水池入口加锁且锁能正常使用
其他
二次供水设施不得与市政供水管道直接连通
涉水产品持有有效卫生许可批件
消毒产品持有有效的消毒产品卫生安全评价报告
楼顶水箱2米范围内无污水管线及污染物
水箱或蓄水池周围环境保持整洁
蓄水池周围10米内无渗水坑和堆放的垃圾等污染源
健康相关产品
请填写使用的消毒剂名称
请填写使用的涉水产品名称
自查人员：自查日期：联系电话：
供、管水人员卫生知识培训合格
二次供水设施日常巡查及记录齐全
建立突发饮用水卫生污染应急预案
水质检测报告齐全（每季度检测一次）
每季度水质检测报告向业主公示
二次供水储水设施清洗消毒情况
二次供水储水设施定期清洗消毒并有记录（每半年至少清洗消毒一次）
提供清洗消毒单位卫生备案证明
使用的消毒剂持有有效的消毒产品卫生安全评价报告
清洗消毒人员持有效健康合格证明并经培训合格
清洗消毒过程受业主监督
清洗消毒情况向业主公示
水箱（可合理缺项）
水箱设置进水管、出水管、溢水管、泄水管等
溢水管与泄水管不得与下水管直接相连
溢水管加网罩
水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好
水箱入口加锁且锁能正常使用
蓄水池（可合理缺项）
不得利用建筑物的基础结构作为水池的池壁
小区二次供水单位卫生管理自查表（2018年版）
小区名称：法定代表人或主要负责人：
二次供水巡检表
号
号
进水压力（MPa）
出水压力（MPa）
电流（A）
变频器频率（Hz）
泵房照明情况、卫生情况及屋内防水、放火、防盗设施是否良好
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
水泵、管道、阀门、压力水容器等密封情况是否良好
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
水泵运行噪音及电动机发热量是否正常
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
水泵、电动机、电器柜运转是否正常
巡检时间
时 分
时 分
时 分
二次供水 管道 及阀门
二次供水管道、阀门、消火栓、 水表等是否有渗漏现象
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
二次供水设施是否被重物承压、 填埋、损坏现象
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
减压阀、倒流防止器、 排气阀等运行是否正常
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
泵 房 设 施Βιβλιοθήκη 水泵运行编号是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
二次供水设施异常情况说明
巡检人：______________
出水压力（MPa）
电流（A）
变频器频率（Hz）
泵房照明情况、卫生情况及屋内防水、放火、防盗设施是否良好
是□ 否□
水泵、管道、阀门、压力水容器等密封情况是否良好
是□ 否□
水泵运行噪音及电动机发热量是否正常
是□ 否□
水泵、电动机、电器柜运转是否正常
是□ 否□
压力表、电气控制柜、电机电流和变频器指示是否正常
巡检人：______________
二次供水设施巡检周报表
巡检部门
巡检日期
西安市二次供水监督检查表
西安市二次供水监督检查表
摘要：
一、二次供水概述
二、西安市二次供水监督检查表的出台背景
三、监督检查表的主要内容
四、西安市二次供水监督检查的意义
五、建议与展望
正文：
二次供水是指在自来水的基础上，通过储存、处理、输送等方式，再次为用户提供饮用水。
二次供水设施是城市供水的重要组成部分，关系到广大人民群众的饮水安全。
西安市二次供水监督检查表的出台背景主要是为了加强对二次供水设施的监督管理，确保供水安全。
我国《生活饮用水卫生监督管理办法》明确规定，二次供水设施应当定期进行清洗、消毒，并接受卫生监督部门的检查。
监督检查表主要包括以下几个方面：二次供水设施的基本情况、清洗消毒情况、水质检测情况、供管水人员健康证明及培训情况、卫生管理制度建立及落实情况等。
通过这些内容的检查，可以全面了解二次供水设施的运行状况，及时发现并解决存在的问题。
西安市二次供水监督检查的意义主要体现在以下几个方面：一是保障人民群众的饮水安全，防止因二次供水设施管理不善而导致的水质污染；二是促进二次供水设施的规范化、标准化运行，提高供水质量；三是推动供水行业的健
康发展，为创建卫生城市提供有力保障。
在实际工作中，我们建议相关部门加强对二次供水设施的监督检查力度，对存在问题的单位及时进行整改指导。
同时，二次供水设施的管理单位应提高自身管理水平，切实保障供水安全。
2015年二次供水监督检查信息汇总表
现场检测设施出水水质情况2
合格二次供水设施数3
处罚单位数
罚款金额（元）
色度合格的二次供水设施数
浑浊度的二次供水设施数
臭和味的二次供水设施数
肉眼
可见Байду номын сангаас的二次供水设施数
pH的二次供水设施数
消毒剂余量的二次供水设施数
前六项指标均合格的二次供水设施数
注：1.包括委托检测情况。
2.以设施数为单位进行统计，一个设施检测多个水样不得重复计入，由县执法监督大队填报。
3.供管水人员、卫生防护、周围环境、储水设备清洗消毒、水质自检、设施出水水质现场检测全部合格的判定为合格二次供水设施，有一项不合格判定为不合格二次供水设施。
附件2：2015年二次供水监督检查信息汇总表
辖区内二次供水设施总数
检查二次供水设施数
责令限期改正二次供水设施数
纳入卫生监督协管的二次供水设施数
供管水人员经过健康体检和卫生知识培训的合格二次供水设施数
卫生防护合格的二次供水设施数
周围环境无污染源的二次供水设施数
对储水设备定期进行清洗消毒的二次供水设施数
莆田二次供水单位卫生监督检查情况表
序号
单位名称
监督检查时间
监督检查情况
处理情况
备注
1
涵江医院
2018年05月09日
现场检查内容：1、是否取得有效卫生许可证2、是否建立卫生管理制度3、是否配备卫生管理人员4、是否按规定进行水质检测5、供管水人员是否取得健康合格证明6、供管水人员是否经过卫生知识培训记录7、是否索取涉水产品卫生许可批件8、是否有水源卫生防护措施9、水质净化设施运转情况10、水质消毒设施运转情况11、是否纳入卫生协管
检查结论：合格
快速抽检项目：消毒剂余量，色度、浑浊度，臭和味，肉眼可见物，PH。
抽检结论：合格
本次检查未发现问题。
4
锦秀兰庭
2018年05月07日
现场检查内容：1、是否取得有效卫生许可证2、是否建立卫生管理制度3、是否配备卫生管理人员4、是否按规定进行水质检测5、供管水人员是否取得健康合格证明6、供管水人员是否经过卫生知识培训记录7、是否索取涉水产品卫生许可批件8、是否有水源卫生防护措施9、水质净化设施运转情况10、水质消毒设施运转情况11、是否纳入卫生协管
检查结论：合格
快速抽检项目：消毒剂余量，色度、浑浊度，臭和味，肉眼可见物，PH。
抽检结论：合格
本次检查未发现问题。
9
建成酒店
2018年04月10日
现场检查内容：1、是否取得有效卫生许可证2、是否建立卫生管理制度3、是否配备卫生管理人员4、是否按规定进行水质检测5、供管水人员是否取得健康合格证明6、供管水人员是否经过卫生知识培训记录7、是否索取涉水产品卫生许可批件8、是否有水源卫生防护措施9、水质净化设施运转情况10、水质消毒设施运转情况11、是否纳入卫生协管
二次供水单位经常性卫生监督量化评分表
标化分：
陪同检查人：监督员：
10
档案资料完整
5
人员
（15分）
设卫生管理人员
5
供、管水人员有有效的体检合格证
※
供、管水人员经培训上岗，并掌握基本卫生知识
10
建筑与布局
擅自更改经核准的设施与布局
※
设施日常使用卫生（70分）
供水设施周围环境整洁
5
使用的水箱、净化、消毒等设备和药剂有有效的卫生许可批件或卫生安全证明
10
水箱间、水箱有安全防范措施
5
水箱或蓄水池无泄漏
5
溢流管有防护措施
5
溢水管与泄水管与下水管道直接连通
※
设施完备，正常运转
10
发生供水事故时有应急处理措施
10
供水设施进行定期（每半年）清洗消毒，有清洗消毒记录
10
设施的清洗消毒工作由有资质的清洗消毒单位完成
10
水质消毒
（15分）
设二次供水消毒设施
10正确使用消毒剂Fra bibliotek水质进行消毒5
水质卫生
（25分）
设施清洗消毒后经水质检测，有检测合格报告
10
检验项目齐全
5
近两年卫生监督监测水质无不合格情况
10
合计
150
注：
A．※是关键监督项目,如果有一项不符合要求,则评为差。
B．10分、5分是按风险大小及对人体健康危害程度大小而定的。
C．可以有合理缺项，但需标化。标化分=所得的分数除以该单位应得的最高分数×100。
二次供水单位经常性卫生监督量化评分表
被检查单位：结论：（良好、一般、差）
监督
环节
附表1 供水单位监督检查情况登记表 供水单位地址： 省 市 县(区) 邮政 ...
附表1
供水单位监督检查情况登记表
供水单位地址：省市县（区）邮政编码:
供水单位名称：联系电话:
卫生管理制度有□无□
卫生管理人员有□无□
水质检测记录有□无□
供管水人员健康证明有□无□
供管水人员卫生知识培训记录有□无□
涉水产品卫生许可批件有□无□
消毒剂、消毒设备卫生许可批件有□无□
水源卫生防护措施有□无□
水质净化设施运转情况正常□不正常□水质消毒设施运转情况正常□不正常□定期清洗消毒和水质检验(仅限二次供水单位填写) 有□无□
二次供水水箱饮用水专用(仅限二次供水单位填写) 是□否□
二次供水水箱周围污染(仅限二次供水单位填写) 有□无□
水质快速检测结果消毒剂余量(游离氯□总氯□臭氧□二氧化氯□): mg/L
色度：度
浑浊度：NTU
臭和味：无□有□（如有请文字描述）肉眼可见物：无□有□（如有请文字描述）pH值：□□.□
报告单位：
检查人：检查日期：□□□□年□□月□□日
说明：本表适用于每季度对集中式供水单位、二次供水单位、农村学校内自建设施进行卫生监督检查时使用。
二次供水单位卫生监督量化分级评分表实用文档
二次供水单位卫生监督量化分级评分表被监督单位陪同人（签字）：卫生监督人员（签字）：、年月日年月日填表说明1．“项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。
2．※为关键项，不合格不予评定等级。
3．标化分=100×实得分/应得分，应得分=128-合理缺项总分。
4.核定等级：依照标化分进行评级，具体标准如下：⑴标化分为９０分以上者，评为优秀，核定为Ａ级；⑵标化分为７０－８９分者，评为良好，核定为Ｂ级；⑶标化分为６０－６９分者，评为合格，核定为Ｃ级；⑷标化分低于６０分者，不予评定等级。
5.评查内容扣分，均扣完为止，不能出现负分。
工程质量、进度检查评分表（表一）受检单位：检查日期：检查人：复核：安全生产检查评分表（表二）受检单位：年月日检查人：复核：文明施工检查评分表（表三）受检单位：年月日检查人：复核：监理单位评分表（表四）检查人：复核：设计单位评分表（表五）受检单位：检查日期：检查人：复核：检测单位评分表（表六）受检单位：检查日期：检查人：复核：勘察单位评分表（表七）检查人：复核：班级量化评分表（班团组织“达标创优、创和谐文明班级”竞赛活动）一、常规竞赛（100分）二、学期考核（100分）说明：1、所在班级学生因违纪受到学校处分的分为以下两种情况执行①班级主动上报学校的，按照以上细则执行；②由学校或他人举报的加倍扣分。
2、所在班级凡有下列情况之一者，取消评选先进班集体资格。
①违反学校规定补课、乱收费者②学生在考试中作弊情况严重者③学生中出现违法犯罪者和教师有体罚学生行为者④出现重大安全事故者。
3、年级组考核为各班学期考核成绩之和。
4、每项得分和扣分不超过该项目总分。
5.班级量化学期得分按照60%记入学生操行量化得分。
6．⑴每周在黑板公示栏公布各班所评出的量化总分，具体明晰公布在校园网《德育苑》，每月登在《今日五十中》上。
⑵班级学月得分与班主任月津贴挂钩。
附：1、学生公寓管理制度2、自行车停车场管理规定学生公寓管理制度一、纪律：学生公寓纪律行为规范及处理规定：1、生活老师：住校生的“班主任”，有责任细心、周到地服务；每一位同学都应尊重、服从(2-10分/次)。
咸阳市二次供水设施卫生检查表
咸阳市二次供水设施卫生检查表
单位名称：地址：
负责人：联系电话：水工人数：
日供水量：立方米供水人口：人
检查项目检查方法
检查结果
（打“√”）
备注（注明不符合要求项目）
1、设施周围环境保持整
洁、应有很好的排水条件，供水设施运转正常现场查看
是
否
2、设施设计符合卫生要求现场查看，参照《二次供水
设施卫生规范》
是
否
3、卫生部门参加二次供水设施的设计审查、竣工验收和水质检验查阅由卫生行政部门出具的
相关资料
是
否
4、管理单位制定水污染事件报告制度查阅资料
是
否
5、管理单位制定水污染事件报告制度查阅资料
是
否
6、管理单位制定水污染事件应急预案查阅资料
是
否
7、管理单位每年对设施进
行2次全面清洗、消毒，并对水质进行消毒。
查阅清洗、消毒、检验记录
是
否
8、从业人员、清洗、消毒人员取得健康体检合格证对相关人员进行抽查
是
否
9、对从业人员、清洗、消毒人员进行卫生知识培训对相关人员进行抽查
是
否
10、使用的涉水、消毒产品持有有效卫生许可批件查阅相关卫生许可批件资料
是
否
存在问题与整改意见：
陪同检查人员：监督员：检查日期：。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
蓄水池周围10m内污染源：☐☐个有污染源☐☐个无污染源
水箱周围2m内污染源：☐☐个有污染源☐☐个无污染源
健康相关产品卫生许可批件：涉水产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
消毒产品使用☐☐种，其中，持有批件的☐☐种
供水户数：☐☐☐☐户 供水人数：☐☐☐☐人
管理单位名称：
管理单位地址：
联系人：联系电话：邮编：
二、卫生管理情况
管理主体单位是否明确：☐是☐否
是否建立卫生管理制度：☐是☐否
是否具有设施定期清洗消毒制度：☐是☐否
是否具有水污染事件报告制度：☐是☐否
是否具有水污染事件防范措施：☐是☐否
专兼职管供水人员：专职☐☐人 兼职☐☐人
三、水箱构造
水箱材质类型：不锈钢板☐☐个搪瓷钢板☐☐个普通钢板☐☐个
镀锌钢板☐☐个玻璃钢板☐☐个玻璃钢涂层☐☐个
水泥☐☐个水泥+瓷砖☐☐个水泥+防护涂料☐☐个
其他☐☐个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒：☐是，清洗消毒周期为：☐☐个月
☐否
水箱清洗消毒记录：☐☐有记录☐无记录
是否采取水质消毒措施：☐是，机械投加☐☐个人工投加☐☐个
附表2.二次供水单位监督检查表
标准编码：☐☐☐☐☐☐
一、基本情况
二次供水设施地址：省（自治区、直辖市）市（地）区（县、旗）
二次供水设施数量：☐☐个
设施构造：蓄水池+水箱☐☐个 蓄水池+增压泵☐☐个 增压泵+水箱☐☐个
增压泵☐☐个
水源类型：☐市政水厂供水☐自建水厂供水☐自备井水☐其他（请注明）
用水单位：☐居民楼☐宾馆、饭店☐机关事业单位☐写字楼☐其他
被监督单位签字：
检查人员签字：、检查时间：☐☐☐☐年／☐☐月／☐☐日
供管水人员健康合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
供管水人员卫生知识培训合格证明：应持证☐☐☐人，实际持证☐☐☐人
水箱是否专用：专用水箱☐☐个 非专用水箱☐☐个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收：涉及项目☐☐项，
其中，经过卫生审查验收☐☐项
水箱间安全防护：有门有锁☐☐个 有门无锁☐☐个无门无锁☐☐个
机械+人工投加☐☐个
☐否
水质消毒剂：☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧
☐紫外线☐其他（请注明）
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验：经过检验☐☐个 未经过检验☐☐个
五、水质检验
水质是否进行日常检测：☐是，检测项目：
☐否
是否定期进行水质全面检验：☐是，检验周期为：☐☐个月
☐否
是否具有水质检测记录或报告：☐是☐否