外科黄疸

实验室检查：先天性非溶血性黄疸
• 血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert 综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合 征等
• 血清胆红素升高以结合胆红素为主者：DubinJohnson综合征、Rotor综合征
• 溴磺酞钠（BSP）试验有潴留 • 尿胆红素阳性 • Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆
bilirubin）
- 骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶 - 过氧化物酶 - 细胞色素 - 肌红蛋白
胆红素在血液中的转运
与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物
血管
胆 红 素
Alb
血浆
胆红素 白蛋白
胆红素在肝内的代谢
胆红素- 白蛋白 葡萄糖醛酸 + 胆红素
结合胆红素
Conjugated Bilirubin
- 获得性异常 - 病毒性肝内胆汁淤积症 - 药物性肝内胆汗淤积症
• 肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）
衰老红细胞破坏 血红蛋白
200~250mg
肝前性/溶血性黄疸
非酯型胆红素
与血浆白 蛋白结合
“旁路性”胆红素 非衰老红细胞来源
15-30 mg
肝窦与白蛋白分离
肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸
肝后性/阻塞性黄疸 肝内/肝外阻塞性
GGT↑
表 两型Gilbert综合征比较
最早发现黄疸时期 慢性黄疸家族史 症状 体征 常规肝功能试验 胆囊造影 肝组织检查
病程
体内葡萄糖醛酸胆红素形成 肝葡萄糖醛酸转移酶活性
I型
常在30岁内 约20%-30% 可有疲乏及消化不良 轻度黄疸，偶有轻度肝大 正常 正常 通常正常，有时可见轻度 结构改变 良好，血清胆红素浓度可 间歇波动 在正常范围 在正常范围
囊造影不显影 • 其他肝功能正常
广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积 腹腔镜下“黑肝”（“black Liver”）
图 Dubin-Johnson综合征
Kuntz E, Kuntz HD. Hepatology, 2006: 223
实验室检查：阻塞性黄疸
• 血清胆红素，主要为结合胆红素升高。 • 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻
Z蛋白
Y蛋白
高
尔
基 氏
酯化胆红素
体
UDGT
微
粒肝
体细ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
内 多
胞
种
酶
光面内质网
毛细胆管 小胆管 总胆管
黄 疸 的 分 类
溶血性黄疸的发病机制
特点
血液 总胆红素 非结合胆红素
尿液 尿胆原
粪便 粪胆原
非结合胆红素 结合胆红素
先天性溶 血性贫血
获得性溶 血性贫血
胆素原
尿胆原 粪胆原
肝细胞性黄疸的发病机制
特点
CB/TB < 20 %
肝细胞型
17.1-171
20%- 50%
阻塞性
> 171
> 50 %
实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?
血清肝酶谱的检测
反映肝细胞损害
丙氨酸氨基 转移酶(ALT)
肝细胞
门冬氨酸氨基 转移酶(AST)
反映胆汁淤积
碱性磷酸 酶(ALP)
谷氨酰基转 移酶(GGT)
胆管上皮细胞
血液常规检验（Routine Blood Test）
总胆管
小胆管
毛细胆管
胆 汁 淤 积 性 黄 疸
Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积
胆 汁 淤 积 的 发 病 机 制
胆汁淤积的发病机制
胆汁淤积的发病机制
各种黄疸的常见临床特征
溶血
面色苍白、身体乏力、头昏
肝炎 发烧、疲乏、食欲减退
结石 腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深
体征的影响因素
饮食、药物
• 体检 - 腹水 - 肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、 Kayser-Fleischer环） - 扑翼样震颤、脑病
• 实验室检查 - 血清转氨酶增高突出 - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 血液化验提示特定肝病
淤胆型肝炎 （毛细胆管炎型肝炎）
• 较长期（≥2～4个月）肝内梗阻性黄疸 • 皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及
碱性磷酸酶或
否
转氨酶异常？
是 无
胆道梗阻的 临床可能性
小
胆管 超声（或CT 扩张 扫描）异常
胆管 不扩张
检查溶血，遗传 性高胆固醇血症
特定肝病的 生化检查
观察，考虑 肝活检
黄疸病人的诊疗路径
诊断和鉴别诊断（1）
• 病史 • 年龄 • 性别 • 饮食和营养 • 职业与环境 • 家庭史 • 用药史
• 输血及手术史 • 临床症状 • 发热与寒战 • 消化道症状 • 腹痛 • 皮肤瘙痒
溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 肝内胆汁淤积性黄疸 阻塞性黄疸
肝前 肝细胞 肝内、外
黄疸分类：依发生机制
• 非结合胆红素产生过多性黄疸 • 非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸 • 肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升
高性黄疸 • 肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸 • 结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸 • 结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障
“旁路性”胆红素 与血浆白 蛋白结合 非衰老红细胞来源
尿胆素 胆红素阳性
黄疸
非酯型胆红素增加
肝窦与白蛋白分离
肾脏尿胆元 正常或减少 胆红素增加
大便色可变浅
体循环
逆
流
尿
入
胆
血 破元
损
肠道原胆元 尿胆原正常或减少 正常或减少
Z蛋白
Y蛋白
酯化胆红素
UDGT
微
粒肝
体细
内 多
胞
种
酶
高 尔
光面内质网
基
体
酯型胆红素 排泌障碍
外科黄疸
普通外科
内容
1.黄疸的基本概念 2.胆红素在肝脏中的代谢 3.黄疸的分类与发生机制 4.黄疸的实验室检查 5.黄疸的其他诊断检查 6.黄疸的治疗
毛细胆管 Herring管和胆管细胞
肝血窦
黄疸 Jaundice
指由于胆红素代谢障 碍,使血清中胆红素含 量增高, 并伴有皮肤 、黏膜和巩膜发黄的 症状和体征
诊断和鉴别诊断（2）
• 体格检查
- 黄疸：色调、持续时间、深度 - 肝脏 - 胆囊肿大 - 脾肿大
• 灰色或白色粪便 • 尿液颜色 • 皮肤黄色瘤 • 淋巴结肿大 • 腹水 • 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化） • 心动过缓（阻塞性黄疸）
诊断和鉴别诊断：实验室检查
• 血清胆红素、尿胆红素 • 血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯 • 血清脂蛋白X（LPX） • 凝血酶原时间 • BSP试验 • 血清乙型肝炎病原 • 免疫球蛋白和自身抗体 • X线检查、影像检查、病理检查 • 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查
Ⅱ型
生后不久，或10岁内 约60% 可有疲乏及消化不良 显著黄疸 正常 正常 正常
血细胞分析仪 ＋ 血涂片镜检
球型红细胞
镰刀型红细胞
疟原虫
血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断
尿液成份分析 （Urinalysis）
尿胆原 尿胆红素
＋ ＋＋
尿胆红素＋
尿胆红素－
尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断
实验诊断病例 （Case）
王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息， 3日后出现皮肤黄染来院就诊。
李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧， 皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。
周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。
张 某，女，32岁， 为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤 渐渐变黄，来美容科就诊。
医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？
实验室检验的选择
肝功能试验 血液常规检查 尿液成份分析
注意：皮肤黄染受人种肤色影响
胆红素的来源
衰老红细胞
网状内皮系统分解
血红素 加氧酶
血红蛋白(血红素)
胆绿素 还原酶
胆绿素 胆红素
bilirubin
胆红素的正常来源
• 每日生成胆红素约200~250mg • 80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统
被破坏而来 • 10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shunt
血液 总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素
尿液 尿胆红素 尿胆原
粪便 粪胆原
各种肝病
非结合胆红素
结合胆红素
胆素原
尿胆原 尿胆红素
粪胆原
阻塞性黄疸的发病机制
特点
血液 总胆红素 结合胆红素
尿液 尿胆红素
粪便 粪胆原
非结合胆红素 结合胆红素
胆素原
炎症、肿 瘤、结石
尿尿胆胆红原素 粪胆原
衰老红细胞破坏 血红蛋白
确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变
黄疸病因诊断机制图
肝功能检查 肝炎病毒标志物
肝损害
病毒
溶血 血常规、溶血特检
肝纤谱
肿瘤标志物 胆汁淤积
肝硬化
肿瘤
药物
胆结石
实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）
• 血清胆红素增高，大多数不超过 85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上
• 外周血红细胞显著减少 • 尿胆原呈强阳性 • 尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损
塞性黄疸时常减少 • 血清胆固醇、ALP和GGT明显升高
超声检查
胆管扩张
胆管不扩张
胰腺或壶腹 部肿瘤
结石
根据临床资料
？胆管疾病
？肝内淤胆
CT、MRCP、 ERCP、PTC
MRCP/ERCP
胆汁淤积的诊断步骤
肝活检
病史，体检， 实验室常规检查
治疗干预
胆道梗阻 MRCP、ERCP 或PTC
无胆道梗阻
伤，也可呈阳性 • 血中网织红细胞增多 • 骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现
有核红细胞
实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）
• 血红蛋白尿或尿潜血阳性 • 含铁血黄素尿 • 红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细
胞增多症）
• 抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（ 自身免疫性溶血性贫血）
• 酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋 白尿）
碍性黄疸 • 肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸
黄疸分类：依胆红素类型
• 主要为非结合胆红素增高症 • 生成过多
- 溶血 - 无效的红细胞生成 • 肝细胞的摄取功能受损 - Gilbert综合征（I型） - 某些药物（如胆囊造影剂） • 胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低） - Gilbert综合征（Ⅱ型） - Crigler-Najjar综合征 - 葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸） - 葡萄糖醛酸转移酶受抑制
肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官
两种胆红素的比较
非结合胆红素UCB Unconjugated Bilirubin
结合胆红素CB Conjugated Bilirubin
脂溶性，不溶于水，不能 从尿中排出
水溶性，可从尿中排出
血中与白蛋白结合而运输
肝中与葡萄糖醛酸结合
不易与重氮试剂反应
易与重氮试剂反应
梗阻性黄疸的主要特点
• 病史 - 腹痛 - 发热，寒战 - 胆道手术史 - 年龄较大
• 体检 - 高热 - 腹部压痛 - 腹部触及包块 - 腹部疤痕
• 实验室检查 - 血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出 - 凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常 - 血清淀粉酶增高
胆汁淤积性肝病的主要特点
• 病史 - 厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状 - 已知感染接触史 - 接受血制品，静脉吸毒 - 接触已知肝毒素 - 家族性黄疸史
黄疸的实验室鉴别诊断
项目
结合胆红素 非结合胆红素 丙氨酸转氨酶 门冬氨酸转氨酶 碱性磷酸酶 谷氨酰基转移酶 尿胆红素 尿胆原 血红蛋白
正常
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
影像学检查 Imaging Test
B超检查 CT 扫 描 磁共振成像 胆管造影
诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因
肝穿刺活检 Liver Biopsy
实验室检查：肝细胞性黄疸
• 肝功能试验 • 血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升
高，以结合胆红素为主 • 反映肝细胞功能的试验表现异常 • 尿二胆试验 • 尿胆红素阳性 • 尿胆原一般呈阳性 • 特殊异常 • 肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+） • 自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH） • 甲胎蛋白（原发性肝癌）
- 暂时性家族性新生儿高胆红素血症 - 母乳性黄疸
黄疸分类：依胆红素类型 （Ⅱ）
• 非结合胆红素和结合胆红素双相增高 -病毒性肝炎
• 结合胆红素增高 • 肝排泄功能受损（肝内缺陷）
- 家族性或遗传性 - 慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor 综合征） - 良性复发性肝内胆汁淤积症 - 妊娠期胆汁淤积性黄疸
胆红素在肠管中的变化
胆红素-白蛋白
×
结合胆红素
胆素原
尿胆原
粪胆原
黄疸的分类：依发生部位
部位 肝前性
机制 胆红素生成过多
原因 溶血性
肝性
处理胆红素能力下降 肝细胞性
肝后性
胆红素排泄障碍
梗阻性
黄疸分类：依黄疸性质
• 溶血性黄疸 • 肝细胞性黄疸 • 阻塞性黄疸 • 混合性黄疸
黄疸分类：性质和发生部位的关系
肤色
病程
黄疸实验室检查的方法
有无
黄疸
血清胆红素的测定
确定
类型
血清肝酶谱的检测
确定
类型
血、尿常规的检查
血清胆红素的测定
结合胆红素
偶氮胆红素B
重氮试剂 加速剂
非结合胆红素
偶氮胆红素A
总胆红素(STB) 直接胆红素(CB) ＝ 间接胆红素
胆红素测定的意义
类型 溶血性
TB(μ mol/L) < 85.5