脓毒血症病例讨论
病例分享-脓毒血症 2015年
病死率高达30-50%，死亡率与急性心梗相近。
治疗情况
一般治疗：鼻饲饮食，营养干预，按时翻身、叩 背、吸痰，四肢被动按摩等防感染，防血栓。
药物治疗： 1.冠心病二级预防 2.改善心、肾功能，纠正贫血 3.改善甲状腺功能 4.促进消化 5.改善前列腺增生
病情变化
※ 4月22日晨7时
体温升高至 38.4℃
呼吸次数增快至 42次/分
病例分析病例分析泌尿系感染特点老年患者泌尿系感染特点病因特点诱因增多常见致病菌各有不同症状多不典型老年泌尿系感染特点病因特点诱因特点致病菌特点自身免疫功能下降尿路粘膜萎缩抗菌活性降低长期卧床肾功能不全前列腺疾病大肠杆菌比例减少变形杆菌肠球菌等升高老年泌尿系感染特点尿道刺激症状不典型无症状或非特异性症状增多反复发作脓尿菌尿检出低临床症状多不典型脓毒血症病死率高达3050死亡率与急性心梗相近
数25次/分，血氧饱和度上升至95%，心率下降至 90次/分，血压135/60mmHg。
病情变化
化验结果： 白细胞20.8×10^9/L、中性粒细胞百分比88.4%↑、
中性粒细胞计数18.4×10^9/L↑； hCRP 25.86mg/L↑；PCT 1.74ng/ml↑； 肝肾功、胰酶未见明显变化； N端B型钠尿肽原>35000pg/mL↑； 血气分析：pH 7.329↑、氧分压54.2mmHg↓；血
SIRS
病例讨论-脓毒症2024-2
14:02
患者自主心律仍未回复，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。 持续胸外按压、呼吸机通气、体外起搏，肾上腺素静推
再次与家属沟通病情及抢救情况
14:11
患者自主心律、呼吸未回复，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，血 压测不出，大动脉搏动未扪及
心电图示全心停搏，宣告临床死亡
相关知识
脓毒症
相关知识——脓毒症的概念
处理 暂停胰岛素泵，接糖水+胰岛素组补液， 继续扩容、升压、纠酸，消酮等治疗
病情变化
1-17 12:17
心监示室颤，SPO2下降，神志不清，呼之不应
非同步双相200J除颤；
处理
气管插管接呼吸机辅助通气，吸痰prn，双手约束；
持续胸外按压；
续5% NaHCO3 250ml ivgtt st
病情变化
静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染
中性粒细胞减少症
使用广谱抗生素
病理生理机制
涉及复杂的细胞激活过程，其结果： ➢ 细胞因子等炎症介质的释放 ➢ 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 ➢ 神经内分泌反馈的参与 ➢ 补体, 凝血和纤溶系统的激活
启动首先是微生物成分被可溶性的或者结合于 细胞的结构识别 分子或受体识别。
约1/3的脓毒症病人找 不到明确的致病菌
革兰阳性菌和真菌所致 的比重越来越大
严重脓毒症病原学
50 40 30
％
20 10
0
G+菌
G-菌
真菌 复合菌 普通菌
n=866，8所大学医学中心
血流 非血流 合计
血流感染的易患因素
G－菌 G+菌 真菌
糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏穿孔
脓毒血症病例讨论课件
• 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 • 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生 素治疗。(留培养后应用) • 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌
（广谱），注意药效学与药代学。
• 经验性治疗向目标性治疗转换。 • 不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
D. 控制感染源
• 应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像 、超声、外科、内镜等）。 • 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶 。 • 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通 路后应迅速移除。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
F. 激素 • 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克
– 已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维 持血压的患者
辅助检查：
• 心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L • 电解质及肾功能示：Na+ 130mmol/L,K+ 3.34mmol/L,Cl- 90mmol/L,肌酐 306umol/L， 尿素氮 15.2 mmol/L,
辅助检查：
• 胸片（河北医科大学第四医院 2015-3-18） ：右侧气胸，右下肺炎症。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
B. 病原学诊断 • 应用抗生素前进行恰当的培养
– 怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) • 一个从外周经皮穿刺 培养出相同的病原体 • 一个从导管内 -致病菌 导管血先长菌 (如 >2 h) 除非置管 < 48h -感染源 – 其他部位体液培养 • 尿、脑脊液、伤口、痰……
• 既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“ 冠心病”病史，分别于2007年及2011年行 剖宫产手术，无输血史，无药物、食物过 敏史.
脓毒血症病例讨论护理课件
PART 02
脓毒血症的诊断与评估
REPORTING
临床表现
寒战、高热或低体温 呼吸急促、发绀
心动过速、血压不稳定
临床表现
意识障碍、昏迷 皮疹、关节肿痛
腹胀、肠鸣音减弱
临床表现
少尿或无尿 多器官功能衰竭表现
诊断标准
存在感染病灶，出现 全身性炎症反应综合 征（SIRS）
SIRS持续时间超过 48小时，且存在器官 功能障碍表现
观察患者意识状态、皮肤色泽 、尿量等指标，及时发现和处
理护理问题。
PART 03
脓毒血症的护理
REPORTING
基础护理
01
保持病室环境清洁、安 静，为患者提供舒适的 休养环境。
02
协助患者取舒适体位， 保持呼吸道通畅，给予 氧气吸入。
03
定期记录患者体温、脉 搏、呼吸、血压等生命 体征指标。
04
给予关心和支持。
帮助家属应对压力
03
向家属介绍应对压力的方法和技巧，如放松训练、认知行为疗
法等，帮助他们调节自己的情绪状态。
PART 06
脓毒血症的预防与控制
REPORTING
预防措施
提高免疫力
控制感染源
保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适 量运动和充足的休息，以增强身体免疫力 。
及时发现并治疗感染源，如皮肤感染、肺 炎等，以降低脓毒血症的发生风险。
血培养阳性或存在高 度可疑感染病灶
病情评估
01
02
03
04
生命体征监测
体温、心率、呼吸、血压等指 标的监测，及时发现病情变化
。
实验室检查
血常规、血生化、凝血功能、 血气分析等检查，了解各器官
脓毒血症相关的病例讨论研讨
病例治疗经验教训
早期诊断
对于脓毒血症的早期诊断非常重要，因为早期治疗可以显著提高 治愈率并减少并发症。
个体化治疗
由于脓毒血症患者的病情各异，因此需要根据患者的具体情况制 定个体化的治疗方案。
密切监测
在治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征和实验室指标，以 便及时调整治疗方案。
对脓毒血症治疗的展望
脓毒血症预防措施研究进展
疫苗接种
01
针对常见感染源的疫苗接种，提高人群免疫力，降低脓毒血症
的发生率。
抗菌药物的合理使用
02
加强抗菌药物的合理使用管理，避免滥用和耐药性的产生，降
低脓毒血症的发病率。
基础医疗保健
03
提高基层医疗保健水平，加强预防保健意识，及时发现并处理
感染源，预防脓毒血症的发生。
05 病例讨论与总结
脓毒血症可能导致患者精神状态改变，如 烦躁不安、意识模糊或昏迷。
脓毒血症可累及多个器官，导致肾功能不 全、肝功能异常、心脏疾病等。
脓毒血症诊断标准
临床诊断
根据临床表现和体征，如寒战、 高热、呼吸急促、心率加快和精 神状态改变等，可初步诊断为脓
毒血症。
实验室检查
实验室检查包括血常规、血培养、 炎症指标（如C反应蛋白、降钙素 原等）和器官功能检查等，有助于 确诊和病情评估。
脓毒血症是由感染引起的
脓毒血症通常由细菌、病毒或其他病 原体感染引发，这些病原体通过血液 传播，导致身体多个部位感染。
脓毒血症发病机制
病原体侵入血流
感染部位的病原体（如细 菌、真菌等）侵入血流， 引发全身炎症反应。
免疫系统过度激活
脓毒血症时，免疫系统过 度激活，释放大量炎症介 质和细胞因子，导致组织 损伤和器官功能障碍。
脓毒血症病例讨论PPT课件
培养出相同的病原体
-致病菌 除非置管 < 48h 导管血先长菌 (如 >2 其他部位体液培养 h) 尿、脑脊液、伤口、痰……
-感染源 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体 .
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2019/4/15
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素 治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌
诊疗经过：
患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，
可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸 引盒持续引流 患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、 物理联合降温 患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入 约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗， 并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，后血压可维持在 110/60mmHg左右
APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS
诊疗经过：
2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰有 力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。 患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停 血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血， 患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右 侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔 出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染， 清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热， 无胸闷气短等不适，病情好转出院。
（广谱），注意药效学与药代学。
经验性治疗向目标性治疗转换。
不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
D. 控制感染源
5.15护理病历讨论PPT版ok
主要诊疗
予气管插管，机械通气、补液治疗。今为进一步诊治，收住ICU。追问病 史患者咳嗽已4天，痰多色黄，2天前开始出现精神差，纳差情况，体温 未测。
病例介绍
入科时:患者呈镇静状，RASS评分-4分，双瞳对光迟钝，T39.4℃ P133次/分
R33次/分 BP85/57mmHg,口唇无明显紫绀，双肺呼吸音低，心律尚齐， 腹软，舌苔未见脉细数。 尿常规:尿蛋白2+,WBC230.1个/μl、细菌135.4个/ul、镜检白细胞 ++个 /HP；尿道口有脓性分泌物考虑患者有泌尿道感染存在。结合患者情况考 虑休克原因为感染性休克。予乌司他丁针改善微循环，甲泼尼龙琥珀酸 钠抗炎、改善血管通透性。冰毯及冰敷降温，患者体温至14:30降至 38.3℃，18:00体温正常。
人和丨厚德丨知新丨致远
脓毒症护理病历讨论
ICU 2019.5.15
目 1 病例介绍
2 相关检查
录 3 讨论
4 结束语
人和丨厚德丨知新丨致远
病例介绍
基本信息 病情经过
患者甘xx，男性，52岁，因“神志不清4小时”于2019.5.9 11:08入院
患者4小时前在火车站被发现神志不清，呼之不应，送至我院急诊测体温 40℃，查胸部CT示两肺弥漫性病变，考虑ARDS可能。头颅CT正常。血常 规示“WBC 11.34*10^9/L，N 85.5%，CRP 128.8mg/L”，电解质示“钾 2.28mmol/L”，血气分析示“PH 7.469，PCO2 27.3mmHg，PO2 26.1mmHg”。甲流、乙流病毒抗原检测阴性
是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性增加，肺重量 增加，参与通气的肺组织减少。
其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效 腔增加，肺顺应性降低。
脓毒血症疑难病例讨论记录护士
脓毒血症疑难病例讨论记录护士【脓毒血症疑难病例讨论记录护士】1. 引言在医学领域中，脓毒血症被认为是一种十分严重的感染疾病。
它通常由细菌感染引起，经常导致器官功能衰竭和死亡。
然而，脓毒血症的诊断和治疗并不总是直截了当的，对于一些疑难病例，医护人员需要付出额外的努力才能提供最佳的护理。
本文将探讨一位护士在处理脓毒血症疑难病例时所面临的挑战以及如何通过团队合作和经验分享来解决这些挑战。
2. 背景知识脓毒血症是一种常见而且危险的感染疾病，它可以导致全身炎症反应综合征（SIRS），导致多个器官功能障碍。
这种疾病的早期诊断和及时治疗对于患者的生存至关重要。
然而，一些病例由于某些特殊情况而变得复杂，对医护人员提出了更高的要求。
3. 病例讨论这里我们将讨论一个特殊的脓毒血症病例，这位病人是一名女性患者，芳龄在五十岁左右。
她首次来到急诊室时已经出现了明显的全身感染症状，如高热、心动过速和呼吸急促。
初步检查发现她有一处疑似感染的脓肿，但是血液培养结果却未显示任何细菌感染。
这给诊断和治疗增加了困难。
4. 挑战和解决方法面对这一病例，护士需要全力解决以下几个挑战：4.1. 深度评估为了深入了解患者的具体情况，护士需要进行全面而详细的评估。
这包括病史、身体检查、疾病发展情况等。
通过对病情的全面评估，护士可以更准确地判断病情的严重程度，为医生提供有价值的信息。
4.2. 多学科团队合作针对这一复杂的病例，一个单一护士或医生很难提供全面的解决方案。
护士需要与其他学科的医生、检验师和药剂师等紧密合作，共同研究病情，开展合适的诊断和治疗方案。
通过团队合作，可以更好地整合专业知识和经验，促进病例的有效管理。
4.3. 临床经验分享对于疑难病例，护士的临床经验尤为重要。
在与团队成员和其他护士交流时，护士可以分享自己在类似病例中的经验和观察。
这种经验分享可以促进团队内部的学习和信息交流，为艰难病例的诊断和治疗提供新的思路和可能性。
5. 对脓毒血症的个人理解在处理脓毒血症疑难病例时，我深深体会到团队合作和经验分享的重要性。
脓毒性休克疑难病例讨论记录范文
脓毒性休克疑难病例讨论记录范文英文回答：Preliminary case presentation:The patient is a 55-year-old male who presented to the emergency department with fever, hypotension, and altered mental status. He has a history of diabetes and chronic kidney disease. On physical examination, he appeared to be in septic shock, with a temperature of 39.5°C, blood pressure of 80/40 mmHg, heart rate of 120 beats per minute, and a Glasgow Coma Scale score of 12. Laboratory tests revealed leukocytosis, elevated lactate levels, and acute kidney injury.Differential diagnosis:1. Sepsis: Given the patient's clinical presentation of fever, hypotension, and altered mental status, sepsis is a likely diagnosis. Sepsis is a systemic inflammatoryresponse to infection and can progress to septic shock. The presence of leukocytosis, elevated lactate levels, and acute kidney injury further support this diagnosis.2. Other causes of shock: Other causes of shock, such as cardiogenic, hypovolemic, or obstructive shock, should also be considered. However, the patient's history of diabetes and chronic kidney disease, as well as the presence of leukocytosis and elevated lactate levels, make septic shock more likely.Further workup:1. Blood cultures: Blood cultures should be obtained to identify the causative organism and guide antibiotic therapy.2. Imaging studies: Chest X-ray or CT scan may be performed to rule out a possible source of infection, such as pneumonia or intra-abdominal abscess.3. Source control: If a source of infection isidentified, such as an abscess or infected catheter, appropriate interventions should be performed to remove or drain the source.4. Fluid resuscitation: Aggressive fluid resuscitation with crystalloids should be initiated to restore intravascular volume and improve tissue perfusion.5. Vasopressors: If the patient remains hypotensive despite fluid resuscitation, vasopressor support should be initiated to maintain adequate blood pressure.Prognosis and management:The prognosis of septic shock depends on early recognition and prompt initiation of appropriate treatment. The patient should be admitted to the intensive care unit for close monitoring and management. Empiric broad-spectrum antibiotics should be started promptly and adjusted based on culture results. In addition to antibiotics, supportive care including fluid resuscitation, vasopressors, and organ support should be provided. The patient's response totreatment should be closely monitored, and adjustments should be made as necessary.中文回答：初步病例介绍：患者是一名55岁的男性，他因发热、低血压和意识改变而前往急诊科就诊。
脓毒症病例讨论模板
集束化治疗-6小时
01 患者CVP为10mmhg，Gap值：3
02 MAP：70-80mmhg之间
治疗效果
03 尿量：40-50ml/h 04 中心静脉氧饱和度：75%
大家对脓毒症的中医治疗有多少了 解？
治疗-中医
中医内科学 诊断：喘病-痰热郁肺证 治法：清泄痰热 方药：桑白皮汤
26−28
家族史：否认类似疾病家族史。否认遗传病家族史。
入院查体
• 发育正常，营养可，昏睡，GCS评
分7T，面色无华，被动体位，查
体温：36.9℃，脉搏：149次／
体欠合作；
02
• 双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟
分，呼吸：37次／分（呼吸机辅助
呼吸），血压：110/60mmHg
01
03
钝； • 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰
重症肺炎的诊断标准？
讨论
脓毒症的诊断标准？
脓毒症的相关评分和基本诊疗流程
qsofa评分：
1.呼吸频率≥22次/分 2.收缩压<100mmhg 3.意识障碍 GCS评分<13分
讨论
脓毒症（3.0）定义：机体对感染的反应失调而导致 危及生命的器官功能障碍。
SOFA评分：9分 APACHE-Ⅱ评分：18分
病例讨论
-脓毒症的管理
本次规培医师病例讨论的目的
一、掌握脓毒症及脓毒性休克的定义 二、掌握脓毒症及脓毒性休克的诊断 三、熟悉脓毒症的治疗原则 四、掌握脓毒症早期集束化治疗 五、了解脓毒症的中医治疗
一般情况
➢患者：张XX 女 52岁 体重：60kg ➢ 主诉：喘息气促4小时余。 ➢2021年5月1日 18:24由急诊收入我科。
讨论
脓毒血症疑难病例讨论记录护士
《脓毒血症疑难病例讨论记录》时间：[具体日期]地点：[讨论地点]主持人：[主持人尊称]参与人员：[参与讨论的医生尊称及职称]、[参与讨论的护士尊称及职称]一、病例简介患者[患者尊称]，男性，[芳龄]岁，因“发热、寒战、腹痛、腹泻3 天”入院。
患者入院前 3 天无明显诱因下出现发热，体温最高达39.5℃，伴有寒战，同时出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，伴有腹泻，每日腹泻次数约 5-6 次，为黄色稀水样便，无黏液脓血便。
患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差。
既往史：患者有高血压病史 5 年，平素规律服用降压药物，血压控制在正常范围；否认糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史、外伤史；否认药物过敏史。
二、体格检查体温38.7℃，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压 130/80mmHg。
神志清楚，急性病容，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常。
腹平软，脐周有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。
三、辅助检查血常规：白细胞计数18×10^9/L，中性粒细胞比例 85，血红蛋白120g/L，血小板计数100×10^9/L。
C 反应蛋白：150mg/L。
降钙素原：10ng/mL。
肝功能：谷丙转氨酶 45U/L，谷草转氨酶 50U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素5μmol/L。
肾功能：肌酐70μmol/L，尿素氮 4.5mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间 12.5 秒，国际标准化比值 1.1，部分凝血活酶时间 26.5 秒，纤维蛋白原 4.0g/L。
腹部超声：肝胆胰脾未见明显异常。
胸部 X 线片：心肺未见明显异常。
四、初步诊断脓毒血症急性胃肠炎五、治疗经过1. 给予抗感染治疗：根据患者的病情及细菌培养药敏结果，选用头孢曲松钠联合左氧氟沙星抗感染治疗。
2. 补液、维持水电解质平衡：给予患者大量补液，纠正脱水及电解质紊乱。
脓毒症病例分享
感染指标监测
定期检测患者的白细胞计数、C反 应蛋白、降钙素原等感染指标，评 估感染控制情况。
器官功能评估
根据患者病情，定期评估心、肺、 肝、肾等器官功能，及时发现并处 理器官功能障碍。
04
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素分析
常见并发症类型
包括休克、多器官功能障碍综合 征（MODS）、急性呼吸窘迫综 合征（ARDS）等。
06
总结与反思
本次病例分享经验教训总结
早期诊断的重要性
脓毒症是一种严重的全身性感染，早期诊断对于改善患者预后至 关重要。
多学科协作的必要性
脓毒症的治疗需要多学科团队的协作，包括重症医学、感染科、 微生物学等。
个体化治疗策略
每个脓毒症患者的情况都是独特的，需要根据患者的具体情况制 定个体化的治疗策略。
并发症发生后处理策略探讨
早期识别和处理
医护人员应密切观察患者的病情变化，一旦发现并发症的 迹象，应立即采取相应的处理措施，如加强抗感染治疗、 调整液体治疗方案、给予器官功能支持等。
多学科协作
针对复杂的并发症情况，应组织多学科专家进行会诊，共 同制定治疗方案，确保患者得到全面、有效的治疗。
持续改进
通过对脓毒症病例的回顾性分析和总结，不断完善并发症 的预防和处理策略，提高医疗质量和患者生存率。
03
治疗过程与效果评估
抗感染治疗策略选择及调整
初始抗感染治疗
多重耐药菌感染的处理
根据患者病情和病原学检查结果，选 择广谱抗生素进行经验性治疗，以覆 盖可能的病原菌。
针对多重耐药菌感染的患者，采取联 合用药、增加剂量或延长疗程等策略 ，以提高治疗效果。
抗感染治疗调整
脓毒血症病例分析PPT课件
初步诊断：
1、意识障碍原因待诊 糖尿病酮症 脑卒中？ 甲状腺危象？
2、发热原因待诊 肺部感染 胆石症？
3、电解质紊乱 低钠血症
低氯血症 低钾血症 4、肝功能不全 5、2型糖尿病
8
入院后给予抗感染、降血糖、补液、 保肝、抑酸、纠正电解质紊乱、营养 支持等综合治疗。
9
2017-03-23 行肝胆B超示肝肿； 2017-03-24 血液细菌培养及鉴定试验结 果提示为革兰氏阴性杆菌； 2017-03-25胸部及上腹部CT示：双肺改 变，考虑重症肺炎，纵隔淋巴结轻度肿大， 双侧后下胸膜不均匀肥厚，左冠钙化改变， 肝内低密度灶，双肾肾周炎症改变。
15
器官功能障碍指标：
（1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）； （2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍 然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）； （3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L（＞0.5 mg/dL）； （4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）； （5）肠梗阻（肠鸣音消失）； （6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L〕； （7）高胆红素血症 〔血浆总胆红素＞70 μmol/L〕。 组织灌注指标：
（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）； （2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。
16
严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/
或组织灌注不足（以下任意一项） 脓毒症所致低血压；
1、乳酸水平超过实验室检测正常水平上限； 2、即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h； 3、非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2＜ 250 mmHg； 4、肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜ 200 mmHg； 5、血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L （2.0 mg/dL）； 6、胆红素＞ 34.2 μmol/L （2 mg/dL）； 7、血小板计数＜100×109/L ； 8、凝血障碍（INR＞1.5）
一例ICU脓毒血症患者病例讨论
术前治疗方案
吸氧（鼻导管 2L/min）; 生命体征监测 布地奈德混悬液 2ml、硫酸沙丁胺醇 4ml 雾化吸入 Tid 那曲钙素钙 6150Axa Qd 氯化钠缓释片 口服 1g/次 Tid 流质饮食； 补液、对症治疗。
入院第九日
在全麻下行 “腹腔镜辅助腹会阴联合直肠癌根治+近端乙状结肠造口+肠粘连松解+阴道后
在病原学诊断及药敏结果明确或临床症状充分改善后推荐进行降阶梯治疗。 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗菌药物的剂量优化策略应基于目前公认的药效学／药 动学原则及药物的特性。 建议脓毒症及脓毒性休克患者的抗菌药物疗程为７～１０ｄ；对于脓毒性休克，如果初始 应用联合治疗后临床症状改善或感染缓解，推荐降阶梯，停止联合治疗（ＢＰＳ）。
术后治疗方案
气管插管辅助呼吸; 生命体征监测 低分子肝素钙 4100iu Bid 禁饮食； 抗生素预防感染（头孢呋辛钠 1.5g Bid ）； 补液、对症治疗。
病情变化（术后第3日）
患者体温升高，造瘘口处肠管颜色发黑，不除外坏死。 查体：体温：37.6℃，BP 128/75mmHg，P 114次/分，呼吸：24次/分，血氧饱和度 97%，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏；双肺呼吸音稍粗，未闻及 明显干湿啰音，各引流管通畅。 辅助检查： 血常规：白细胞：17.9x109 /L，中性粒细胞百分比：0.779
治疗（抗感染治疗）
推荐抗菌药物在入院后或判断脓毒症以后尽快使用，最佳在１ｈ内，延迟不超过３ｈ不建 议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。
对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用可能覆盖所病原体的抗菌药物，对于脓毒 性休克早期处理，推荐经验性联合 使用抗菌药物，对于脓毒症而没有休克的患者或中性粒 细胞减少的患者，不推荐常规联合使用抗菌药物。
病理病例讨论
病变及诊断
• 右大腿肿胀：
1、下腔静脉回流受阻及化脓性细菌感染; 2、淋巴水肿 • 脾肿大：
淋巴细胞增生、癌细胞浸润、
局势细胞增加，血液淤积等机制有关。
• 肾浊肿： 表现为出现水肿，细胞体积增大， 大量炎症细胞浸润，微循环障碍明显。 • 肝淤血： 肝静脉及其分支形成血栓。
肝淤血
• 肝淤血指的是，血液经过后腔静脉从肝脏回流到心脏，因 某些原因使这种回流受阻，导致血液在肝静脉内淤滞的状
态。淤血从肝小叶的中心静脉开始一直扩展到肝血窦，周
围肝细胞因压力、营养不良及供氧不足而发生萎缩、变性 及坏死。血液进入这些部位中，使肝 小叶的中心呈暗红色，而周边呈淡粉 红色，形成所谓豆蔻肝。肝淤血引起 门脉及流入门脉的腹腔静脉的淤血， 导致腹水的产生。
mmHg,或按年龄下降>2个标准差);
②混合静脉血氧饱和度>70%;心排指数>3.5 L/(min·m2)O2/FiO2)<300];
② 急性少尿[尿量<0.5 ml/(kg·h)]；③ 肌酐增加≥0.5 mg/dl; ④ 凝血异常(国际标准化比值>1.5或活化部分凝血活酶时间>60秒); ⑤ 腹胀(肠鸣音消失)；⑥ 血小板减少(<10万/mm2); ⑦ 高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L)。 5. 组织灌流参数:： ① 高乳酸血症(>3 mmol/L);② 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。
列临床症状。指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。
• 疾病分类：按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和脓毒
一例尿脓毒血症患者的病历讨论
5.6送检尿培养提示：屎肠球菌 10万cfu/ml 万古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁 达 福普汀敏感。光滑念珠菌 10万cfu/ml 氟康唑中介MIC=4 伏立康唑敏感 MIC=0.125
尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿等，就诊于当地医院诊断“右肾结石”， 行右肾盂切开取石术治疗，上述症状略缓解。患者为求进一步治疗，遂 来我院泌尿外科就诊，行CT检查提示：右肾结石、右肾盂轻度扩张积水 ，2015-4-8日在局麻下行膀胱镜下右输尿管内双J管置入术，术后复 查腹平片提示：右肾多发结石、右双J管在位。
既往史、既往用药史
既往史：平素体质一般。否认有高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、
肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。无外伤史及其他手术史，无药物过 敏史及食物中毒史，无输血史。预防接种史不详。
既往用药史：我院泌尿外科：术前0.5h使用头孢米诺2g静脉输注预 防感染。鉴于患者肾盂输尿管连接部狭窄、闭锁，术前留置的双J管 未能引流肾内积液，切开盂管连接部又可见肾盂内有白色絮状漂浮物 ，考虑肾盂内存在感染，在术前30分使用头孢米诺抗感染基础上， 术中加用了亚胺培南加强抗感染。
氟康唑胶囊150mg改为300mg。
2015年5月15日（d28）
患者意识清楚，精神可，未诉不适，生命体征平稳，持续 无发热。心率90次/分，血压121/60mmhg左右。未闻及干 湿啰音。肠鸣音活跃。四肢未见水肿。
白细胞11.13×10^9/L↑、中性粒细胞百分数80.2%↑、C-反 应蛋白7.1mg/L↑、降钙素原0.61ng/ml↑
辅助检查：白细胞13.63×10^9/L↑、中性粒细胞百分数80.7%↑C-反应 蛋白28.0mg/L↑、降钙素原14.34ng/ml↑、大便艰难梭菌毒素A&B抗原 检测：阴性。复查上下肢血液培养目前未见细菌生长。
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护理
5.肺部护理
患者常伴有肺部感染。在抗炎补 液等药物治疗同时进行雾化吸入，及翻身拍 背或运用排痰机使痰液排出，气管插管及气 管切开患者，定期吸痰，并密切关注有无痰 痂堵塞管道，并及时清理。同时注意观察痰 液的颜色及量并记录。使用呼吸机的患者， 定期检测呼吸参数，以及时调整，良好的肺 部护理，有助于患者尽早撤用呼吸机。
与脓毒血症相关的几个概念
多器官功能障碍综合征（MODS）
指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同 时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能 损害和障碍。
脓毒血症
与脓毒血症相关的几个概念
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化 蛋白C
电解质及肾功能示：Na+ 130mmol/L,K+
3.34mmol/L,Cl- 90mmol/L,肌酐 306umol/L， 尿素氮 15.2 mmol/L,
辅助检查：
胸片（河北医科大学第四医院
2015-3-18）：
右侧气胸，右下肺炎症。
初步诊断：
右侧脓气胸
感染中毒性休克 脓毒血症 多脏 器功能衰竭（循环、肾脏、血症）
APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS
具有内在抗凝和抗炎特性 禁忌：严重的出血风险
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
H. 血制品应用 RBC
仅Hb<7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.0–9.0g/dL 明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放
小于5×109/L
5-30×109/L
50×109/L
不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ）
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
I.
机械通气
增加氧输送，减少氧耗。 ARDS保护性肺通气策略与肺复张。 小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高 碳酸血症、俯卧位通气 呼吸机相关性肺炎（体位）。 脱机
除非置管 < 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口、痰……
培养出相同的病原体 -致病菌 导管血先长菌 (如 >2 h) -感染源
迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素 治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌
诊疗经过：
患者右侧脓气胸，给予右侧胸腔闭式引流术，
可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸 引盒持续引流 患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、 物理联合降温 患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入 约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗， 并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平 衡及电解质紊乱，后血压可维持在 110/60mmHg左右
诊疗经过：
患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示Ⅰ
型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管 及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高， 存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。 患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继 续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停呼吸机 辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包 裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引 出淡黄色胸水，过程顺利。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
F. 激素 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克
已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持
血压的患者
静脉应用 氢化可的松
200–300 mg/d，分3－4次或持续静脉泵入 7 days
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
G.重组人类活化蛋白C 推荐用于有高度死亡危险的患者
N. DVT预防
Severe sepsis 患者应接受小剂量肝素或低分子肝 素预防DVT 对有肝素禁忌者，推荐使用物理措施，除非有周围 血管病 血小板减少、严重的凝血障碍、急性出血、近期 颅内出血 对高危险因素患者，如既往有DVT史，推荐联合应 用药物和器具
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
护理
3.口腔及会阴护理
脓毒血症患者口腔及会 阴皮肤黏膜易感染形成溃疡，需保持口腔、 会阴皮肤清洁。清洗皮肤时水温40℃为易， 也可用新洁尔灭清洗，保持衣物整洁，勤翻 身、避免局部长时间受压迫，做好二便护理。
护理
4.压疮护理
患者常易发生会阴部及臀部压疮， 采取以下措施给予治疗及护理：①定时翻身， 防止压疮发生，合理控制饮食，促进压疮愈 合。②对疮而坏死组织进行换药。清除创面 坏死组织，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生 长。
护理
6.管道护理
脓毒症患者需要留置各种管道， 如中心静脉导管、PICC管、CVP及有创动脉 检测管道、漂浮导管等，为保证有效实施液 体复苏，必须妥善固定好各种管道，并保持 通畅。患者易出现异常烦躁，导致发生浅静 脉置管脱出、自行拔除气管插管，导致严重 后果。可使用约束带并遵医嘱使用镇静药物 进行预防。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
M. 碳酸氢钠应用
有研究表明，PH降至7.25时，对心血管系统和血管 活性药物的发挥无不利影响 PH大于7.15时无须补碱 液体复苏是纠正酸中毒的关键 严重酸中毒时可以适当补碱，但应注意“少量分次， 宁酸勿碱”原则
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
（广谱），注意药效学与药代学。
经验性治疗向目标性治疗转换。
不断追踪病原学变化。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
D. 控制感染源
应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、 超声、外科、内镜等）。 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路 后应迅速移除。
始终维持血糖水平< 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 胰岛素和葡萄糖持续输入 调整
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
L. 血液净化
CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替 代方面效果相若 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受 CVVH在稳定内环境、维持血流动力学方面的优点 CVVH清除内毒素、炎症介质、细胞因子方面的作 用
O. 应激性溃疡预防
所有严重感染或感染性休克患者均应常规预防应激 性溃疡的发生； H2受体拮抗剂比硫糖铝更有效； 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂尚无直接的对比研究； 过度制酸造成的菌群移位逆行感染问题值得注意； 早期肠内营养的好处。
护理
1.病情监护
脓毒血症患者病情危重，病情 变化快，严密观察病情变化、密切观察生命 体征，如血压、血氧饱和度、心率等变化， 及时关注送检的生化、血气分析、凝血功能 检测报告，及时汇报医生，以便医生及时调 整治疗方案。达到医护协调配合治疗患者。
与脓毒血症相关的几个概念
脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。
严重感染（Severe
sepsis）伴有器官功能障碍、
组织灌注不良或低血压的Sepsis。
感染性休克（Septic
shock）为Severe sepsis
的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗， 但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。
H. 血制品应用 I. 机械通气 J. 镇静、镇痛、肌松 K. 血糖控制 L. 血液净化 M. 碳酸氢钠应用 N. DVT预防 O. 应激性溃疡预防
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
B. 病原学诊断 应用抗生素前进行恰当的培养
怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内
护理
2.心理护理 患者大多存在不同程度的恐惧心理， 做好心理康复护理与患者积极配合训练相关，在促 进康复过程中起到重要的作用。护理人员要有耐心 倾听并及时给予心理疏导，尊重患者，满足患者情 感上的需要，消除患者的悲观情绪。激发患者以乐 观自信的心理正确对待疾病，积极治疗疾病。护理 人员要真诚对待患者，使患者对护理人员产生信任 感，并能向护理人员倾诉身体的不适和心理的恐惧， 以良好的心理状态去配合医生的治疗
宽。 CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输 RBC将HCT提高至30%以上。 严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于 肾功能衰竭者。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
H. 血制品应用 FFP
没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠
正单纯的实验室凝血指标异常。
PLT
脓毒血症
杨晓晓
病例分享 2 脓毒血症的诊疗
1
一、病例分享
患者一般情况：
患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河 北获鹿县人
主诉：
主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日
入院
查体及既往病史：
查体：T：40℃；P:171次/分；R:34次/
分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大， 右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱， 左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹 查体未见明显异常. 既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠 心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫 产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.
严重全身性感染和感染性休克治疗指南
J. 镇静、镇痛、肌松
危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病 人； 先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、 每日唤醒 能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌 松深度以及尽量减少使用时间。
严重全身性感染和感染性休克治疗指南