2020年非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗.pdf
非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理(借鉴参照)
朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理研究显示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脉造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10%的患者造影时未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
在第二十八届长城国际心脏病学会议上，浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授分享了MINOCA的诊断与处理策略。
一、诊断MINOCA的诊断需满足以下3个条件：◆符合急性心肌梗死标准（1）心肌标志物（肌钙蛋白）水平升高（2）合并临床心梗的证据（满足以下至少一条）心肌缺血症状心电图表现：ST-T明显变化或新发左束支传导阻滞病理性Q波形成影像学上存在心肌缺血及梗死表现冠脉内血栓◆冠脉造影显示为非阻塞性冠状动脉疾病冠脉造影基本正常（狭窄＜30%）或轻度狭窄（30%＜狭窄度＜50%）。
◆无明显的急性心梗原因二、MINOCA主要病因及治疗1. 冠脉痉挛冠脉痉挛约占MINOCA的30%，是心外膜源MINOCA的主要病因。
其发病特点是反复发作的静息性心绞痛，多在夜间或凌晨发作，伴一过性ST段抬高。
常需进一步冠脉内激发试验进行辅助诊断，包括冠脉内麦角新碱或乙酰胆碱激发试验。
需要注意的是，激发试验存在一定风险，可能进一步加重缺血、心梗，甚至死亡，也可能并发多种心律失常。
治疗方面，常规治疗一般包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂等血管扩张剂，必要时可能需要置入支架、ICD。
预后方面，复杂冠脉痉挛（多支血管痉挛、弥漫性和局部痉挛并存等）是预后不佳的主要因素。
2. 斑块破裂或侵蚀动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。
如果斑块因血管正性重构而离心性发展，冠脉造影可能观察不到管腔狭窄，但此类斑块往往出现易损斑块的特征：巨大的脂质核和薄纤维帽，易破裂或侵蚀。
腔内影像IVUS和OCT可诊断斑块破裂或侵蚀（如图1）。
图1. OCT（A）、冠脉内镜（B）、IVUS（C）下斑块破裂、斑块侵蚀及血栓情况。
斑块破裂或侵蚀导致急性心梗患者，尽管管腔未见明显狭窄，但发病机制和预后与狭窄性动脉粥样硬化患者相似。
非阻塞性冠脉硬化所致急性心梗(MINOCA)的简要总结及回顾(全文)
非阻塞性冠脉硬化所致急性心梗（MINOCA）的简要总结及回顾（全文）随着心肌损伤标志物的发展和介入诊疗技术的进步，人们对于急性心肌梗死的认识有了一定的突破，已不局限于冠脉血流的中断。
部分明确诊断为心肌梗死的患者冠脉造影结果显示无明显冠脉狭窄或狭窄程度＜50％，称为非阻塞性冠脉硬化所致心梗(Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis, MINOCA)。
尽管其临床表现多有相似处，但根据其病因的不同，MINOCA的诊断、治疗及预后有显著差异，如何早期正确识别MINOCA并进行有效的临床干预成为困扰临床工作者的一大难题。
因此本文将从疾病的病理机制、病因、诊断、治疗及预后等方面，对MINOCA进行系统回顾，以便为日后临床工作提供更多的参考依据。
发病机制及诊疗思路根据其病因及病理机制的不同，MINOCA可大致分为冠脉结构及功能异常，心肌功能不全，血栓形成及血液的高凝状态，冠脉栓塞以及免疫因素所致心梗。
下面就病因、机制及诊疗思路方面，对各类MINOCA进行简要分析。
1、冠状动脉结构及功能异常1.1冠状动脉正性重构在冠脉粥样硬化所致急性心梗的患者中发现，多数病变部分冠脉的狭窄程度＜50％，并伴随着血管壁的离心性发展及较大易损斑块的形成，即冠脉的正性重构。
易损斑块常有较大的脂质池及较薄纤维帽，一旦斑块破裂可导致局部血栓形成及自发性纤溶，并最终引起冠脉远端栓塞而导致心梗。
对此类患者需要进行关于斑块和血管重构的进步一步检测，包括斑块形态学评价方法，如血管内超声（IVUS），光学相关断层成像（OCT），多层CT扫描，核磁（MRI）检查等，及斑块功能学检查，如血管弹性图及冠状动脉内温度测定。
治疗上，患者需要接受12个月的双联抗血小板疗法以及他汀治疗，并且MI后长期他汀降脂治疗可显著增加纤维帽的厚度[1]。
1.2 自发性冠状动脉夹层自发性冠脉夹层（SCAD）是一种以冠状动脉内膜撕裂或冠脉壁内出血造成血管夹层从而影响或阻断冠脉血流，并形成心梗或猝死的冠脉疾病。
冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死(MINOCA)的诊断及治疗进展
冠状动脉非阻塞性急性心肌梗死（MINOCA）的诊断及治疗进展一、MINOCA的定义MINOCA是指冠状动脉造影（CAG）未见明显阻塞性病变的急性心肌梗死。
目前ESC关于MINOCA的最新诊断标准须满足以下三个条件：（1）达到AMI诊断标准，这与冠脉阻塞性病变引起的AMI诊断标准相同；（2）CAG显示所有可能的梗死相关动脉均为非阻塞性冠状动脉（狭窄程度<50%）：包括正常冠状动脉（狭窄程度<30%）和轻度冠状动脉狭窄（30%<狭窄程度<50%）；（3）无导致这种急性发作的明确病因：行CAG时尚不明确引起这种急性发作的原因及诊断，需进一步评估其潜在病因。
这一诊断标准的提出，为广大医务工作者在今后的临床工作中提供了诊疗依据。
二、MINOCA的流行病学MINOCA的总体发病率约1%～25%，女性发病率明显高于男性，，黄色人种和黑色人的发病率高于白色人种，约1/3的MINOCA患者表现为ST段抬高的心梗（STEMI），2/3的患者表现为非ST段抬高的心梗（NSTEMI）。
多种因素均可影响MINOCA的发病率。
既往研究证实：STEMI患者MINOCA的发病率为7%，NSTEMI患者MINOCA的发病率为17%。
三、MINOCA的危险因素MINOCA患者与CAD-AMI患者相比具有传统心血管病危险因素的比例相对低。
研究证实，与CAD-AMI患者相比：MINOCA患者发病年龄更小（47.94±18.5岁vs. 59.4±13.2岁，P<0.001），典型的心绞痛症状（47.1% vs. 97.0%，P<0.001）和血脂异常更少见（11.8% vs. 51.8%，P=0.001），吸烟和CAD家族史比例更低。
四、MINOCA的预后MINOCA患者院内全因死亡率约0.1%～2.2%，1年随访全因死亡率上升至2.2%～4.7%。
近期大样本研究结果显示：MINOCA患者30天随访全因死亡率为1.1%～2.6 %，随访12个月后死亡率上升至3.3%～6.4%且12个月内发生再次心梗的比例达2%。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。
尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。
虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。
CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。
CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。
因此，专家组建议将其命名为CMVD。
尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。
2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。
目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。
以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。
2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。
2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。
【ACC.18专题】冠状动脉非阻塞性心肌梗死——谨慎诊断，鉴别病因
【ACC.18专题】冠状动脉非阻塞性心肌梗死——谨慎诊断，鉴别病因研究表明，约10%的急性心肌梗死（AMI）患者冠脉造影时未见明显阻塞，称为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。
在美国心脏病学会（ACC）2018年会的急性及稳定性缺血性心脏病专场中，来自澳大利亚的John F. Beltrame教授及来自美国的C. Noel Bairey Merz教授分别对MINOCA的定义、病因学、诊断与鉴别诊断及治疗做了详尽阐述。
1．定义MINOCA的诊断需要同时符合AMI和非阻塞性冠状动脉的诊断标准，即：①符合AMI标准，包括心肌标志物升高、典型缺血症状及心电图表现或影像学表现；②任何潜在的梗死相关动脉未见≥50%阻塞性狭窄；③急性发作无明显临床特殊原因，如心肌炎、肺栓塞等。
John F. Beltrame教授指出，肌钙蛋白升高除缺血原因，如I型及II型心肌梗死，还可能由非缺血原因导致，如心肌炎、Tako-tsubo综合征、心肌病等心脏疾病，心外原因如肺栓塞、脓毒症、肾损伤或脑卒中，均可能导致肌钙蛋白升高。
针对这些疾病，John F. Beltrame 教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（Troponin increase with Non-obstructive Coronary Arteries，TINOCA）这一概念。
John F. Beltrame教授认为，在诊断MINOCA时应更加谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。
2．常见病因1）斑块破裂动脉粥样斑块破裂是导致冠脉非阻塞性心肌梗死的常见病因。
既往前瞻性队列研究表明，通过血管内超声（IVUS）发现约40％冠脉非阻塞性心肌梗死患者存在斑块破裂或斑块侵蚀，采用光学相干断层扫描（OCT）等更高分辨率的影像学手段可能检测率更高。
2）冠脉痉挛冠脉痉挛反映血管平滑肌对内源性缩血管物质或外源性缩血管物质存在高反应性，冠状动脉痉挛激发试验表明，27％MINOCA患者存在可诱导性痉挛，提示冠脉痉挛是其常见且重要的发病机制。
非阻塞性冠状动脉疾病
03 治疗方案与预防措施
药物治疗
抗血小板药物
β受体拮抗剂
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于预防血栓形成， 降低心血管事件风险。
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于降低血脂 水平，稳定动脉粥样硬
监测心脏电生理变化，及时发现心律失常或 心肌缺血。
定期血液检查
监测血脂、血糖、尿酸等指标，评估心血管 疾病风险。
定期心脏超声检查
观察心脏结构和功能，评估心腔内血流情况。
自我监测与记录
记录日常症状、运动耐量、心率等，及时发 现异常情况。
康复训练与生活方式调整
有氧运动
如慢跑、游泳、骑车等，提高心肺功 能，增强心肌收缩力。
化斑块。
非药物治疗
01
02
03
运动康复
在医生指导下进行适度的 有氧运动，如快走、慢跑、 游泳等，以增强心肺功能 和体质。
心理治疗
针对患者的焦虑、抑郁等 心理问题，采取心理疏导、 认知行为疗法等措施。
生活方式调整
戒烟限酒，保持健康饮食， 控制体重，规律作息，避 免过度劳累等。
预防措施与生活建议
控制危险因素
力量训练
如举重、俯卧撑等，增强肌肉力量， 提高身体稳定性。
心理调适
学习放松技巧，如深呼吸、冥想等， 缓解焦虑和压力。
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维，多摄入 蔬菜水果，控制体重。
心理支持与护理
01
提供心理疏导和情感支 持，帮助患者应对疾病 带来的心理压力。
02
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解
非阻塞性冠状动脉疾病详细讲解非阻塞性冠状动脉疾病（Non-obstructive Coronary Artery Disease）又被称为微血管冠心病或心肌缺血与心肌纤维化疾病。
它是指冠状动脉造影显示冠状动脉血管轻度狭窄（小于50%狭窄）或者完全不狭窄，但患者仍然出现心肌缺血或者冠心病症状的一种心血管疾病。
它通常会导致心绞痛、心绞痛等一系列症状，并且与长期心肌缺血和心力衰竭的发展有关。
非阻塞性冠状动脉疾病的发病机制主要与微循环及心肌代谢异常有关。
在正常情况下，冠状动脉提供足够的血液和氧气给心肌，维持其正常功能。
然而，当微血管出现异常时，血管内皮功能发生改变，从而导致血管痉挛、冠状动脉微血栓形成以及冠脉内膜增厚等，最终导致冠状动脉血流减少，心肌供血不足，进而引起心肌缺血和心绞痛等症状。
非阻塞性冠状动脉疾病的临床表现包括心绞痛、心肌梗死、心律失常等。
心绞痛是最常见的临床表现，患者在体力活动或情绪激动时出现胸闷、胸痛或心前区不适感，疼痛往往较轻，并很快缓解。
心肌梗死是由于血流缺乏导致心肌缺血坏死，严重时可造成心肌功能损害和生命威胁。
心律失常是非阻塞性冠状动脉疾病的常见并发症，包括室性心律失常、心房颤动等，严重时可引发猝死。
非阻塞性冠状动脉疾病的诊断主要依靠以下几种方法：病史的询问、心电图、动态心电图、心肌酶谱检测以及冠状动脉造影等。
在临床上，对于一些传统的冠心病风险因素不能解释透的心绞痛患者，尤其是年轻女性，冠状动脉病变被排除或者非阻塞性病变可能是一种有价值的诊断结果。
治疗非阻塞性冠状动脉疾病的主要目标是减少心肌缺血和心绞痛的发作，并改善患者的生活质量。
常用的治疗方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗主要包括使用β受体阻断剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物等，以减少心肌耗氧量和增加心肌供血。
介入治疗主要是通过冠状动脉形态学改变来改善冠状动脉微循环灌注。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前最常用的介入治疗方法之一，它通过扩张冠状动脉病变部位、缓解冠状动脉痉挛等方式来改善心肌供血。
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗PDF.pdf
非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。
针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。
然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。
最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。
”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。
尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。
”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。
”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。
目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。
” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。
在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。
2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展
2023冠状动脉非阻塞性心肌梗死发病机制和临床鉴别诊断研究新进展急性心肌梗死的病理生理学、治疗和结果因有创冠状动脉造影时是否存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD）或冠状动脉夹层而不同。
冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）是一种心肌梗死，其特征是冠状动脉造影显示所有主要心外膜冠状动脉没有大于50%的狭窄。
这种临床综合征包括没有冠状动脉粥样硬化的患者和轻度至中度非阻塞性动脉粥样硬化疾病的患者。
MINOCA的发病机制是异质性的，可能包括动脉粥样硬化斑块破裂、斑块侵蚀、冠状动脉血栓栓塞、冠状动脉痉挛，以及罕见的冠状动脉病变[1]o在某些情况下，患者可能被临时诊断为MINOCA,但在进一步的检查后,最终被诊断为takotsubo综合征、急性心肌炎或非缺血性心肌病。
一旦确定了非缺血性替代诊断，这些患者就不被认为患有MINOCA[1]o1发病机制1.1动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀如冠状动脉内成像研究所示，动脉粥样硬化斑块破裂和侵蚀是MINOCA的常见原因。
MINOCA中的动脉粥样硬化斑块破裂通常比梗阻性心肌梗死患者更小，并且很少向外重塑[2-3]。
斑块破裂使富含脂质的坏死核心的组织因子和血栓形成物暴露在血液中，促进局部血栓形成[4]。
斑块侵蚀是MINOCA的另一种潜在动脉粥样硬化机制，其特征是血栓形成覆盖在裸露的表面内皮部位，进而覆盖在纤维斑块上，而不是脂质斑块上［5］o斑块破裂和侵蚀可导致M1NOCA的几种潜在机制有：内在溶栓前破裂部位的血管短暂闭塞，局部或全部血栓的远端栓塞，伴有血管造影不明显的小血管闭塞，或通过侵入性血管造影术同样不明显的侧分支口的冲洗闭塞。
在某些情况下，血栓可能仅在回顾时才能识别，例如在心脏磁共振成像（CMR1）显示相应冠状区域发生梗死后。
这些患者可能会得到MINOCA的初步诊断，但最终证明是不正确的。
在临床实践中，血管内成像对于观察破裂后不同愈合阶段的斑块破裂、血栓或罪犯斑块至关重要，包括斑块内腔和愈合分层斑块［3,6-7］。
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识
冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）自从1967年Likoff等首先报道了一组冠状动脉造影正常的冠心病患者的临床表现以来，冠状动脉微血管疾病）的基础和临床研究已历经半个世纪。
2013年，欧洲心脏病学会稳定性冠状动脉疾病治疗指南首次将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。
2017年，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组编写了《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，这是国际上第一部关于CMVD的专家共识。
此后，有关CMVD的国际共识性文件迅速增多。
2018年，国际冠状动脉舒缩障碍研究组提出了1型冠状动脉微血管功能异常即原发性CMVD的国际诊断标准。
2019年，ESC发布了慢性冠脉综合征的诊断和治疗指南，将微血管性心绞痛归纳为慢性冠脉综合征的一个重要类型，并提出了相应的诊断和治疗策略。
2019年，美国心脏协会发布了冠状动脉非阻塞性心肌梗死诊断和治疗的科学声明，指出微血管性心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流现象可能是MINOCA的重要病因。
2020年，欧洲经皮心血管介入协会和ESC联合发布了冠状动脉非阻塞性心肌缺血的共识性文件，提出CMVD和（或）心外膜下冠状动脉痉挛是INOCA 的主要病因。
CMVD的定义、临床分型和流行病学一、定义CMVD是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。
二、临床分型CMVD的流行病学数据多来源于欧美国家人群，部分研究纳入了亚洲人群，目前未见CMVD发病率种族差异的报道。
CMVD发病率在不同的临床类型中差异较大，由于疾病定义和诊断标准的差异，不同研究中发病率从最低的10%至最高的80%不等。
由于随访终点和时程的差异，不同研究中CMVD患者的死亡率和心血管不良事件的发生率亦有较大差别。
非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的机制和治疗
非阻塞性冠脉粥样硬化所致急性心肌梗死的机制和治疗2015-02-25 11:26 来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+非阻塞性冠脉粥样硬化所致的急性心肌梗死（MINOCA）是一种由各种病因引起的综合征，临床资料支持心肌梗死（MI），但冠脉造影显示狭窄＜50%。
在心肌梗死患者中的发病率为5% 到25%。
其预后也因病因不同而有着极大的差异。
患者入院后应考虑病史、超声心动图、心肌酶、冠脉造影和左心室造影（见表1）。
当然，对于某些特殊的病因，还需要考虑其他检查，以明确疾病分层和治疗方案。
表1 MINOCA 的诊断性检查、判断预后的特点和针对不同病因的治疗尽管MINOCA 的发病率高，预后差，但目前并没有针对其诊疗所制定的临床指南。
因此，来自意大利圣心天主教大学的Giampaolo 教授等人撰文系统回顾了MINOCA 的病理机制、诊断、预后和治疗，并推荐可行的诊疗流程，文章于2014 年12 月发表在EHJ 杂志。
一、MINOCA 的心外膜源病因1、冠脉痉挛冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA 的主要病因。
一般而言，痉挛只发生一条心外膜动脉的局部，但有时候也可在同一条血管或多条血管发生多处的痉挛，甚至是整条冠脉或多条冠脉广泛痉挛。
MINOCA 的发病率因人而异，波动极大（3%-95%），这种差异源于CAS 的诱因、诊断标准和种族因素。
CAS 的诱发因素主要有2 种：①血管平滑肌细胞（VSMC）高反应，有时局部发作，有时多发；②血管收缩剂对VSMC 短暂的刺激。
目前认为，VSMC 高反应的主要诱因是Rho 激酶活性增强。
一般而言，CAS 患者会在夜晚或凌晨的静息状态下发生心绞痛，伴短暂的ST 段抬高。
如果心电图上无异常，诊断CAS 就需要进一步做冠脉内激发试验，如果血管直径减少75% 以上，以及有心肌缺血的临床症状或体征，则可诊断为CAS（见图1 A 和B）。
图1 MINOCA 的心外膜源性病因。
非阻塞性冠心病治疗进展(一)2024
非阻塞性冠心病治疗进展（一）引言概述：非阻塞性冠心病（Non-Obstructive Coronary Artery Disease, NOCAD）是一种心血管疾病，其治疗一直以来备受关注。
近年来，针对非阻塞性冠心病的治疗方案不断发展和完善，为临床治疗提供了更多的选择。
本文将对非阻塞性冠心病的治疗进展进行综述，并重点讨论其中的五个大点。
一、心血管疾病风险评估的重要性1. 了解非阻塞性冠心病的发病机制2. 风险评估模型的应用及有效性3. 区分高风险患者与低风险患者4. 心血管事件风险预测的新方法5. 冠心病风险管理的策略与实践二、药物治疗的最新进展1. 抗血小板药物的应用及选择2. 降脂药物的疗效与使用规范3. 抗心律失常药物的治疗策略4. 抗血压药物在非阻塞性冠心病中的应用5. 其他药物治疗的研究进展与未来方向三、介入治疗的新技术与应用1. 冠状动脉造影的相关进展2. 血运重建术在非阻塞性冠心病中的应用3. 冠脉支架术的新技术及选择4. 介入治疗后的并发症预防与管理5. 支架内治疗的药物与技术进展四、生活方式管理的重要性1. 营养与饮食习惯的调整2. 体育锻炼与运动处方的制定3. 管理心理压力的有效方法4. 戒烟与限制饮酒的重要性5. 预防心血管疾病的生活方式干预措施五、个体化治疗的前景与挑战1. 基因检测在治疗中的应用2. 基于人工智能的个体化治疗策略3. 长期随访与治疗效果的评估4. 医患共享决策的重要性5. 患者教育与健康管理的发展趋势总结：非阻塞性冠心病治疗进展取得了显著的成果。
通过风险评估、药物治疗、介入治疗、生活方式管理和个体化治疗，患者的预后得到了明显改善。
然而，仍然存在一些挑战，如个体化治疗的实施和长期效果的评估。
未来的研究和临床工作需要进一步探索和改进，以提高非阻塞性冠心病患者的治疗效果和生活质量。
《2020 年欧洲非阻塞性冠状动脉缺血疾病专家共识》解读
目前诊断方法
• 微循环障碍：在冠脉造影过程中，有时通过慢血流来 推测。
• 冠脉痉挛：主要依靠胸痛时一过性的 ST 段抬高或造 影中出现冠脉痉挛进行诊断，所以诊断的敏感性较低； 在没有冠脉痉挛发作的患者可采取药物激发试验提高 诊断敏感性。
指南推荐诊断方法
侵入性检查方法是诊断 INOCA 的主要手段 • 基于导丝测量的 CFR 以及微循环阻力测量 • 怀疑痉挛可以冠状动脉内乙酰胆碱激发试验 • 冠状动脉血流储备分数（FFR）、微血管阻力（IMR）
• 冠脉痉挛：钙离子拮抗剂可作为一线选择；对于严重冠 脉痉挛，可能需要给予高剂量的钙离子拮抗剂，或同时 联合非二氢吡啶类（如地尔硫 ）和二氢吡啶类的钙拮抗 剂（如氨氯地平）；如果症状持续，硝酸盐类药物及尼 可地尔也可考虑。
• 微血管性心绞痛：可以选择 β 受体阻滞剂、钙离子拮抗 剂或者 ACEI。
• 对于围绝经期女性患者，可以联合低剂量 αβ受体阻滞 剂（如卡维地洛、阿罗洛尔）或 β 受体阻滞剂（如比 索洛尔）和钙离子拮抗剂（如地尔硫 ）。
• 其他药物：依伐布雷定、曲美他嗪、雷诺嗪等。
Hale Waihona Puke 结• INOCA 人群广泛而重视不足 • 一旦误诊，危害性大 • 分为冠脉痉挛和微循环障碍两个亚型 • 诊断方法及治疗方案有限 • 可选择的药物
• INOCA 的病理生理
• 由于冠状动脉微循环障碍或心外膜冠状动脉痉挛而引 起的需氧 / 供氧不匹配导致缺血症状，INOCA可以与 阻塞性冠心病并存。
• 分为微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛两个亚型。
• 引起血管痉挛的刺激包括吸烟、药物、血压高峰、 冷空气、情绪应激、过度通气、过敏反应等，紧邻 药物洗脱支架植入边缘的冠状动脉也容易发生痉挛。
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非阻塞性冠状动脉疾病：诊断和治疗2015-04-22 来源：医脉通患者由于胸痛就诊，被送至导管室；确诊其患有冠状动脉疾病（CAD），但不足以支持诊断为阻塞性CAD。
针对这些患者的传统治疗方案是治疗已经出现的各种症状。
然而，通常认为这部分患者未来发生心血管事件的风险并不会比没有CAD的患者高。
最近，有研究表明这种思路是错误的：患有非阻塞性CAD的患者，未来发生心血管事件的风险要高于没有CAD的患者。
“过去，患者因胸痛就诊，虽然负荷测试异常，但血管造影可能显示正常，医生会据此告诉患者：没什么大问题，不用担心。
”斯坦福医疗中心介入心脏病学主任、副教授、医学博士William F. Fearon说道，“我们发现这些患者会可能出现血管异常，但在血管造影片中看并不明显；如果进行深入的检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠状动脉循环异常情况的检测，就能够找出胸痛的确切原因，然后指导治疗策略”。
尽管如此，这些检查程序还没有纳入临床指南，大部分医生在临床中也未采用。
“现在，在包括梅奥诊所在内的几个CAD研究中心，倾向于更加全面地评估冠状动脉生理机能，但是最初的进展来自欧洲心脏病学会，他们在指南中规定，对不明原因的胸痛患者，必须检测血管内皮功能。
”梅奥诊所胸痛部主任、首席研究员Amir Lerman教授，在接受采访时说，“总的来说，这仍然是一个崭新的领域。
”此外，也缺少对此类患者预防和治疗最佳方案的研究。
目前面对此类患者，医生必须依靠自己的临床判断。
“能够明确的是，大多数非阻塞性CAD患者，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的十年风险升高，且大大高于美国心脏病学会和美国心脏协会估算的人均十年风险预期。
” Cedars-Sinai医学中心的C. Noel Bairey Merz教授指出。
在3月的2015ACC年会中Merz指出，“根据我的临床经验，我推荐非阻塞性CAD患者使用他汀类药物和阿司匹林，如果他们有症状，则建议进行抗心绞痛和抗心肌缺血治疗。
需要在非阻塞性CAD人群中，开展研究预防性疗法的作用的临床试验。
”行动的依据第一个引发非阻塞性CAD争议的研究是女性缺血综合征评估（WISE）研究。
结果表明，患有非阻塞性CAD的女性与没有CAD的女性相比，心肌梗死（MI）风险升高，而且使用常规的诊断方法容易漏诊非阻塞性CAD。
2014年发表的VA CART研究（N = 37674；22.3%患有非阻塞性CAD），也发现了相似的结果。
该研究主要针对2007-2012年在退伍军人事务部卫生保健系统中接受过选择性冠状动脉造影的男性退伍军人。
VA CART研究副主任、科罗拉多大学奥罗拉医学院副教授Thomas M. Maddox等发现，经过调整，随着CAD的增加，1年心肌梗死发生率出现上升；参与研究的退伍军人中单支血管非阻塞性CAD（HR= 2；95%CI 0.8-5.1）、双支血管非阻塞性CAD（HR = 4.6；95% CI，2-10.5）和三支血管阻塞性CAD（HR = 4.5；95% CI，1.6-12.5），与那些没有明显的CAD的受试者相比，在1年内发生MI的可能性更高。
“很长一段时间，心脏研究只包括阻塞性病变患者，所以我们无法知道那些非阻塞性病变患者的具体情况。
”Maddox指出，“当我们观察在接下来的一年时间中造影后MI发生率和死亡率（参与VA CART研究的患者），我们发现它们在逐步增加。
这不是一个二分现象，并不是只有阻塞性CAD患者才有MI风险。
非阻塞性CAD患者，也绝对是有MI风险的。
”2月份发表的一项研究中，Fearon等指出，在大多数没有阻塞性CAD却出现心绞痛的患者中可以观察到隐匿性冠状动脉异常。
在他们的研究，139例患者（平均年龄54岁，女性占3/4）中，77%的心绞痛患者有冠状动脉病变，44%有血管内皮功能障碍，21%有微血管病变，5%血流储备分数≤0.8，58%存在心肌桥。
“虽然了解不同的病因是很重要的，但同样重要的是：23%的患者没有明显的冠状动脉异常可以解释胸痛，所以他们可以放心地认为，对于这部分患者冠状动脉可能不参与胸痛的发生过程，并有望以此避免未来任何不必要的测试、与冠状动脉相关的潜在风险以及不必要的治疗。
”Fearon说。
在针对Fearon等人研究的随刊评论中，Cardiology Today首席医学编辑Carl J. Pepine博士写道，研究结果证实了WISE IVUS亚组研究结果。
“这个信息能为未来的疾病管理提供方向（例如，使用他汀类药物预防动脉粥样硬化恶化）。
重要的是，它也提出了一个问题，动脉粥样硬化和/或之前的风险状况是否与这些其他机制相关？当然，血管内皮功能紊乱和微血管功能障碍确实与动脉粥样硬化相关。
这个概念将扩大我们对动脉粥样硬化CAD的传统认知，扩展到包括较小的冠状血管和微循环障碍。
”Pepine还指出，Fearon的实验室在其退伍军人研究中找到了多种可能引起局部缺血的潜在危险因素，并指出这代表着可能改变目前公认的由狭窄引起的血流受阻造成局部缺血的模式。
冠状动脉非阻塞型心梗的治疗困境识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）特点的相关研究也正在进行。
1月份John F.Beltrame教授（澳大利亚阿德莱德大学米歇尔医学院）等发表的一项系统回顾和荟萃分析显示，MI患者中MINOCA的发病率为6%（95%CI 5-7；患者平均年龄55岁；40%为女性），与心肌梗死和阻塞性CAD患者相比，MINOCA多发于年轻女性，且伴高脂血症的几率较低。
此外，MINOCA患者1年的全因死亡率为4.7%（95%CI 2.6-6.9），而MI 和阻塞性CAD患者为6.7%（95%CI 4.3-9）。
Beltrame说，使用全因死亡代替心血管死亡率进行非阻塞性CAD的预后研究，是因为医生们认为非阻塞性CAD 是良性的，在这些患者的死亡证明中并没有列出与心血管相关的死因。
同时，只有24%的MINOCA患者在心脏MRI检查中发现典型的梗死。
MI其他可能的原因包括心肌炎（33%）、冠状动脉痉挛（27%）和有血栓形成倾向的疾病（14%）；另外有26%的MI没有发现其他异常状况。
“MINOCA最重要的方面是它的识别，”Beltrame说，“我们提出MINOCA的概念，使医生可以命名这类疾病。
现在我们需要确定引发MINOCA的根本原因，因为它与其他情况是不同的。
为什么这很重要？由于它的预后需要谨慎对待。
”发病机理Beltrame在2015ACC年会上指出，引起非阻塞性CAD的根本原因很多，在许多情况下不同于阻塞性CAD的病因。
一些患者有大血管功能障碍伴痉挛性心绞痛，另一些患者有冠脉微血管功能障碍。
“病因学上可能有很多不同解释，”Fearon指出，“一种是微血管功能障碍说，包含我们在血管造影中看不清的冠状动脉小血管，它们可能出现异常，这就可能导致心脏功能异常和不良事件的增加。
也有可能是心外膜血管的问题，这些血管在造影中没有显示，就发现不了诸如弥漫性斑块或粥样硬化的问题，但当进行冠脉血管内超声检查（IVUS）或冠状动脉内负荷检测血流储备分数（FFR）时，就可以发现这些问题。
存在内皮功能紊乱和/或冠状动脉痉挛，就可能导致局部缺血和未来不良事件的发生。
”据Beltrame所述，冠脉微血管功能说有四种常见的情况。
其中，研究最多的是心脏X综合征，即患者出现劳力性心绞痛但冠脉造影正常、负荷测试阳性。
当乙酰胆碱激发试验不引起冠状动脉大血管痉挛但患者感到胸痛、且患者心电图出现缺血性改变，从而牵连异常的冠状动脉微血管时，则可诊断为微血管痉挛；相反，微血管性心绞痛患者出现冠状动脉微血管舒张能力受损（比如，冠状动脉血流储备受损）；冠状动脉慢血流现象是指那些对比剂造影时出现血流灌注延迟的情况，是反映远端微血管收缩功能的指标。
Beltrame说：“问题是，我们遇到的是一个多种症状和多种机制综合的异质性疾病，所以我们需要更好地定义它。
”Pepine也提醒那些继续使用心脏X综合征这个概念的研究者们注意定义的问题，因为有研究者（Vermeltfoort, et al. Clin Res Cardiol. 2010;99:475-481）通过广泛分析现有文献，结果显示其定义并没有达成共识。
最佳诊断策略专家指出，如果患者出现胸痛但血管造影中没有证据显示阻塞性CAD，医生不应该认为该患者的心脏没有问题；相反，他们应该进行进一步检测以证实患者是否患有非阻塞性CAD。
“如果没有证据显示阻塞性疾病，则继续下一步，使用腺苷和乙酰胆碱检测心外膜、微血管内皮和非内皮功能，以进行微血管功能评定，”Lerman说，“需要冠脉循环血管反应性的评估，并确定循环血流可以真正做到根据需求增长而增加。
”Fearon认为，测量FFR是评估冠状动脉血管功能状态的很好的工具；同时，IVUS可以帮助检测如心肌桥等隐匿性冠心病。
他指出，进一步的侵入性测试通常是有益的。
Maddox指出，没有证据表明侵入性筛查对无症状的非阻塞性CAD患者是有益的。
而且，“在某些情况下，对有早期心脏病家族史、有非典型症状或其他危险因素的患者，我们通常给予经过调整的心脏CT血管造影检查。
与传统的血管造影相比，在选定的患者中可以得到相同的、有时是更好的造影视野，却不用担心侵入性冠状动脉造影的风险。
”Beltrame认为，疑似MINOCA的患者应接受心脏MRI检查。
他指出，心脏MRI会分辨出如心肌炎、心肌梗死、Takotsubo心肌病以及肥厚型或扩张型心肌病等。
Pepine提醒最好不要觉得患者只患有单纯性心绞痛而没有阻塞性CAD是好现象。
“对于这些患者不是很好的结果，……最近许多学会都提出了这样的观点，必须认识到这样一个接近正常或正常的血管造影并不能满足诊断和治疗的需求。
”优化治疗方案虽然更多的人意识到非阻塞性CAD需要治疗，但很少有证据证明何种疗法是最佳的。
Cardiology Today编辑委员会成员Bairey Merz在报告中指出，对于非阻塞性CAD患病人群的预防策略，目前还没有已经完成的广泛临床试验。
她指出，由来自丹麦哥本哈根Bispebjerg医院的Eva Prescott博士主持的一项临床试验正在进行中，试图找到非阻塞性CAD患者的预防策略。
而来自纽约大学Langone 医学中心的Judith Hochman博士、Harmony R. Reynolds博士和来自斯坦福大学的David Maron博士正在尝试为一项研究筹措经费，该研究旨在帮助确定非阻塞性CAD患者是否应预防性服用抗心绞痛和抗缺血性药物及采取预防性治疗措施。
Beltrame说，目前日本有针对大血管的血管痉挛性心绞痛管理的指南。
指南中，I类推荐是改变生活方式及服用钙通道阻滞剂；II类推荐是服用长效硝酸盐、尼可地尔和Rho激酶抑制剂。