深圳市工伤保险待遇偿付申请表
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文一、申请人信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]身份证号码：[18位号码]联系电话：[手机号码]联系地址：[详细居住地址，精确到门牌号]二、单位信息（如果是在职期间发生工伤）单位名称：[单位全称]单位社保编号：[具体编号]单位联系人：[联系人名字]联系人电话：[电话号码]三、工伤事故信息。
1. 事故发生时间：[年/月/日/时/分]，嘿呀，那时候可真是个意外的时刻呢，就像平静的湖面突然被扔了个大石头。
2. 事故发生地点：[详细地址]，就在那个地方，命运的小插曲就发生了。
3. 事故经过简述：[详细描述事故发生的过程，就像讲故事一样。
比如说：那天我在公司正常工作，正搬着一个文件箱准备放到架子上呢，谁知道脚下不知道被啥东西绊了一下，“哐当”一声就摔倒了，当时那个疼啊，感觉自己像个被碰倒的木偶。
我想站起来，可是左腿根本使不上劲，同事们赶紧过来帮忙，然后就送我去医院了。
]四、就医信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院全称]医院等级：[例如：三级甲等、二级乙等之类的]2. 诊断结论（概括主要伤病情况）：[这里写上医生给出的诊断，像“左手骨折、多处软组织挫伤”之类的。
我当时听到这诊断，心都凉了半截，感觉自己像是个破了的布娃娃。
]五、申请偿付的工伤保险待遇项目及金额。
1. 医疗费用。
总费用：[X]元。
已由[支付方（如本人、单位等）]支付金额：[X]元。
申请工伤保险基金支付金额：[总费用已支付金额]元。
这些医疗费用可都是为了让我这受伤的身体重新好起来，就像给一辆破车维修的费用一样，希望能报销一部分呀。
2. 停工留薪期工资福利待遇。
本人受伤前12个月平均月工资：[X]元。
停工留薪期时长：[X]个月。
申请金额：[月平均工资×停工留薪期时长]元。
这停工留薪期啊，就像车子坏了要在修理厂停着不能开，我也只能歇着，可生活还得继续，这钱对我来说可重要啦。
3. 伤残补助金（如果已评定伤残等级）伤残等级：[X级]根据伤残等级对应的月数：[X]个月。
工伤待遇申请表(空白模板)
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；如因填报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位已垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位已垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温馨提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文申请人信息。
一、姓名：[你的名字]二、性别：[男/女]三、身份证号：[18位身份证号码]四、联系电话：[手机号码]五、通讯地址：[详细居住地址]六、所在单位信息。
（一）单位名称：[单位全称]（二）单位社会统一信用代码：[具体代码]（三）单位联系人：[联系人名字]（四）联系人电话：[单位联系人电话]工伤事故信息。
一、事故发生时间：[具体日期，例如2023年5月10日上午10点]这时间可记得清清楚楚呢，当时正忙活着，突然就出事儿了。
二、事故发生地点：[详细地点，如XX区XX路XX号XX车间]就在那个地儿，本来挺平常的工作环境，谁能想到意外说来就来呀。
三、事故经过简述：我呀，当时正在做[具体工作内容]，就按照正常的流程在操作机器。
突然之间，那机器就像是发了疯一样，[描述机器出故障或者意外的情况，例如某个零件飞了出来]，直接就朝着我这边来了，我都来不及躲，然后就被击中了[身体受伤部位]。
那一瞬间，疼得我差点晕过去。
旁边的同事都吓坏了，赶紧过来帮忙，然后就把我送去了附近的[医院名称]。
四、诊断结论（工伤认定结论）：医生给我诊断是[具体诊断结果，比如骨折、烧伤等]，这工伤认定也是确定了的，就因为这个意外，我现在都没法正常工作和生活了，唉。
申请待遇项目及金额。
一、医疗费用。
1. 已经花费的医疗费用总计是[X]元。
这些钱可都是救命钱啊，每一笔都有医院的票据呢。
有挂号费[X]元，检查费[具体各项检查的费用总和]元，药品费[X]元，还有治疗费[X]元。
我把那些票据都好好地保存着，就等着能报销呢。
2. 预计后续还需要的医疗费用大概是[X]元。
医生说我这个伤还得继续治疗，还得复查，可能还得做康复啥的，这都是一大笔开销呢。
二、停工留薪期工资。
我按照规定应该享受停工留薪期，这个期间我的工资可不能少呀。
我的月工资是[X]元，停工留薪期从[开始日期]到[结束日期]，总共是[X]个月，所以这部分的待遇金额就是[月工资×停工留薪月数]元。
工伤保险待遇申请表(模板)
单位社保登记码（单位填写）
附件
工伤认定书文号
鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号
辅助器具及医疗费用报销凭证张数
备注：
1.单位办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给单位，个人办理工伤保险待遇申请的，医疗、鉴定、辅助器具等凭证费用支付给个人。
2.若个人申请办理领取工伤保险待遇，需由承担工伤责任的用人单位盖章确认。
工伤保险待遇申请表
支付方向：□单位□个人
个人基本信息
工伤（亡）人员姓名
身份证号码
工伤发生时间
家庭联系地址
家庭联系电话
邮政编码
个人开户银行
个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名
待遇享受人身份证号码
单位信息
工伤事故所在单位名称
单位联系电码
基本账户户名（单位填写）
开户银行账号（单位填写）
3.以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人员签名：
单位盖章：
申请日期：______年______月______日
申请工伤补助金申请表
申请工伤补助金申请表
尊敬的工伤补助金管理部门：
我是XXX公司的员工，于（具体时间）在工作中不幸遭遇了工伤事故，经医院诊断确认为工伤。
在此，我诚恳地向您申请工伤补助金，希望能够得到您的支持和帮助。
首先，我要说明的是工伤的发生经过。
当时，我正在进行公司安排
的工作任务，由于（具体事故原因），导致了我的工伤事故。
经过紧急处理和医院的诊断，确认了我的伤情，并开具了相关的医疗证明。
工伤的发生给我带来了身体和精神上的双重折磨，也让我面临了一
系列的经济困难。
其次，我需要向您提供的是相关的证明材料。
我已经准备齐全了医
院出具的工伤诊断证明、治疗费用明细、医疗费用发票、工伤事故
的调查报告等相关材料，并在此附上了申请表格。
我保证所提供的
材料都是真实有效的，希望您能够对我的申请予以审批和支持。
最后，我想对您表达我的诚挚感谢。
在我遭遇工伤事故之后，公司
领导和同事们都给予了我很多的关心和帮助，医院的医护人员也给
予了我精心的治疗和护理。
而您的审批和支持，将是我最需要的帮
助，也将给予我最大的安慰和希望。
我会严格按照相关程序和规定，积极配合您的工作，并尽快提供您需要的任何材料和信息。
在此，我再次诚挚地向您申请工伤补助金，希望您能够审慎地考虑
我的申请，尽快做出审批决定。
我深信，在您的支持下，我一定能
够尽快走出困境，恢复健康，重新投入到工作和生活中去。
最后，
再次感谢您对我的关注和帮助！
此致
敬礼
XXX（申请人签名）
日期：年月日。
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
深圳市工伤保险待遇申请表
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文一、申请人基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]身份证号：[18位身份证号码]联系电话：[手机号码]现居住地址：[详细居住地址]嗨，尊敬的工伤保险工作人员呀，我得跟您讲讲我这工伤的事儿呢。
二、单位基本信息。
单位名称：[单位全称]单位地址：[详细地址]联系人：[联系人姓名]联系电话：[单位联系电话]咱这单位呢，平时也还不错，不过我这工伤确实是在工作过程中发生的意外，希望能顺利拿到工伤保险待遇呀。
三、工伤事故信息。
# （一）事故发生时间。
[具体年月日时例如：2023年5月10日14时]当时我正忙着工作呢，就突然发生了这个意外，就像晴天霹雳一样。
# （二）事故发生地点。
[详细地点如：单位办公室302室]就在那个小天地里，我都没反应过来就受伤了，现在想起来还觉得有点倒霉呢。
# （三）事故经过描述。
那天呀，我在正常工作流程中（此处详细说明工作内容，比如我正在搬一个很重的货物，这个货物是我们公司新到的一批原材料，要搬到仓库指定位置），突然（描述意外发生的具体原因，例如：脚被地上一个没注意的电线绊倒了），然后整个人就失去平衡，重重地摔倒在地上。
当时就感觉（描述受伤部位的疼痛感觉，像我的手臂就像被电了一下，然后一阵剧痛传来，接着就肿起来了），周围同事赶紧过来帮忙，然后就把我送去医院了。
# （四）诊断结论。
诊断医院名称：[医院全称]诊断时间：[具体年月日]诊断结果：[详细列出受伤情况和疾病诊断，比如左侧小臂骨折、多处软组织挫伤等]那医生看了半天，又是拍片又是检查的，最后得出这个诊断结果，可把我给愁坏了。
四、申请待遇项目。
# （一）医疗费用。
我在医院治疗可花了不少钱呢。
已发生医疗费用总额：[X]元。
医疗费用发票张数：[X]张。
附上了所有的发票，那可都是我受伤后的“证据”呀，每一张都代表着我在医院的“痛苦回忆”和治疗花费。
# （二）停工留薪期工资。
我受伤这段时间可没法工作了，但是生活还得继续呀。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
广东省工伤保险待遇申报表
一、工伤保险待遇申报表工伤保险待遇申报表申报单位(盖章): 单位代码 :姓名性别身份证号职务或工种伤亡时间伤亡地点受伤部位工伤认定编号劳动能力鉴定编号伤残等级护理等级待遇项目(打√) 事故伤害1、伤(病) 2、死亡 3、旧伤复发 4、康复治疗 5、老工伤6、配置（更换）辅助器具7、伤残退休8、终结工伤保险关系职业病医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）供养亲属情况（仅限申请工亡待遇填写）姓名与工亡者关系性别身份证号码年龄经济收入工伤一至四级者填写领取方式（打√）申请人意见（请在选项下打√，并签名）1、按月领取1、同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日 2、一次性领取2、不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日伤亡原因职工所在单位意见（盖章）年月日备注广东省社会保险基金管理局制注:1、本表一式二份,社保局和申请单位各存一份；2、一至四级工伤人员须慎重选择是否办理伤残退休手续，选择后不能更改；3、跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤保险待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4、无医保基金垫付情况时对应项金额填0；5、其他需说明的在备注栏填写。
单位填表人: 年月日联系电话：二、工伤职工继续治疗申请表工伤职工继续治疗申请表单位名称：单位代码：姓名性别出生年月身份证号工伤时间联系人地址伤残等级伤残部位申请待遇项目（打√）1、旧伤复发治疗2、康复治疗3、配置辅助器具病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日配置服务机构意见(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定结论(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注注：1、申请工伤旧伤复发治疗的病史及治疗经过栏填写首诊时间、经治医院名称、医疗终结时间等内容。
广东 工伤保险待遇申请表
广东工伤保险待遇申请表
用人单位（盖章）：是否工程项目：是□ 否□
备注： 1.用人单位垫付工伤费用要求工伤保险基金偿还的，应提供工伤职工或供养亲属签字确认的相关垫付凭证。
2.工伤待遇发放到用人单位账户的，用人单位应当在收到待遇资金一个月内将相关待遇（不含单位垫付费用）支付给工伤职工或供养亲属本人，并将工伤职工或供养亲
属本人签名的佐证材料于支付后的10日内报社会保险经办机构存档。
3.医疗费用如涉及医疗保险基金垫付的，工伤保险基金按规定返还至医疗保险基金。
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文# 深圳工伤保险待遇偿付申请表。
一、申请人信息。
1. 姓名：[你的名字]2. 性别：[男/女]3. 身份证号码：[18位号码]4. 联系电话：[手机号码]5. 地址：[详细居住地址]二、工作单位信息（如果有）1. 单位名称：[单位全称]2. 单位地址：[详细地址]3. 联系人：[联系人名字]4. 联系电话：[单位联系电话]三、工伤事故基本情况。
1. 事故发生时间：[具体日期，例如20XX年X月X日X时X分]2. 事故发生地点：[详细地点，比如在单位XX车间，或者XX街道XX号]3. 事故经过描述（这里就像讲故事一样简单说清楚怎么受伤的哈）事情是这样滴。
那天我在单位正常工作呢，[具体在做什么工作内容]，突然就发生了意外。
就像老天爷给我开了个玩笑似的，[描述导致受伤的具体事件，例如一个设备突然故障，有个零件飞出来砸到我腿上]，当时那个疼啊，我一下子就懵了。
周围的同事赶紧过来帮忙，然后就把我送去了医院。
4. 诊断结果（写清楚医院的诊断内容哦）四、申请偿付的待遇类型及相关情况。
1. 医疗费用偿付。
是否已由其他途径支付：[是/否]。
如果是，就说明一下是怎么支付的，像自己先垫付了一部分，或者是单位帮忙支付了一点之类的。
2. 伤残津贴（如果有伤残情况）伤残等级鉴定结果：[几级伤残]。
这是经过专业的鉴定机构鉴定出来的，可不含糊。
预计领取期限：[从什么时间开始预计领取多久]。
按照医生说的，我这伤得好久才能恢复，所以这津贴对我来说可太重要了，能帮我度过这段艰难的日子呢。
3. 一次性伤残补助金（如有）按照规定应得金额：[X]元。
我也查了相关的工伤保险规定，这个金额是根据我的伤残等级和工资水平算出来的，应该没错吧。
4. 其他待遇（如护理费等，如果有就详细写）护理费情况。
是否需要护理：[是/否]。
我这伤，[说明需要护理的原因，比如行动不便，生活不能自理等]，根本就离不开人照顾。
护理期限：[从什么时候开始到什么时候结束]。
工伤保险偿付核定单
工伤保险偿付核定单
尊敬的保险公司：
我是一名企业职工，于今年X月X日不幸发生工伤事故，受到了一定程度的身体伤害。
根据我所了解的工伤保险政策，我对我的工伤保险偿付核定单提出了申请。
首先，我想感谢保险公司对我的工伤保险申请的关注和处理。
保险公司对我的申请进行的调查和审核非常详细，我对此表示衷心的感谢。
据我了解，根据工伤保险法第十四条的规定，保险公司应当根据事故发生的时间、地点、情节和受伤程度等因素，对每一起工伤事故作出综合评估，以确定工伤认定和偿付标准。
保险公司在核定我的工伤保险金额时，应当充分考虑这些因素，并依法合理地为我提供应得的工伤保险赔偿。
根据我所了解的情况，我的工伤事故发生在工作时间和工作地点内，而且我的伤势已经得到相关医疗机构的鉴定和证实。
保险公司在核定我的工伤保险时，务必要充分考虑这些因素，并按照相应的法律法规对我的工伤保险金额进行合理的评估。
另外，我认为保险公司对我的工伤保险金额的核定应当严格按照工伤保险法的规定进行，确保合理、公正、公平。
同时，保险公司在处理我的工伤保险申请时，应当高效、及时，以便我能够尽快获得应得的工伤保险赔偿。
最后，我对于保险公司在核定我的工伤保险金额时，还希望保险公司能够对我的伤情和财产损失进行综合评估，并根据我的实际情况进行合理的赔付。
我相信，通过双方的积极努力和合作，我们一定能够达成一个公平、合理的工伤保险偿付核定。
衷心感谢您对我的工伤保险申请的关注和支持！期待您能够尽快完成工伤保险的核定工作，并向我提供相应的工伤保险赔偿。
再次感谢您的帮助！
此致
敬礼
XXX。
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文
深圳工伤保险待遇偿付申请表范文申请人信息：姓名：[你的姓名]性别：[你的性别]身份证号：[18位身份证号码]联系电话：[手机号码]地址：[详细居住地址]单位信息：单位名称：[单位全称]单位社保编号：[具体编号]联系人：[联系人姓名]联系电话：[单位联系电话]工伤事故信息：事故发生时间：[具体年月日时分]事故发生地点：[详细地址]当时的情况可真是把我吓了一跳，就像电影里的突发情节一样。
那天我在[工作地点或相关场景]正常工作着，突然就发生了[简要描述事故发生经过，比如被一个突然倒下的设备砸到之类的]。
那一瞬间，我就知道事情不妙了。
工伤认定信息：工伤认定决定书编号：[编号]认定工伤日期：[具体日期]这工伤认定的过程就像一场漫长的冒险，好在最后终于认定我这是工伤了，也算是给我这个倒霉蛋儿一点安慰吧。
申请偿付的待遇类型及相关情况：一、医疗费用。
1. 总医疗费用：[X]元。
我受伤后，那医院就像我的第二个家一样，各种检查、治疗，钱就像流水一样花出去了。
这些费用可都是实实在在为了治好我的伤啊。
附上了所有的医疗费用发票，一张都不少，就像收集宝贝一样仔细地整理好了。
二、停工留薪期工资。
1. 停工留薪期时长：[开始日期]-[结束日期]，共[X]天。
2. 月工资标准：[X]元。
在受伤的这段时间，我只能躺在床上啥也干不了，就像个被封印的大侠。
可家里的开销可不会停啊，这停工留薪期工资对我来说就像及时雨一样重要。
三、伤残补助金（如果有伤残情况）1. 伤残等级：[X]级。
2. 本人工资：[X]元。
这个伤残可真是个大麻烦，它让我以后的生活都受到了影响。
不过按照规定，这伤残补助金能给我一些补偿，也算是给我未来的生活一点保障吧。
申请人声明：申请人签名：[你的签名]申请日期：[具体日期]最后呢，希望能尽快处理我的申请，让我能早日拿到应得的工伤保险待遇，这样我也能早点从这个工伤的阴影里走出来，重新过上正常的生活啦。
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
单位名称 经人姓名 单位邮寄地址
工伤认定书编号：
经办人电话
邮政编码
单位银行 账号信息
社会保险缴费账号（默认，系统关联无需提供）
其他账号：银行
户名
账号_____________________________________
员工姓名
身份证号码
伤（亡）时间
个人联系电话
个人邮寄地址
首 无伤残级别职工首次申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请
次 5-10 伤残职工首次申请
次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 伤残职工首次申请
偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡
付 工亡待遇申请
付 待遇申请 其他
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用的金额 元及票据 张。
职工或其近亲属签名：
年 月日
单位垫付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用的金额 元及票据 张，本人同意将上述费用发放至单位账户。
用人单位（盖章）：
职工或其近亲属签名：
备注：除医疗费 用、康复治疗费 用、鉴定费用、 辅助器具费用 可选择打入个 人账号或单位 账号之外，其他 待遇全部打入 个人账号。
备注：
邮政编码
个人金融社保卡账号（默认，系统关联无需提供）
个人银行 账号信息
其他账号：银行
户名
账号_____________________________________
无法提供金融社保卡原因
备注：选择其他账号的，需填写特殊原因；需提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深
圳农村商业银行账号（以上银行账号开户行不限本市）
年 月日
深圳市工伤保险待遇偿付申请表(深圳)
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
职工或其近亲属签名（按指模）：
年月日
单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
备注：除医疗费用、康 复治疗费用、鉴定费用、 辅助器具费用可选择打 入个人账号或单位账号 之外，其他待遇全部打 入个人账号。
用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收 用人单位送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗工、建、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行（以上银行账号 不限深圳市，可提供深圳市外/广东省外银行账号）
经办人电话
邮政编码
单位银行 账号信息
社会保险缴费账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
首 无伤残级别职工首次申请 次 5-10 伤残职工首次申请 偿 1-4 伤残职工首次申请 付 工亡待遇申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡 付 待遇申请
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
职工姓名 伤（亡）时间 个人联系地址
个人银行 账号信息
单位名称 经办人姓名 单位联系地址
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
其他账号：银行__深圳市建设银行**支行__________ 户名___张三
________________账号
_____6124**************________________________________
备注：其他账号只能提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行（以上银行账号 不限深圳市，可提供深圳市外/广东省外银行账号）
付 工亡待遇申请
付 待遇申请 其他_________________
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用
的金额及票据张数：
备注：除医疗费用、康职工或其近亲属签名Fra bibliotek按指模）： 张三
年月
复治疗费用、鉴定费用、
日
辅助器具费用可选择打
单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
入个人账号或单位账号 之外，其他待遇全部打
入个人账号。
用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
用人单位送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
账号___342*********__________________________________
首 无伤残级别职工首次申请 次 5-10 伤残职工首次申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 伤残职工首次申请
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
职工或其近亲属签名（按指模）：
年月日
复治疗费用、鉴定费用、 辅助器具费用可选择打
单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 入个人账号或单位账号
的金额及票据张数：
之外，其他待遇全部打
入个人账号。
用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请
偿 1-4 伤残职工首次申请
偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡
付 工亡待遇申请
付 待遇申请 其他_________________
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用
的金额及票据张数：
备注：除医疗费用、康
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
工伤认定书编号：
职工姓名 伤（亡）时间 个人联系地址
个人银行 账号信息
单位名称 经办人姓名 单位联系地址
身份证号码 个人联系电话
邮政编码
个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
用人单位送达方式：
1、________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
备注：
经办人电话
邮政编码
单位银行
社会保险缴费账号（系统自动关联，不需提供）
账号信息
其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
首 无伤残级别职工首次申请 次 5-10 伤残职工首次申请