防溺水自查表

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预防未成年人溺水工作检查表

是否建立事故信息报送制度、报送渠道是否检看资料
3 畅通
现场提问 □是 □否
1
学校开展防溺水教育、培训情况，是否根据季节及时发出安全预警通知，通报相关案情案例，警示家长
检看资料现场提问
□是 □否
（二） 2 防溺水教 3 育
4
防溺水安全知识在线答题率情况
检看资料
学校是否与家长签订防溺水责任书
检查资料
现场查看
在新闻媒体、报刊、微信公众号宣传报道情况Fra bibliotek检查台账
是 □否是 □否是 □否
整改建议
被检查单位负责人：
督查人员：
预防未成年人溺水工作检查表
县（市、区）：
被检查单位：
填报日期：
综合评定
检查序项目号
优秀□
达标□ 检查内容
不达标□ 检查方法检查结果备注
1
（一）责任体系 2
防溺水工作机构设置、防溺水工作方案、家校安全联系包保责任制等各项制度和措施是否健全
查看资料
是否定期召开防溺水专题会议
查看资料
□是 □否 □是 □否
现场查看 □是 □否现场查看 □是 □否现场查看 □是 □否
6 水域应急求助电话
现场查看 □是 □否
7 是否建立巡查队伍，是否有专人巡逻
现场查看 □是 □否
8 是否存在其他安全隐患
现场查看 □是 □否
1
（五）宣传 2 报道
3
是否制作预防未成年人溺水展板、横幅标语检查台账等
是否开展防溺水安全作品征集活动
学校是否组织开展防溺水主题班会、专题家检看资料
长会、防溺水宣誓等活动
现场提问

学校防溺水等安全工作检查情况登记表

出一期以学生防溺水为主题的专题黑板报
实地查看
发放一份教育部《关于预防
学生溺水致全国中小学生
家长的一封信》
核实是否100%回收
（学生数和回收数）
开展一次学生防溺水教师
家访活动
家访活动安排计划
联合水利、城管、关工委等部门开展一次学校周边地区溺水隐患排查活动
通知、照片和其他资料
检查人：检查时间：
学校防溺水等安全工作检查情况登记表
学校名称：
检查项目
检查内容
查验台账内容
检查结果记录
学生防溺水“八个一”活动开展情况
召开一次师生防溺水教育
动员大会
通知、照片和讲话稿
利用平台组织一次学生防溺水专题教育活动
查看平台完成率
组织师生观看一部防溺水教育宣片宣传片、观看记录举行一次以防溺水为主题的班会活动
班会活动记录

28.中小学预防学生溺水水域隐患排查登记表

预防学生溺水水域隐患排查登记表
单位名称：填表时间：2020年月日
序
号
乡（镇）
村
存在隐患水域名称及具体位置
水域情况
排查时间
排查人
采取措施
备注பைடு நூலகம்
填表人：联系电话：校长（签字）：
说明：1、水域名称填写为河流、水库、干渠、池塘、尾矿库、废弃沙坑等（有名称的写具体名称），具体位置填写为地理名称或参照物。
2、水域情况填写为水域大小、深浅、有无警示标志等。
3、采取措施填写排查情况是否报当地党委政府，在溺水隐患点是否设立了警示标志或设专兼职巡查员，是否告知村委会进行宣传教育或采取其他措施。

学校-防溺水责任自查表

4.防溺水领导工作领导小组建立情况：已成立
5.防溺水安全责任书签订情况：已签订
6.防溺水宣传教育开展情况：已开展
7.（乡镇）对无监管的孤儿和留守儿童落实包组和包干等帮扶情况：已帮扶
8.（乡镇）为儿童提供免费学习、活动场地数：1
9.辖区（管辖）水域专兼职检查和巡防人员数：2
10.其他ห้องสมุดไป่ตู้题：缺少救生设备
填表人（签字）：时间：年月日单位法定代表人（签字）：时间：年月日
注：1. 本表一式三份，由单位法定代表人组织开展自查自改，如实填写相关情况并经法定代表人签字，加盖单位印章后，1份留存，2份报县平安办。
2.本表作为发生溺亡事故责任追究的重要依据，单位一经上报后应终身负责，如表格涉及内容发生变化，应及时变更报备。
3.单位法定代表人将下述内容如实抄写至横线处：“以上内容本人已认真核查，情况属实，如因瞒报导致发生溺水安全事故，本单位承担一切责任”。
防范未成年人溺水工作细化责任自查表
镇（单位）盖章
单位名称（盖章）
地址
防溺水工作责任人
联系电话
防溺水工作管理人
联系电话
自查内容（数据需填写）
自查发现的问题及整改措施
1.辖区（管辖）河流数：1 水库数：0 坑塘数：2 泳池数：0 工地积水点数：0
2.设立水域防溺水警示标牌数：4 防护栏数（米）：0
3.溺水救生设施配备数（套）：8

防范中小学生溺水工作检查表

③是否发生溺水事件后，县（市、区）、开发区分管负责同志和教育部门负责同志必须第一时间赶赴现场进行处理，妥善处置溺水事件，并及时组织对事件发生的原因进行深入剖析，切实做到事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过，防止类似事件发生。
④是否收集辖区内未成年人溺水事故信息，按照发生一起上报一起的原则，及时按要求上报，不得迟报、漏报、瞒报。
④县（市、区）开发区是否实行未成年人防溺水工作通报、约谈及问责制度。每一起溺水事件开展调查，明确溺水事件各有关单位和人员所负的责任，形成调查分析报告报市防溺水联席办，纪检部门启动程序对追究相关责任人的责任。
1.宣传部门
①是否指导协调新闻媒体开展中小学生防溺水知识宣传，引导社会大众关注中小学生防溺水工作，加强社会面防溺水氛围的营造。
①县（市、区）、开发区是否统一辖区内中小学生涉险游泳、戏水劝阻和溺水应急求助电话，并及时向社会公布，形成统一接收、统一指挥的联动系统。
4.加强溺水应一、急联动属地处置政府主体责任
②县（市、区）、开发区、乡镇街道、村委社区是否逐级制定落实防溺水应急救援处置预案，明确工作职责到部门、到岗位、到人，熟悉掌握应急救援预案内容并开展演练。
②是否汛期、恶劣天气、暴雨等及时巡查，加强学生上下学路途时段管控，发挥社区网格员和村委作用，广泛发动群众参与，一旦发现学生在上下学途中游泳、戏水要及时劝阻，告知学校和家长。
③学生回到村委社区后，当地村委社区是否落实学生安全监管责任，上门入户提醒家长监护人看管好孩子，特别针对留守儿童、单亲儿童等特殊儿童群体要加强关爱帮扶，指定帮教联系人，结合实际探索多户共同看管、未成年人集中到村委社区图书室、文化活动室等场所统一看管等办法，加强未成年人离校后的安全监护。

防溺水隐患排查表

2016年教育系统防溺水安全工作排查情况表
是否设有安全防护设施序
号
单位排查时间排查出的溺水安全隐患点详细地址是否设有警告标志备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9 注：1、排查所辖区沟、塘、河道等水域安全隐患。

2、地点指所在乡镇、街道、村委、村组（隐患地点）
1
3、标志及防护设施填报“有”或“无”
2016年教育系统防溺水安全工作排查汇总表
是否设有安全防护设施序
号
单位排查时间排查出的溺水安全隐患点详细地址是否设有警告标志备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9 注：1、排查时间为 8月 8号—8月 10号
2
2、8月10号下午6点前上报安全办
3。

山头小学预防未成年人溺亡工作检查表

6、印发一份《致中小学家长的一封信》和《告家长书》
7、召开一次家长会
检查方法
查资料查资料会议记录
时间：2019年6月26日
落实情况记录成立组织并制定方案
相关文件已收存每周教师会议都有关于防溺水的工作布置安全教育平台教师版和家庭版已全部完成
重大节假日学校通过集会、班会等形式对学生进行防溺水教育
中心校与学校校长、校长与班责任书签订级、班级与学生（承诺书）等
抽查学生实地查看
坚持每周两次安全提醒学生都已知晓
已在库区设置警示标语、横幅
已签订
安全管理
“三清三明”台账：学校周边
安全排查
水情，水域周边学生（重点：留守儿童），重点水域责任单
查台账
有
位、责任人、巡查安排等。
石井镇中心学校预防未成年人溺亡工作检查表
学校：
石井镇山头小学
检查类别
检查项目
检查内容
组织及方案
组织领导
文件收存市、县、镇下发的防溺文件
贯彻落实
1、一次防溺水专题教育
2、节、假日前一次主题安全教育
3、一篇防溺水安全教育作业
4、一次防溺水专题教育活动 “八个一” 活动教育
宣传
5、每周一次随机教育
有安全笔记
查资料
有防溺水宣誓、签名等主题活动
每周国旗下讲话对学生进行防溺水教育、每周班会一个安全教育主题
已全部印发并保存
准备放假前再开一次家长会
备注
安全教育平台专题 “五一” “端午” “暑假” 手抄报等知识竞赛、宣誓签名、专题国旗下讲话、班会
8、建立一个手机提醒机制 “六不一会
” 校内外氛围横幅、标语、警示牌等

龙泉镇中心学校防溺水工作排查表

龙泉镇中心学校防溺水工作排查表
学校：大板排查时间：2014.5.
要求:各完小、教学点、幼儿园要通过实际察看，全面掌握预防溺水情况，并认真加以总结和思考，提出解决问题的新方法和途径，并于5月25日前，将书面总结和排查表报中心学校。

附：
一、防溺水宣传教育活动“十个一”：
1、悬挂一条“珍爱生命，预防溺水”横幅
2、开展一次全校性的“珍爱生命，预防溺水”安全教育动员大会
3、开展一次全校性的“珍爱生命，远离危险，不私自下水游泳”集中签名和宣誓活动
4、开展一次“珍爱生命、预防溺水”征文比赛
5、各班召开一次“珍爱生命、预防溺水”主题班会
6、出一期“珍爱生命、预防溺水”为主题的黑板报
7、发放一封《致家长的一封信》
8、举行一次防溺水安全知识竞赛
9、开展一次“珍爱生命、预防溺水”手抄报比赛
10、观看一部“珍爱生命、预防溺水”为主题的教育影片
二、防溺水“六不准”：
不准私自下水游泳；不准擅自与他人结伴游泳；不准在无家长或老师带领的情况下游泳；不准到无安全设施、无救护人员的水域游泳；不准到不熟悉的水域游泳；不准不会水性的学生擅自下水施救。

校园防溺水工作自查表

单位(公章)：检查项目
校园防溺水工作自查表
检查日：年
检查内容
发现问题
整改措施
月日备注
贯彻落实 1、落实区防溺水专项会议情况会议、文
件情况 2、落实各级防溺水文件情况
3、建立学校防溺水工作领导小组，职责明确。
4、建立防溺水事故报告制度和防溺水安全预案。组织机构和制度建 5、协调有关责任单位建立重点水设域溺水事故联防联控机制。
防溺水安 12、假前组织一次防溺水专题黑板全教育工报。召开一次防溺水主题班会，召作开展情开一次暑期安全家长会。
况 13、涉及防溺水安全教育家访活动开展情况及预防溺水致家长一封信发放及回执收回存档情况。
14、通过多种方式建立每日一次防溺水安全提醒。
15、每一个学生对“六不一会”入心入脑。（不私自下水游泳，不擅自与他人结伴游泳，不在无家长或教师带领情况下游泳，不到无安全设施、无救援人员的水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不擅自下水施救，会基本的自救、互救和报警方法）
校（园）长签字：
6、将防溺水职责分解到校园各部门和教师。 7、建立每周一次防溺水专题教育制度。
8、校园内有防溺水安全宣传栏、宣传条幅。
9、学校周边池塘、水坑是否设立安全警示标志。
10、开展“珍爱生命、预防溺水” 防溺水专题公共教育课情况。
11、通过国旗下讲话、班会课、校园广播、微信群、叮叮群、电话、家访等多种形式，对学生和家长进行暑假安全教育情况。

防汛防溺水检查表

防汛防溺水专项检查表
单位检查人员年月日序号检查内容存在问题整改时间1、是否建立防汛组织机构、组建防汛
抢险队伍。

2、是否建立防汛制度、编制防汛预
案，应急预案是否实用、便于操作。

3、必要防汛物资是否落实到位，储备
防汛物资及管理人员是否上墙公
示。

保管人员是否随叫随到。

4、地势低洼学校是否建立汛期安全
台账。

各学校及时对避雷设施进行
检修。

5、是否开展师生防雷击、防溺水教
育，是否组织师生防汛应急疏散演
练。

6、是否落实24小时防汛值班、领导
带班，信息上传下达是否畅通。

是
否落实汛期安全巡查制度、灾情上
报制度。

2018年南李村镇中小学校防溺水工作专项督查、自查表

督查形式
查资料查资料实地察看查资料查资料查资料查资料、了解学生查资料，了解学生查资料查资料、了解学生
工作亮点或存在问题
权重得分
6 6 12 15 15 10 12 9 10 5
防溺水工作台账一是水域造册底数清隐患明、二是未成年人造册底数清 “三清三明” 监护情况明、三是水域管理责任造册底数清看护责任明责任落实责任分解防溺水教育安全教育课安全提醒家校沟通情况教育部、省专项办《致家长一封信》回执、各级责任书（学校与班主任、班主任与家长）及学生承诺书签订学校制定有师生安全责任分解表、危险水域值守安排表学校集中教育每周一次，主题班会两周一次防溺水教育（有计划，有教案，有作业）星期天、节假日每天不少于1次安全提醒每月召开一次家长会
2018年南李村镇中小学防溺水工作专项督查表
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计
督查内容
防溺水组织机构防溺水工作措施防溺水宣传氛围
工作要求
学校防溺水工作有领导组织、有具体分工学校制订有防溺水工作方案、有应急预案校园有防溺水横幅或标语、“六不一会”有固定版面，单位:
负责人签名:
督查时间: