护理缺陷分析讨论会记录

时间：2015-5-31 主持人：张志红

参加人：

分析讨论：

1、护士的差错主要是因为不严于职守、责任心不强，综合素质不高。

2、未严格执行护理规章制度，床头交班流于形式。

3、告知义务、宣教不到位。

改进措施：

1、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒的发生降低护理风险。

3、严格遵守交接班制度。

4、加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

护理缺陷的原因分析

护理缺陷的原因分析护理人员素质的因素：个别护理人员工作责任心不强、安全意识淡漠、惰性严重、缺乏自我约束能力和慎独精神，不能严格遵守工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷的发生。表现为对患者护理不周，服务态度差，言语冲撞；有章不循，违反制度或技术操作常规；缺乏同情心，不重视患者的主诉；依赖陪人、护工及实习学生；发生错误不报告，不采取或不及时采取补救措施；情感受挫、疲劳、疾病时，工作的注意力分散等。护理人员业务的因素：护理人员业务知识缺乏、经验不足，技术水平低或不熟练，操作中失误给患者造成不良后果。表现为专业理论知识缺乏，对病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细；新药品种多，更新快，护士对药物的用途、副作用不明；对一些新的医疗产品的认识不够，使用时考虑不周；对急救设备不会熟练使用，使抢救不得力等。护理管理方面的因素：管理者思想麻痹、安全意识淡漠，管理缺乏力度，质量控制措施形同虚设流于形式；管理重心偏移，管理职能受到影响。表现为护士长花大量精力进行琐碎的行政事务管理；对患者中存在的不安全因素缺乏预见性，未采取措施或措施不及时；护理人员严重不足、配置不合理，超负荷工作或分工协调不当；不重视护理人员业务技术培训等。医院物资设备的因素：护理物品、设备与药品的质量好坏直接影响到护理技术的正常发挥，影响护理效果，这些是构成护理能力的重要组成部分。表现为设备性能不好、不配套；药品数量不足等。医院环境方面的因素：指患者住院期间的生活环境安全。表现为医院的基础设施、病区物品配备和放置存在的不安全因素；危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素；病区的治安问题等。对策 ①加强职业道德修养和工作责任心：良好的职业道德修养和责任感是做好护理工作的前提，培养慎独精神和利他意识，遵循患者至上的宗旨，才能圆满完成工作。②强化安全意识、落实护理工作制度，经常性的学习医疗安全知识和有关的法律、法规，进行安全教育，严格执行各项工作制度，履行岗位职责。③加强管理、履行管理职能：护士长要勤检查、勤督促，对隐患早预防、早发现、早杜绝；工作繁忙时合力调配人员和分配工作任务；充分调动护理人员的主观能动性。④实行全面的质量控制、充分发挥质控组织的作用。⑤对重点人员和重点环节加强管理：按具体情况，分别因人施教，以提高业务能力和综合素质。⑥充分发挥高年资护士的作用：高年资护士要为年轻护士把好关，做好传、帮、带、教，工作安排上要新老搭配，以此防范差错。⑦加强与后勤部门的联系和沟通：后勤部门是为一线服务及提供保障，临床工作中出现的相关问题应及时通知，要确保工作的安全。

护理差错的原因分析入预防措施

---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理差错的原因分析入预防措施护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师 1 / 3

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情

常见护理缺陷原因分析及对策

常见护理缺陷原因分析及对策发表时间：2017-03-24T14:58:30.517Z 来源：《医师在线》2016年12月下第24期作者：莫国花 [导读] 护理缺陷是安全隐患的主要部分，笔者通过对近两年发生的护理缺陷整理分析，提出相关对策，确保护理安全。（青海省海东市平安县中医医院；青海海东810600）【摘要】护理缺陷是安全隐患的主要部分，笔者通过对近两年发生的护理缺陷整理分析，提出相关对策，确保护理安全。【关键词】护理缺陷安全隐患对策随着医疗纠纷不断攀升，人们法律意识的不断增强，安全护理成了医院管理中的重中之重。而护理缺陷逐渐也成了护理工作的主要部分。现将我科2008年1月至2013年12月护理缺陷进行整理分析，现归纳如下： 1 一般资料 2008年至2013年我院共发生护理缺陷55例 2 原因分析 2.1 病情观察不及时部分护理人员责任意识不强、业务素质相对偏低，患者的病情发生变化时护士未及时发现或者不能及时识别。再者，患者多，护理人员少，工作繁忙未能第一时间发现并报告医生以赢得最佳抢救时机。 2.2 错、漏、治主要体现在护士配液时注意力不集中导致加错药、没有核对医嘱、处理医嘱不仔细、加液时弄错床号等方面，造成主要原因是查对制度执行不到位，安全意识不强。 2.3 压疮主要原因是没有认真执行护理常规及相关护理预防措施所致。部分患者因病情较重，家属担心翻身会加重病情，术后病人因伤口疼痛和其他不适而拒绝翻身等。 2.4 输液肿胀护士对输液病人的巡视不够认真仔细,换液时没有亲自查看输液部位。对于面积<10cm的肿胀我们要求及时处理，做好解释重新穿刺即可。 2.5 烫伤是术后患者，由于麻醉药可不同程度的扩张血管，增加散热，造成体温下降，表现为四肢冰冷、寒战。输液肿胀输液病人的巡视不够认真仔细所致，或是没有亲自查看输液部位。对于面积<10cm的肿胀我们要及时处理，做好解释刺穿即可。 2.6 操作损伤在执行操作时没有掌握要领和技巧，操作不规范或动作粗暴导致操作损伤如婴儿灌肠后出现便血、拔尿管后出现血尿等。 2.7 其他如没有认真做好对查对导致标本混乱、管道脱落等。 3 对策 3.1 充实护理人员资源，确保护理安全。补充护理人力资源，基本达到卫生部的人力资源配备要求。 3.2 加强责任心，主动巡视培养护士主动服务意识，患者治疗时加强巡视和沟通，了解治疗过程中有无异常，发现问题及时处理。 3.3 加强业务技能培训，提高护理人员整体素质结合实际，我们重点抓低年资护士实施培训。 3.3.1 加强院科两级业务学习、技能培训,同时结合专科情况还开展专科技术培训，从根本上防止技术性护理缺陷的发生。 3.3.2 安排低年资护士专题培训：低年资护士是新进我院5年内的护士，针对她们的具体情况，我们专门拟定了低年资护士培训计划，由科室安排专人负责落实，护理部进行抽考，以确保培训到位、过关。 3.3.3 对于新进护士护理部制定岗前培训计划，培训内容包括职业道德教育、基本技能培训（以科室为主）、自我防护技能培训等内容，科室安排高资历护士带教。其基本技能由科室认可后，护理部根据相关内容进行出题考试，考试合格，方可上岗。 3.3.4 提高护士整体素质，培养护士敏锐的观察力与判断力，采取自学、老带新等方法，培养年轻护士，科室重点针对专科内容进行培训，使其尽早能掌握科内常见病种的处置及病情观察要点，能预见性地发现与病情密切相关的征兆。 3.4 规范护理行为，认真执行护理常规及规章制度。护士能否规范执行护理常规和规章制度是规避护理缺陷的主要切入点，这涉及到护士工作的慎独性，完善护理管理规章制度，注重培养护士的职业规范性。 3.5 加强院科两级护理管理。护士长对科室护理工作的执行情况做好检查和监督，并针对存在问题积极整改，督促落实到位。并不定期进行督察，以真正落实护理质量控制和持续整改。 3.6 开展优质护理服务，为患者落实基础护理，通过落实住院患者生活护理，增加护患沟通和交流，赢得患者及家属的认可，减少医患纠纷的发生。 4 讨论在护理工作中，只有运用科学的管理方法，完善管理机制，简历健全各种规章制度，严把护理工作的每一个细节，全面提高护理人员的整体素质，提升护理服务质量；切实做到以患者为中心，才能降低护理缺陷的发生，消除各种隐患；确保护理安全。

护理记录书写存在的问题原因与对策

护理记录书写存在的问题原因与对策集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]

护理记录书写存在的问题、原因与对策【摘要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。【关键词】护理记录；问题原因分析对策【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02 实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下： 1 存在问题书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重

复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。 2 原因分析医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。

护理差错案例

护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

护理记录缺陷的原因分析及其改进对策

护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。一。护理记录书写缺陷 1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。 2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。 3 护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块； ③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛 4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。 4 护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。 5 缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。 6 护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。二.原因分析：客观原因 1 护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间

常见护理差错的分析研究及对策

常见护理差错的分析研究及对策发表时间：2011-12-01T10:14:17.047Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第10期供稿作者：查灵琳 [导读] 利用归因法对护理差错发生的原因进行统计分析,采取相应管理对策,是降低护理差错发生率的有效措施。查灵琳(江苏省苏州吴江市中医医院江苏苏州215221) 【摘要】本文利用归因法统计学对本院各护理差错进行分析研究，从而总结出护理差错的防范措施及对策。【关键词】护理差错；归因法；差错率；防范措施【中图分类号】R43.32【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0132-02 1 引言护理差错是指执业护士在护理工作中因责任不强,粗心大意,不按照规章制度办事或技术水平低,而对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果的过失行为,包括严重差错和一般差错。笔者对本院2010年1～12月份139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析,并采取相应对策,有效降低了护理差错的发生率。 2 数据与分析 2.1数据：数据来源于2010年本院各护理单元上报的护理差错,护理部检查时发现的及病人、家属的投诉。 2.2分析：设计表格,对139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析。 2.3 结果 139例护理差错影响因素排序(见表1) 3分析研究 3.1查对制度执行不严格:从表1可以看出,由于不严格执行查对制度造成护理差错所占比例最高(30.22% )。这说明查对制度是护理工作中时刻严格要遵守的制度。实际工作中有的护士对查对制度的内容倒背如流,但在具体细微的工作中淡忘重要步骤,有的护士总是用习惯性思维(定势心理)方式,凭习惯,凭经验处理事情,在条件发生变化时仍用老习惯处理问题,造成差错发生。因此应加强查对制度具体执行过程的检查,加强环节管理,确实把查对制度具体查对内容落实到每项护理操作中,对特殊病人使用腕带标识,以保证查对的准确性。 3.2缺乏专业知识,应急能力差:从表1可以看出,因专业知识缺乏,导致的护理差错占20.86%。这说明护理人员应注意专业知识的学习及培训，提高各级护理人员的基础理论,基本知识,基本操作技术水平。 3.3工作责任心不强:从表1看出由于工作责任心不强造成的护理差错占第三位,包括不严格执行规章制度和操作规程,不履行岗位职责,粗心大意,因此应加强护理人员的工作责任心,落实岗位责任制,加强规章制度、操作规程的学习和执行力度。改变观念,认清形势,主动适应改革,明确任务,加强“三基”的训练,提高文化水平。热爱护理专业,加强责任心。做到全心全意为病人服务。 3.4特定的时间段:从表1看出在双休日,节假日,非正常班时间护理差错发生率占10.79%,这说明在这特定的时间,领导不在,缺乏监督,护士缺乏慎独的工作精神,同时上班人员少,护士心理压力大,容易出现差错。因此应教育护理人员应有慎独的工作精神,具有良好的职业道德,护理管理者应加强特定时间段的护理质量的控制,增加护理人力资源,中午班,大小夜班应排双班,以缓解护士一人上班的心理压力,减少护理差错的发生。 3.5劳动强度大,护士工作超负荷:从表1看出由于护士的劳动强度大造成的护理差错占8.63%,护理工作面广量大且复杂,特别是现在受医药不正之风的影响静脉输液量大,加上护理人员的编制不足,护士每时每刻都在忙碌工作,易出现差错。因此护理部应及时引进护理人才,合理配置护理人力资源 ,同时呼吁减少静脉输液量,增加口服用药量,以减少护士的工作强度,减少护理差错的发生,保障病人的安全。 3.6交接班制度执行不严格:从表1可以看出,交接班制度执行不严格所造成护理差错的发生率占6.47%,护士交接班不认真,有两班不见人的现象,对病情,药品,仪器,设备交接不清,病情变化没有及时发现,药品不齐全,仪器、设备性能不完好,紧急情况应急不到位,影响抢救工作。因此应建立严格的交接班制度,完善交接班记录,上一班必须向下一班交待清楚方可下班,实行谁当班,谁负责。否则进行严格的责任追究。 3.7协作性因素:从表1可以看出,协作性因素造成的护理差错占3.6%。主要是由于医师与护士、护士与护士、护士与医技之间的不协作造成的。如医师开医嘱不通知护士,造成医嘱漏执行,用药错误等等。因此应加强各专业、各部门之间的团结合作,努力营造一个友好团结氛围,互相补台,以减少护理差错的发生。 3.8家庭社会因素:家庭社会因素会很大程度上影响护理人员的工作情绪,愉悦的心情能提高工作效率,相反负性心理会降低工作效率,容易分散注意力,使注意力不集中,从而导致护理差错的发生。因此在临床工作中,护理管理者要高度重视护理人员的情绪变化,要有敏锐的洞察力,发现问题,及时与其交流,沟通,谈心,主动帮助化解矛盾、解决问题,情绪极端不好时,适时调整工作,避免差错的发生。 3.9管理存在漏洞:管理者用人不当,分工不合理,一个责任护士管床太多,新毕业的护士一人单独上夜班,对实习同学不能安排有能力的老师带教,监护仪器配备不到位,防跌倒,防压疮,防坠床的设施配备不到位等。因此护理管理者应根据护理人员的理论水平,操作能力,综合素质进行合理的分工,在分工时要善于用人之长,避人之短。以保证护理安全措施的实施，从而降低护理差错的发生率。 4 结束语护士是各项医疗措施中的直接执行者,而治疗效果的好坏与护士是否正确执行各项医疗措施有着密切关系。任何护理差错都会影响医疗

护理缺陷隐患分析讨论记录

一、事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。二、原因分析巡回护士护理安全意识不强术前准备不充分体位摆放操作不当护士与手术医生、xx医生协作不默契护理安全管理不到位巡回护士在行俯卧位翻身时，未妥善固定管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。与手术医生、xx欠缺沟通体位摆放培训力度不够护士长管理护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00

出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内容： xx：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。 xx：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。 xx：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、xx医生、护士三方的密切配合。 xx：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。 xx：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应手。总结（改进措施）:

xx（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。总结改进措施如下： 1、科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。 2、组织培训学习“手术体位摆放”。 3、加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。 4、加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差错发生。一、事情经过： 2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。二、原因分析：带教护士新护士未做好查对工作未做到跟班带教缺乏工作责任心巡回护士在执行口头医嘱时，未重复医嘱，多推药物，所幸未引起不良后果。带教管理意识缺乏

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录书写缺陷分析及对策发表时间：2016-06-23T10:18:16.217Z 来源：《医药前沿》2016年5月第15期作者：余菲娜郭兰谦 [导读] 保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。余菲娜郭兰谦（湖北省第三人民医院湖北武汉 430033）【摘要】目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医生病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。【关键词】护理记录;缺陷;对策【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）15-0267-02 护理记录是护士在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录[1]，是护士对患者治疗活动情况真实可靠的记录，它是具有法律效力的医疗文书，这就要求护士保证护理记录真实、准确、客观、完整。现对2014年1月～2015年12月我院所有住院病历进行护理记录审查，报告如下。 1.临床护理记录资料 1.1 首次入院评估单如病人诊断、电话号码、饮食、既往病史、过敏史未填写或填写不完整；未能按要求4小时内完成入院病人首次护理评估单；责任护士未在评估单上及时签字。 1.2 长期医嘱护理记录护士执行了医嘱后未按照医嘱执行记录，如6h进行1次的血糖监测，执行后没有及时在护理记录上记录并签名；医生已经停止了的长期医嘱仍有在执行栏内签名的；记录24小时出入量漏记的或第二天7：00未进行夜班总结的。 1.3 临时医嘱护理记录如发烧的患者临时采取了降温措施的，未在记录单上记录降温措施，0.5小时后复测体温未写记录；如使用了静脉泵连续治疗的患者，调节泵速时护理记录单未写记录，停止静脉泵的未写停止时间；留置针、胃管、尿管等的留置记录漏写或缺少每天管道留置情况的观察记录。 1.4 危重和抢救护理记录危重病人病情动态记录内容不连贯，记录内容前后不一；抢救记录未及时补齐；抢救过程中所用药物记录与医生抢救记录不符，与医生病程记录时间不符，医生还在对患者进行抢救护士就已经写上了患者死亡时间等。 1.5 手术护理记录患者手术麻醉方式未记录或记录错误，没有术前、术中、术后手术器械清点核查表，或手术开始时间与返回病房时间与医生手术记录不相符等。 2.结果护理记录书写缺陷百分率：见表。表护理记录书写缺陷百分率 (%) 3.原因分析 3.1 主观原因 3.1.1上班思想不集中：将私人情绪带入工作中，上班分心而不能专注于护理记录的书写，出现漏写或记录不全的情况。 3.1.2护士没有严格要求自己：操作后没有及时书写护理记录，事后忘记补齐护理记录，下班前也没有全面的检查自己的护理记录书写情况。 3.1.3护士法律意识淡薄：没有加强自身护理法律相关知识的学习，没有意识到真实、准确、客观、完整的护理记录是医疗纠纷的主要依据。 3.2 客观原因 3.2.1护士人员配置不齐：同时完成翻身、床上洗头、剃胡子剪指甲等生活护理工作，护理和治疗工作繁重，整天疲惫于各种治疗、抢救及新收病人，护士长开会、顶班的时间多，检查督促的时间少，因而出现护理记录漏记、错记、记录不准确而没有被查到。 3.2.2护士不能分层次上岗：不伦职称高低，都是做同样的工作不能保证整体的护理工作质量。 4.对策 4.1 提高全院护士的法律意识，加强护士自我保护意识，组织培训考核。要求护士必须认真核查上一班的护理记录并仔细检查本班的护理记录书写情况，及时改正错误，完善护理记录。护士长每天检查新入院患者、危重患者、抢救患者、手术患者的护理记录，及时发现护理文书中存在的问题，并制定一套完善的整改措施以提高护理文书书写质量，从而提高护士护理文书书写能力，保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。 4.2 加强医疗沟通，及时与医生进行沟通，关键性语句及数字应与医生病程记录一致，全面了解病情变化及治疗过程，掌握治疗方案，

护理文书缺陷原因分析及对策

护理文书缺陷原因分析及对策今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。 1 病历中书写存在的问题 1.1 护理级别错误护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。 1.2 严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6 h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。

1.3 医嘱时效错误医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11 Am，却写成10 Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。 2 护理单中存在问题护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。 3 其他护理文书书写中存在问题 3.1 记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。 3.2 记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。 3.3 记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。 3.4 产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。 3.5 出入量记录：记录不准确，计算错误。

护理质量检查原因分析及整改措施

中心医院护理质控问题汇总分析根据2019 年护理部质量管理相关要求，在2018 年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。2019 年上半年共组织院内临床护理质量检查6 次，专项检查6 次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：一、护理管理：存在问题及出现频次： 1、护士长手册书写不及时，内容不全面2 次（3、6 月） 2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2 次（ 3、5 月）二、护理质量管理：存在问题及出现频次： 1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全 2、患者不知晓责任护士3 次（ 3、5、6 月） 3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3 次（ 4、 5、6 月） 4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3 次（3、4、5 月）三、责任制整体护理：存在问题及出现频次： 1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3 次（ 2、4、6 月） 2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3 次（ 3、 4、6 月） 3、护理记录不全面，缺乏连续性3 次（3、 4、6 月） 4、健康教育效果差5 次（1、3、4、 5、6 月）

5、压疮高危病人措施不到位3 次（2、3、4 月） 6、坠床高危病人措施不到位5 次（1、2、3、5、6 月） 7、留置针回血，固定不规范3 次（4、5、6 月） 8、输液卡签字不全3 次（1、2、5 月） 9、患者指甲长，床单位乱3 次（1、3、5 月） 10、吸氧病人宣教差3 次（1、4、5 月）四、患者安全：存在问题及出现频次： 1、抢救车物品过期3 次（3、4、6 月） 2、换液核对不规范4 次（1、4、5、6 月） 3、病人未戴腕带3 次（3、 4、5 月）五、药品安全：存在问题及出现频次： 1、近期药品无标识3 次（ 2、 3、6 月） 2、甘露醇结晶2 次（2、4 月）

护理差错案例分析【最新版】

护理差错案例分析案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，

该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。

护理记录单书写存在的问题原因分析与对策

【摘要】目的:分析临床护理中记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单的书写质量。方法:在出院病历中随机抽取200份护理记录单进行质量评价。结果:存在的问题分别为:书写不规范,记录不及时,不具备客观性、连续性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医生和护理人员记录不一致等。结论:改变护理观念,对护理人员加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修,加强运用护理程序和整体护理能力,提高书写记录质量,加强医生和护理人员的沟通,增强层次管理,提升护理记录书写质量。【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策引言在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面增进了对病人的管理,另一方面,也增强了医院与医护人员的职责。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院患者客观、正确、完整的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以按照相关的法律书写记录护理记录单,提高护理记录书写质量,加强自我保护意识,减少因病历缺陷引起的医疗事故,是护理人员十分关注的事情之一。为使护理文书得以规范,提高护理记录书写质量,避免由于记录不完善引起的医疗纠纷,我院正在使用的(1)危重、一级(或一般)病人护理记录单;(2)重危病人翻身表;(3)氧气吸入记录单;(4)出入量记录单,四张记录单的内容统一在一张护理记录单上。我院护理部以2006年5月1日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准,对本院200份出院病历的护理记录单进行质控调查,发觉书写缺陷病历为100份,分析存在的问题与不足,并采取相应的措施。现将存在的问题阐明报告如下: 1资料与方法