龙文香老师-子宫内膜异位症合并不孕的处理

EFI评估术后生育力的前提
男方精液正常
女wenku.baidu.com卵巢储备功能良好
不合并子宫腺肌病
EMT不孕患者促孕方法的选择
单纯药物治疗对自然妊娠无效
术后促孕总原则:术后尽早妊娠
术后半年为妊娠黄金时间
治疗方法对妊娠的影响
目前的研究显示：
1、 手术能增加ASRM分期Ⅰ~Ⅱ期的妊娠率 2、无证据表明，手术对Ⅲ~Ⅳ期内异症患者 术后生育的影响


COH-IUI治疗3-4周期未孕者
IVF-ET前应用GnRH-a预处理3-6月，有助于提高妊娠率!
复发性内异症性不孕的助孕
不建议反复手术 研究显示：再次手术后妊娠率仅为初治的1/2
建议：经B超引导下穿刺后行IVF-ET术
注意：疼痛症状严重、囊肿逐渐增大、穿 刺无效或无法穿刺、IVF反复失败应手术 治疗！ 手术不改善术后妊娠率！
DIE不孕的处理

DIE手术对妊娠率无明显影响

疼痛症状不明显的DIE患者，首选IVF-ET术 子宫腺肌病是影响术后妊娠的独立因素
手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法！

子宫腺肌病不孕的处理
弥漫性子宫腺肌病首选药物治疗：
GnRH-a 6~9个月，甚至更长 子宫体积缩小后自然妊娠或行IVF-ET术 局限型子宫腺肌瘤或药物治疗无效者，可行 手术治疗
的预测性
输卵管功能评分
得分 4 3 2 1 0 描述 左侧 输卵管 右侧
= = = = =
正常 轻度功能障碍 中度功能障碍 严重功能障碍 缺失或无功能
输卵管伞
卵巢
最低分
最小功能分计算：将左侧附件及右侧 附件最低得分相加。如果一侧卵巢缺 失，最小功能得分为具有卵巢一侧
+ 左侧 右侧
= LF得分
附件的最低分乘以2。
手术不能完全切净病灶，术后复发率高，手术后 妊娠有子宫破裂的风险！
EMT合并不孕的诊治流程图
小 结
子宫内膜异位症是一个慢性疾病 手术是主要治疗方式 术前评估、术中临床分期、EFI指数评分有助
于个体化指导助孕
注重年轻患者的生殖保护和长期管理
Case 1
患者王某，女，26岁，因“婚后未避孕未孕

辅助检查
三大常规正常，血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能 正常，结核抗体阴性，围产四项、甲状腺功能正常； CA-125：243.28IU/L，CEA、AFP、CA-153均阴 性； ACA、ASA阴性，AEA-IgM（±）； UU-PCR（+）、CT、NG-PCR阴性； 心电图、胸片正常，肝胆脾双肾B超正常； 盆腔B超：1.子宫腺肌症声像2.子宫小肌瘤可能3.左 附件区巧克力囊肿可能
EMT不孕患者术后自然妊娠适应 症
年轻 轻、中度内异症
EFI评分高
年龄＜35岁 Ⅰ、Ⅱ期患者 ≥5分
期待自然妊娠6个月！
EMT不孕患者的辅助生殖技术
促排卵-宫腔内人工授精（COH-IUI）
IVF-ET术
促排卵联合IU可提高轻度或中度内异症患者 的妊娠能力（Ib级证据）！
内异症不孕术后IUI的适应症
EMT的临床分期

根据膜腹、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范 围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度进行分期:
Ⅰ期：微小（minimal）1-5分 Ⅱ期：轻度（mild）6-15分 Ⅲ期：中度（moderate）16-40分 Ⅳ期：重度（severe）>40分
ASRM分期的缺陷
对患者的妊娠结局、疼痛症状、复发无很好
2+年”于2016年3月入院。患者平素月经规 则，7-8/30天，量中，无痛经。G0P0。2014 年结婚，婚后性生活正常，2次/周，未避孕 未孕。2015年3月在外院查AMH：1.61ng/ml。 4月外院宫腔镜检查及病检提示“子宫内膜多 发息肉”。6月于外院促排治疗4个月仍未孕。 11月造影示“双侧输卵管通而不畅”。
体格检查
体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压 90/60mmHg，发育正常，身高162cm,体重50kg。 无多毛痤疮。 甲状腺无肿大，双侧乳腺发育正常，无泌乳，心肺 听诊无异常，肝肾区无叩痛，腹软，无压痛。 妇查：外阴已婚型，阴道畅，内见少量白色分泌物， 宫颈肥大，轻糜，无触血，宫口闭，子宫前位，常 大，活动可，双附件无明显异常。
EMT导致不孕的原因
盆腔解剖及功能改变（盆腔粘连、卵巢功能
下降） 内分泌因素及不排卵（黄体功能不全、LUFS） 免疫及分子生物学的因素（白介素、前列腺 素等因子增加） 其他多种因素（子宫内膜容受性降低、卵子 质量下降）
EMT不孕患者生育力的保护
术前卵巢储备功能的评估：
1、AMH(抗苗勒氏管激素)的测定
受到中度损伤形成中度疤痕，输卵管伞结构的中度丧失和极小的伞内纤维 化
中度 重度
重度损伤形成严重的疤痕，输卵管伞结构的严重丧失和中度的伞内纤维化
丧失功能 输卵管伞严重损失，广泛瘢痕形成，完全丧失输卵管伞结构，输卵管完全 闭锁或输卵管积水 卵巢 轻度 中度 重度 卵巢体积正常或几乎正常；极小或轻度损失致卵巢浆膜层 卵巢体积减少三分之一或以上；卵巢表面中度损伤 卵巢体积减少三分之二或以上；卵巢表面严重损伤
线清晰，居中，厚6mm，左侧卵巢大小约 25×18mm，右侧卵巢大小约25×16mm， 右侧卵巢旁探及一直径8mm无回声，右侧输 卵管积液可能； 肝胆脾双肾B超、胸片、心电图未见异常。
入院诊断
1、原发不孕 2、盆腔炎性疾病后遗症
3、子宫内膜息肉？
术中情况
入院完善检查后行宫腹腔镜联合探查术 宫腔镜下见：宫腔形态正常，子宫内膜稍厚，可见 息肉样增生，双侧宫角及输卵管开口可见，术中刮 出内膜及息肉样组织5g。 腹腔镜下见：盆腔内少量美兰液，子宫右后壁可见 一1.5×1.5cm肌瘤结节，两侧宫底韧带处可见褐色 点状异位病灶，以左侧为甚，腹膜可见缺损，右侧 输卵管与同侧卵巢形成疏松粘连，右侧卵巢较小， 呈灰黄色，右侧输卵管系膜上见一1×1cm大小的囊 肿，左侧附件外观未见异常，肠管与左侧盆壁形成 幕状粘连。
子宫内膜异位症合并不孕的处理
株洲市妇幼保健院
龙文香
2016.12
内 容
一、子宫内膜异位症（EMT）与不孕的关系
二、EMT导致不孕的原因
三、EMT不孕患者生育力的保护 四、EMT不孕患者促孕方法的选择
EMT与不孕的关系
生育年龄妇女EMT发生率：6%-10%
不孕症妇女EMT发生率：20-50%
Case 2
患者洪某，女，27岁，因“发现盆腔包块3+月”于 2016年1月入院。平素月经规则，6-7/28-30天，量 中，轻微痛经，2014年1月份始痛经逐渐加重，需 服止痛药。2015年10月B超检查发现“子宫增大，子 宫低回声结节，左附件区混合回声团”，12月复查B 超示“子宫腺肌病、输卵管积水可能”。 患者既往体健，无不良嗜好，无特殊家族病史可询。 G0P0，2014年结婚，婚后“体外排精”避孕，2015 年8月份后未避孕，有生育要求。
生性改变； 3.右侧输卵管系膜：副中肾管囊肿
出院诊断
1.原发不孕；
2.盆腔炎性疾病后遗症； 3.盆腔子宫内膜异位症Ⅰ期； 4.子宫肌瘤； 5.子宫内膜息肉； 6.右侧输卵管系膜囊肿； 7.生殖道支原体感染； 8.轻度贫血。
思考
该患者术后的促孕方法？
EFI评分：年龄26岁
病 史
12月外院查基础内分泌：P
0.40ng/ml，LH： 3.63mIU/ml，FSH6.12mIU/ml，E2 38.0pg/ml，T0.29ng/ml，PRL19.56ng/ml。 丈夫26岁，建筑行业，诉精液检查无异常， 否认“腮腺炎、前列腺炎”病史。 患者既往体健，无不良嗜好，无特殊家族病 史可询。
轻度或中度内异症 轻度的男性因素不孕（轻度少弱精症等）
子宫颈因素及原因不明不孕，输卵管通畅
3~4个周期未孕，及时改换IVF-ET术！
内异症不孕IVF助孕适应症
EFI评分低 ：≤4分 Ⅲ~Ⅳ期内异症患者：输卵管不通或卵巢功能 减退 有高危因素：年龄＞35岁，不孕年限＞3年， 原发不孕 复发性内异症
部位
输卵管
功能异常
轻度
最小功能形态的描述 轻微损伤致输卵管浆膜层
中度损伤致输卵管浆膜或肌层炎症；中度的运动功能受限
输卵管纤维化或轻度/中度输卵管峡部结节输卵管炎，严重运动受限
描
述
中度
重度 输卵管 伞
丧失功能 输卵管完全梗阻，广泛的纤维化或输卵管炎输卵管峡部结节 轻度 输卵管伞轻度损伤导致极小的瘢痕

入院诊断
1、盆腔包块性质待查：
1）卵巢子宫内膜异位囊肿？ 2）左侧输卵管积水？ 3）卵巢肿瘤？ 2、子宫腺肌病 3、子宫肌瘤
术中情况
于1月18日在静吸复合全麻下行宫腹腔镜联合探查 术 宫腔镜下见：宫颈管未见异常，宫腔形态正常，子 宫内膜稍厚，可见息肉样增生，双侧宫角及输卵管 开口可见； 腹腔镜下见：盆腔见少量咖啡色液体，子宫均匀增 大如孕50+天大小，表面未见明显肌瘤样外凸结节， 左侧膀胱子宫陷凹见腹膜缺损，子宫后壁与盆后壁 致密粘连，子宫直肠窝封闭，左侧卵巢囊肿增大约 5×5×4cm，右侧输卵管增粗呈腊肠样改变
EMT患者不孕发生率：40-50%
乔杰主编.生殖医学临床指南与专家解读.人民军医出版社，2014
EMT与不孕的关系

22篇文献Meta分析结论：内异症不孕患者与 其他因素不孕患者相比，行IVF-ET治疗的E2 峰值和获卵数，受精率和胚胎植入率均下降 ，有统计学意义。
Fertil Steril,2002,Jun;77(6):1148-55

辅助检查
白带常规：洁度2°，余阴性； 凝血功能、肝肾功能、疾病筛查正常；
甲状腺功能、围产四项正常；
结核杆菌抗体阴性； ACA、狼疮抗凝物、β2-GP-1阴性； 宫颈分泌物支原体-PCR阳性，衣原体、淋球
菌阴性；
辅助检查
TCT未见异常，HPV阴性； 盆腔彩超：宫体大小45×37×43mm，宫腔
不孕年限 ≤3年 LF最低功能7分 ASRM异位病灶评分 ASRM总分（＜71分） 总分 2分 2分 3分 1分 1分 9分
术后治疗及随访
出院后予地屈孕酮片口服，10mg，Bid×10
天，月经来潮第15天服用，周期治疗3月后于 生殖科门诊指导受孕 患者末次月经2016年6月份，现已成功怀孕 5+月，目前产检未见明显异常
2、基础内分泌的测定：FSH 、LH 、E2 3、窦卵泡数（AFC）
EMT不孕患者生育力的保护
手术对卵巢功能的影响：
一、卵巢储备功能的下降
1、手术造成卵巢组织的丢失 2、电凝损伤卵巢血管或卵巢实质 3、术后卵巢创面的炎症反应
二、双侧卵巢囊肿剥除术有发生卵巢早衰可能
EMT不孕患者生育力的保护
术中卵巢功能的保护：
1、剥除前卵巢皮质下注射稀释的垂体后叶素6u 2、尽量找到囊肿界线，减少卵巢组织丢失 3、禁止长时间大片组织电凝 4、边冲洗边电凝，蜻蜓点水式 5、用低功率、短时间电凝(40w以下，持续1-3秒)
EMT不孕患者生育力的保护
术中对EMT患者病情及生育的评估：
1、EMT的临床分期：美国生殖医学学会 分期（ASRM分期评分法） 2、输卵管的功能评分（LF） 3、 EMT的生育指数（EFI）评估

体格检查
体温36.0℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压 110/70mmHg，身高159cm,体重55kg。发育正常， 无贫血貌，无多毛痤疮，心肺听诊无异常，肝肾区 无叩痛，腹软，无压痛。 妇查：外阴已婚型，阴道畅，内见少量白色分泌物， 宫颈肥大，轻糜，无触血，宫口闭，子宫后位，稍 大，子宫后壁凸起一2×2cm结节，质稍硬，活动差， 子宫后穹窿扪及痛性质硬结节约2×1cm，左附件区 扪及5 × 5×4cm包块，质中，边界欠清，无压痛， 右侧附件区未扪及异常。

已行手术
按常规步骤行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术+肠粘
连分解术+盆腔粘连分解术+右侧输卵管系膜 囊肿剥除术+盆腔子宫内膜异位病灶电灼术+ 经阴道子宫输卵管美兰通液术，提示输卵管 通畅。 术毕留置透明质酸钠20ml于盆腔防止粘连。 术后予预防感染、止血、补液等对症治疗。
病检报告
1.子宫：平滑肌瘤； 2.宫腔刮出物：子宫内膜息肉，余内膜呈增
丧失功能 卵巢缺如或被粘连完全包裹
EFI对术后EMT患者生育力评估
EFI评分越高，妊娠概率越高
EFI总分 8-10分 5-7分 0-4分
患者的3年累计妊娠率 71.67% 42.86% 12.82%
王冬梅，曲绪琴，王惠等.子宫内膜异位症生育指数对EMT合并不孕 患者术后生育力的评估。现代妇产科进展， 2014（23）3:208-210