病历质控员工作记录簿文本
最新病历质控员工作记录本
喀喇沁旗医院质控员工作手册2017年病历质控科室：质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
5、请质控员按照检点表认真做质控。
6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。
科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
本年度培训计划：病历质控员工作检点表1月份病历质量院级考核总结分析1月份病历质控工作记录（自查）1月份病历质控总结2月份病历质量院级考核总结分析2月份病历质控工作记录（自查）2月份病历质控总结3月份病历质量院级考核总结分析3月份病历质控工作记录（自查）3月份病历质控总结4月份病历质量院级考核总结分析4月份病历质控工作记录（自查）4月份病历质控总结5月份病历质量院级考核总结分析5月份病历质控工作记录（自查）5月份病历质控总结6月份病历质量院级考核总结分析6月份病历质控工作记录（自查）6月份病历质控总结上半年工作总结：7月份病历质量院级考核总结分析7月份病历质控工作记录（自查）7月份病历质控总结8月份病历质量院级考核总结分析8月份病历质控工作记录（自查）8月份病历质控总结9月份病历质量院级考核总结分析9月份病历质控工作记录（自查）9月份病历质控总结10月份病历质量院级考核总结分析10月份病历质控工作记录（自查）10月份病历质控总结11月份病历质量院级考核总结分析11月份病历质控工作记录（自查）11月份病历质控总结12月份病历质量院级考核总结分析12月份病历质控工作记录（自查）12月份病历质控总结全年工作总结：。
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。
在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。
二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。
核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。
同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。
三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。
我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。
例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。
四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。
我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。
如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。
五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。
这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。
此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。
六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。
我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。
通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。
七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。
这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。
通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。
八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。
科室每月病历质控记录范文模板
科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。
医疗质控记录范文
医疗质控记录范文一、患者信息病历号：xxxx患者姓名：李某某性别：男年龄：45岁入院日期：xxxx年xx月xx日首次就诊科室：急诊科二、病情描述该患者于xxxx年xx月xx日上午10点左右因右腹痛突然加重来到急诊科就诊。
患者自述疼痛于前一天起，属突发性、剧烈性，疼痛部位位于右下腹。
患者伴有恶心、呕吐、发热等不适症状。
体格检查发现患者右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
初步怀疑为急性阑尾炎，经咨询外科医生后决定行急诊手术治疗。
三、质控问题描述1. 门诊初诊记录不规范：对于患者门诊初诊时的详细病史、症状表现等记录不全，导致部分信息缺失，影响后续诊断和治疗；2. 疼痛评估不及时：对于患者疼痛强度的评估未及时进行，导致疼痛治疗延迟；3. 护理交接不规范：病房护士在患者从急诊转至病房后的护理交接工作中存在信息传递不完整，导致患者部分医嘱执行有误；4. 手术准备不充分：手术前准备工作中存在耗材准备不及时的问题，导致手术延误。
四、质控改进措施1. 提醒门诊医生规范填写病历：对医生进行培训，提醒及时准确地填写门诊病历，确保记录完整；2. 制定疼痛评估流程：建立规范的疼痛评估流程，明确评估时间点和评估工具，确保及时对患者的疼痛进行评估，并根据评估结果进行相应的疼痛治疗；3. 强调护理交接注意事项：加强对护士的培训，强调交接工作的重要性，确保信息的准确传递，并建立交接记录的规范；4. 审查手术准备工作流程：重新审查手术准备工作流程，确保手术所需耗材的准备和检查工作的充分准备。
五、质控改进效果通过以上改进措施的实施，取得了较好的效果：1. 门诊病历的规范填写率明显提高，记录完整性增加；2. 疼痛评估的及时性得到提升，疼痛治疗的准确性也得到了改善；3. 护理交接的信息传递更加完整，医嘱执行错误的情况明显减少；4. 手术准备工作的改进使得手术延误现象大幅减少。
六、总结与展望对于医疗质控来说，发现问题并进行改进是持续提高医疗服务质量的关键。
科室病历质量控制工作记录表
科室病历质量控制工作记录表
背景
在医疗实践中，准确和完整的病历记录对于患者的诊断和治疗至关重要。
为了确保病历质量的控制，我们的科室积极开展了一系列的质量控制工作。
以下是我们对质量控制工作的记录。
质量控制工作记录
总结和建议
通过我们的质量控制工作，我们发现并纠正了一些潜在的问题，并提出了改进措施。
我们还对医生进行了培训，以确保他们正确填
写完整和准确的病历记录。
为了进一步提高质量控制的效果，我们
建议定期进行病历记录的审查和培训，并加强监督措施。
结论
科室病历质量控制工作记录表是我们科室质量控制工作的重要
组成部分。
通过持续的记录和监督，我们能够保证患者病历记录的
准确性和完整性。
希望通过这份记录表的使用，我们能够持续改进病历质量，提升医疗服务水平。
以上是科室病历质量控制工作记录表的内容。
我们将持续进行质量控制工作，保证病历记录的准确性和完整性。
如果有任何问题或建议，请随时与我们联系。
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
医疗质控记录本2
检查时间：2024.2.25
主持者：
参加人员：
本月质控内容：核心制度
质控发现的问题：1.18项核心制度知晓率不高
2.首诊负责制执行很好，无推诿病人现象
3.三级医师查房制度记录及时，偶有上级医师对病人检查结果分析，记录不具体。
4.会诊制度会诊病人均有会诊记录单，会诊时间、指导意见记录较全面。
5值班、交接班制度：对于危重病人实行床头交接班.医患沟通医师签字不及时
6.疑难病例Leabharlann 论制度：参加讨论人员发言记录不太规范。
7.抗菌药物分级管理制度：各级别医师在执行过程中能熟悉自己抗菌药物使用权限，无越级使用情况 。
8.病历管理制度：个别记录有未按时完成现象。
改进目标及措施：
1.每天交班时，提问18项核心制度。
2.1周考核3-4项核心制度。
结果评价：通过这次对核心制度执行检查，各位医生认识到学习核心制度的重要性，对临床工作的指导起到决定性作用。减少医疗差错的发生。
病历质控员工作记录本
喀喇沁旗医院质控员工作手册2017年病历质控科室：质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
5、请质控员按照检点表认真做质控。
6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。
科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
本年度培训计划：病历质控员工作检点表项目分值基本要求缺陷内容扣分标准首页医疗信息未填写。
5单项否决首页医疗信息填写不全。
0.5/项血型书写错误。
5单项否决缺科主任或副主任医师以上人员签名。
3缺主治医师签名。
2缺住院医师签名。
2门（急）诊诊断或编码栏未填写。
1门（急）诊诊断填写有缺陷。
0.5入院诊断或编码栏未填写。
2入院诊断填写有缺陷。
0.5出院诊断或编码栏未填写。
2出院诊断填写有缺陷（每项）。
0.5出院情况栏未填写或填写缺陷。
0.5/项院内感染栏未填写。
2手术编码栏未填写。
2手术名称栏填写有缺陷。
0.5项有病理报告，病理诊断未填写。
1病理诊断填写有缺陷。
0.5药物过敏栏空白或填写错误。
2病案首页10分准确填写首页各项不能空项。
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。
0.2/项终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。
丙级未在患者入院24小时内完成入院记录。
31.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2.一般项目填写全。
3.主诉体现症状+（部位）未按规定书写再次或多次入院记录。
医疗质控本记录参考模板
模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。
二、3月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。
三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。
就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。
四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。
五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员（包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。
六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。
七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。
各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。
如有更好，请提供给大家一起交流。
（红色字为重点提示内容）×××××××医院临床医疗质量与安全管理持续改进记录本年度： 2017科室：某科室科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。
病历质控员工作记录
病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作内容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时内完成；（2）主治医师首次查房记录48小时内完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成；（7）手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写内容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。
上半年科室病历质控员工作总结。
病历质控员工作记录
病历量控员之阳早格格创做处事记录原科室年度 2016一、病历量控职工做：协帮组少控造齐科病历品量监控取评介处事，根据《病历书籍写基原典型》，每个月对于住院病历品量真施监控取评介，力图干到非甲级病历没有出科室，并将创造的品量缺陷分解归纳，记录正在《病历量控员处事记录原》中，正在科室量控会上背组少举止报告.两、病历量控员处事真量：一、总体目标庄重真止病历量控尺度，对于运止病历文书籍及应归档的病历文书籍庄重降真核心造度，甲级率达90%以上，乙级率统造正在10%以内，丙级病历统造正在整.两、分名目标（一）病历书籍写的时限性1、各项病历记录完毕时限、书籍写责任人(经治医师)（1）尾次病程记录正在8小时内完毕；（2）主治医师尾次查房记录48小时内完毕；（3）抢救记录正在抢救中断后6小时内据真补己；（4）术后尾次病程记录正在术后马上书籍写完毕；（5）牺牲计划记录于患者牺牲后一周内完毕；（6）进院记录、再次或者多次进院记录、出院记录、牺牲记录于24小时内完毕；（7）脚术记录由术者于术后24小时内完毕.2、病程记录、上级医师查房隔断时间.（l）对于危沉患者应当根据病情变更随时书籍写病程记录每天起码一次记录时间应当简直到分钟；（2）对于病沉患者起码2天记录一次；（3）对于病情宁静的患者起码3天记录一次；（4）对于病情宁静的缓性病患者起码5天记录一次；（5）新病0人进院48小时、术前、术后起码记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师凡是查房隔断时间视病情战治疗情况而定；（7）下档职称医师以上医师的查房记录每周起码一次.（两）病历书籍写1、病历中百般记录单或者辅帮查看报告单的完备；2、百般医师的签名齐齐；3、病人百般共意书籍的签名；4、百般查看、治疗正在病历中皆应举止纪录；5、尾页挖写真量是可齐齐；6、尾次病程记录、鉴别诊疗、病例特性；7、病情评估情况；8、转进转出记录；9、医嘱情况，是可合理；10、会诊记录是可齐齐.1月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈2月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈3月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈4月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈5月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈6月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈上半年科室病历量控员处事归纳量控员查看日期查看真量上半年科室病历查看中创造的问题汇总整理步伐上半年整理效验归纳7月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈8月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈9月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈10月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈11月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈12月科室病历量控员处事记录病历号量控员查看日期查看真量查看中创造的问题整理步伐上月整理效验反馈终年科室病历量控员处事归纳量控员日期查看真量终年科室病历查看中创造的问题归纳整理步伐终年整理效验归纳。
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病历质控员工作记录本
科室
年度 2016
一、病历质控员职责：
协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作容：
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。
二、分项目标
（一）病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
（1）首次病程记录在8小时完成；
（2）主治医师首次查房记录48小时完成；
（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；
（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；
（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；
（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；
（7）手术记录由术者于术后24小时完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；
（2）对病重患者至少2天记录一次；
（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；
（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；
（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；
2、各类医师的签字齐全；
3、病人各种同意书的签字；
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；
5、首页填写容是否齐全；
6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；
7、病情评估情况；
8、转入转出记录；
9、医嘱情况，是否合理；
10、会诊记录是否齐全。
上半年科室病历质控员工作总结。