青少年吸烟调查问卷

我国青少年吸烟状况调查

亲爱的朋友：

您好！我是首都医科大学在校学生，这是一份关于我国青少年吸烟状况调查的问卷。

首先，非常感谢您花费您宝贵的时间来填写这份调查问卷。设计这份问卷是为了能够更好地了解我国青少年吸烟的状况，针对青少年吸烟的原因、危害以及戒烟等问题各方面展开。我们的问卷不记名，不公开，因此不会给您带来任何形式的不便，希望你能如实填写，同时注意问卷中还有多选题，会在题目右侧标识。谢谢您的配合！

1.您的性别是_________？

A、男

B、女

2.您现在在读阶段__________？

A、小学

B、初中

C、高中

D、大学

E、专职类院校

F、其它

3.您什么时候开始吸烟？___________

A、不吸烟

B、小学

C、初中

D、高中

E、大学

4.您的家里有多少人吸烟？___________

A、无

B、1~2个

C、2个以上

5.您知道您身边朋友有多少人吸烟？___________

A、无

B、1~5个

C、6~10个

D、10个以上

6.您为什么要吸烟或者您觉得周围人吸烟的原因是_____________________？(多选)

A、很好奇

B、觉得很酷，显示自己成熟

C、交际需要，朋友会递烟不好拒绝

D、生活压力大，受到挫折时用来解闷提神

E、模仿他人，如父母，老师，明星等

其他原因

_______________________________________________________________________________ ________

7.您对吸烟者的态度是？___________

A、很讨厌

B、很崇拜，觉得很有型

C、没什么感觉

8.家长或学校有没有对您宣传过吸烟的危害？___________

A、都没有

B、家长有说过，学校没有强调过

C、学校有说过，家长没有

强调过 D、家长和学校都有强调

9.以下吸烟的危害您知道哪几点？________________________(多选)

A、会引起呼吸道疾病，如肺炎、支气管炎、重症哮喘

B、会引起心血管疾病，如心肌梗塞

C、诱发癌症，其中肺癌发病率极高

D、降低人体免疫力，影响睡眠

E、可使男性丧失性功能和生育功能；孕妇吸烟可导致流产机率增高

F、严重影响人的智力、记忆力，从而降低工作和学习的效率

G、基本都不知道

10.您是否在意吸烟对身体的危害？____________

A、在意，所以不吸烟

B、在意，想戒烟

C、在意，但仍不想戒烟

D、不在意

11.您经常吸烟吗？____________

A、不吸烟

B、很少吸烟

C、偶尔吸烟

D、经常吸烟

E、每天吸烟

12.您尝试过戒烟吗？_____________

A、不吸烟

B、没有尝试过

C、尝试了1~2次

D、尝试过3次以上

13.您觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟？_____________________(多选)

A、丢掉所有与香烟有关的东西

B、找朋友、家人、同学监督

C、当想吸烟时食用其它东西代替，如牛肉干、口香糖等

D、多找些事情做，保持积极心态，转移注意力

E、要坚持，坚定戒烟的决心不动摇

其他建议

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14.您对于青少年吸烟的看法是

_______________________________________________________________________

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15.了解吸烟的危害后，您是否会劝诫他人或从自己开始戒烟？

A、会，吸烟危害实在太大了

B、不会，觉得没什么必要

再次谢谢您的配合，如果有任何建议，欢迎您提出，我们将做出相应的更改

(一)___________________________________________________________________

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(二)___________________________________________________________________

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2014.3.31