手术患者同意书

1.2 健康调查表
提问事项 最近，您得过大病吗? 您有住院或者接受手术的经历吗? 现阶段，是否在服用药物?是否在接受治疗? → 如果服用，是什么药物? 是否有因服药或者打针引起副作用的经历? ① 过敏反应 ② 痒痒症 ③ 其它 ( 接受牙科治疗时，身体局部得到麻醉，有什么副作用吗? ① 迷魂 ② 心悸亢进 ③ 其它 ( ) 是 不 是 参考
)
是否轻易地变青或者受伤时，血不容易止住?
是否得过泌尿器疾患? 是否怀孕了? → 怀孕 ( )个月
如果是女性 现在是否是月经期? 是否有肝炎、黄疸、肝疾患? → 活动性 ( ) 非活动性( )
是否有过走路心疼痛或者呼吸困难的经历?
是否有过因呼吸困难醒来的经历? 是否有肾脏疾患? → 现阶段是否服用药物? ( 是否有结核病? 是否有高血压? → 请写上数值. B.P ( →现阶段是否服用药物? (
手术结束后，将使用过的所有工具浸泡在“专用消毒剂中来进行洗涤。 注意事项: 此时禁止使用过氧化氢（H2O2）。 使用过氧化氢时，激光标记线(laser marking)及TiN coating 可能产生变色的情形。
使用蒸馏水或是清水来洗干净，尽量不要让血迹或是异物残留在Drill上。
使用干净的布或是吹风机，将水分完全去除。
种植体镶牙治疗的介绍以及安装之后的注意事项
* 种植体镶牙? 把对人体无害的特殊钛制材料的人工牙齿(种植体)安装在牙齿缺损部位的的颌骨上，在种植 体上面做镶牙物，这种特殊的镶牙治疗方法就是种植牙。 一般，从开始治疗的那一天，需要 4-8个月的时间。 根据种植体以及镶牙物的不同种类，去医院次数以及治疗时间可能有所不同。 如果牙齿缺损部位的骨不足，可以做骨移植(本人骨、合成骨、移植骨保护膜)，还可以根据 需要接受增强上颌窦手术等特殊治疗。 做了一次手术之后，如果发生因特殊材制引发的炎症，可以根据需要做第二次种植体手术。 * 一般注意事项
)
/
) )
是否有糖尿病? →请写上数值. D.M ( → 无法调节( ) 口服 ( 是否有胃障碍?
) ) 使用胰岛素( )
现阶段，是否服用抗凝固剂？ → 请写上现在服用中的药物名称 ( 是否有甲状腺疾患? → 低下症(
Leabharlann Baidu
)
)
亢进症(
)
是否接受过精神科治疗? 是否有在上述文字中没有提到过的疾患或者症状? 吸烟吗? → 请写上每天吸量. ( ) 只/盒
1. 最少在6个月之内，应该注意牙齿的使用。特别是硬食物和较韧的食物容易损伤种植牙，
应该避免使用，如果有条件，就把食物切小，再食用。 2. 有时能感觉到异物感，还会感觉到发音不太准确， — — 这些会随着时间的流逝，渐渐恢复到正常。
3. 镶牙物的外型，可能会让人感到有些异常。 一般种植体根据颌骨的形状植入，其上面的最终镶牙物，看起来可能并不太理想。
6. 为了降低手术中的不安感以及疼痛感，可以根据需要服用药物。
7. 对有过敏作用和副作用的特殊药物，应该与主治医生协商。
8. 如果是女士，在手术当日最好不化妆。如果是男士，手术当日一定要刮完脸再来。
谢谢
3.1
种植体手术之后应注意的事项
阁下的努力和协助，对成功进行种植体补牙治疗，非常重要。
1. 按照处方规定，服用领到的处方药。. 2. 嘴里咬着的药布，过40分钟之后，再拿出来。如果从手术部位仍然有血流出来，应该咬着 新的药布。（一般情况下，在手术当日与第二日，有少量的血液流出。) 3. 接受了升高上颌窦底手术的患者，不要使劲擤鼻涕。 4. 在手术部位，有时会出现临时性地浮肿、不舒服、疼痛、感觉异常等现象，这是正常痊愈过 程中的症状，大部分症状过一段时间，都会自行消失。 5. 手术之后的24小时以内，一定要用冰块冷敷(20分钟间隔)。 浮肿会持续48-72小时，然后慢慢消退。 6. 手术之后第二天开始，用领到的口腔消毒液（双氯苯双胍己烷 ），保持口腔 卫生，一天5次左右。(把消毒液含在嘴里1分钟，然后吐出去就可以了。) 7. 对未接受手术部位，从手术之后的第二天开始，进行正常刷牙。 8. 在痊愈初期（大概1周)，绝对禁止饮酒和吸烟。 9. 手术当日，请喝冷的流食（牛奶等）(如果使用吸管喝，会引发出血，所以不要使用）。 第一周内，请吃粥等软食物，嘴里含着嚼的东西正好相反。绝对禁止吃较韧较硬硬食物。 10. 手术之后的3日内，避免洗热水澡、桑拿等，避免剧烈运动或者重劳动，保证适当的 休息时间。 11. 缝合线，大约在手术之后的第7日~14日内拆除(如果手术部位上贴有牙周包(淡粉红色)， 一般在3日~5日之后拆除)。在这个期间不要用舌舔手术部位，也不要用手碰手术部位。 * 如发生下述情况，请与医院联系。 - 持续疼痛，用镇痛剂无法控制。 - 出血量过大或者出血时间长 - 手术过去后3日以上，浮肿现象更加明显。 -能感觉到发烧 - 有其它感到困惑的事情
3. 为了修复本人缺损的牙齿，选择种植治疗方法，而不是现有的通常方法。把本人的牙齿委 托给主治大夫治疗。 4. 本人接受的种植体治疗，也可能失败，如果这样，可以再次接受种植治疗或者接受其它 镶牙治疗。 本人已经了解相关信息，并表示理解。 5. 本人知道种植治疗会引起骨以及牙床的损伤、出血、疼痛、浮肿、炎症、上颌窦穿孔、上 颌窦炎、神经损伤等副作用。 6.本人了解到吸烟、饮酒、过劳等对牙床或者骨的治愈不利的信息。 7. 本人同意：进行种植治疗的所拍摄的临床照片和放射线片、模型、记录等；为了 牙科医学的发展，在不透漏本人身份的情况下，对各种资料进行学术性发表。 8. 本人理解：在种植治疗中，为了得到更好的结果，可能会变更治疗计划、增加额外的 治疗环节等的事项。
1.4
种植体治疗同意书
1. 本人完整地听到了对种植治疗的说明，明白治疗全过程。 2. 本人把本人掌握的本人健康情况告知给了主治医生，知道这些资料对种植治疗很重要。 * 接受手术史: * 糖尿病: * 过敏症: * 酒: * 心脏病: * 肝炎: * 出血症: * 烟: * 高血压: * 结核: * 因药引起的反应: * 其它:
9. 本人同意：在种植体治疗中，如果需要，根据主治医生的指示，随时入院接受检查。 10. 本人同意：对种植治疗产生的不可避免的问题（在上述文字里已经阐述） ，不追究主治医生的责任。
200 年
月
日
患者、家属以及监护人:
(印)
3.2
手术工具盒管理方法
将手术中使用过的工具，浸泡在“专用消毒剂或是蒸馏水”中。
除去水分后的工具，收回置放于工具盒里。 (此时若参照color coding来置放的话,会更为便利)
回收完毕的工具盒(KIT)，置于高压灭菌器(autoclave)中使之消毒灭菌 (温度:132摄氏度 ,时间:15分)之后，置于常温下保管。
注意事项: 请在手术后立即分离所有使用过的的器具，并且加以洗涤后妥善保管。 最好在手术之前，将手术工具盒再次消毒。(温度:132摄氏度，时间:15分以下) 手术工具盒的产品保证期间为产品开封后的1年内:骨钻(drill)类与起子(driver)类,最多 只能使用50次。
1 术前准备
1.1 种植体手术前应注意的事项
阁下的努力和协助，对成功进行种植治疗，非常重要。
1. 手术当日，应有陪护人员与患者同来。
2. 手术前，不可以驾驶车辆或者操作机械。
3. 手术前夜，应该保证充足的睡眠。
4. 手术前，禁止过度的运动、工作、饮酒、吸烟等。
5. 如果有高血压、糖尿病以及其它疾患(心绞痛、心肌梗塞、心杂音、出血性异常、 抗凝史、哮喘、肺病、肝炎、性病、肾病、服用类固醇不适、过敏症、怀孕、 哺乳期等)，应该与主治医生协商。
* 卫生管理时应注意的事项 1. 种植体比天然牙齿更加容易粘食物，所以容易形成牙垢。 2. 如果因牙垢引起牙床发炎，镶牙物的使用寿命将变短，所以一定要掌握卫生管理方法， 必须使用医院推荐的卫生辅助器材。
* 对定期检查以及上医院的介绍 1. 未发生特殊情况，也应每3~6个月去医院接受定期检查。 2. 镶牙物晃动或者破碎时，感觉与平日不一样时，应立即与医院联系。接受医院采取的措施 以及治疗。 如果，发生问题，不及时处理,可能导致拆除种植体。