亚胺培南-西司他丁钠与丙戊酸钠相互作用分析
颅脑术后患儿美罗培南致丙戊酸钠浓度下降1例
2020年4月第27卷第7期颅脑术后患儿美罗培南致丙戊酸钠浓度下降1例吴燕华苗彩云颅脑术后患儿易出现癫痫等症状。
丙戊酸钠是临床一线使用的广谱抗癫痫药物，因剂型方便广泛用于儿科抗癫痫治疗；美罗培南作为碳青霉烯类抗菌药物的代表，因强大的抗菌活性常用于复杂感染，两者联用导致药物相互作用，引起丙戊酸钠血药浓度下降[1-2]，引发癫痫发作。
本文通过临床药师参与颅脑术后患儿1例的临床实践，协助医师优化治疗方案，为临床提供参考。
1 临床资料1.1 基本情况患儿男，2岁，10kg，因“颅内占位”于2018年12月24日入院。
入院前1年余患儿在无明显诱因下出现反复呕吐频繁，查头颅CT示“颅内占位”，期间偶有头痛症状，未予特殊处理。
12月11日头颅MRI示“双侧中颅窝蛛网膜囊肿”，入院当日头颅三维CT示“双侧中颅窝蛛网膜囊肿”，拟手术治疗入院。
查体：体温36.5℃，脉搏95次/mim，呼吸25次/min，血压94/66mmHg；神志清，精神可，呼吸平稳，左侧颅骨较右侧突出，未及明显肿物及压痛；双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，无口腔、鼻道、耳道流血流液；颈软，两肺呼吸音清，心脏听诊未及明显异常；腹平坦，尚软，肝脾肋下未及，无压痛；四肢活动可，肌张力正常，肌力5级，病理反射未引出。
1.2 治疗经过入院第3日：行各种常规检查后，全身麻醉下行“左颞蛛网膜囊肿切除+基底池造瘘术”，手术顺利。
围术期予头孢曲松预防感染，并予补液、营养支持等对症处理。
术后预防癫痫，予口服丙戊酸钠口服溶液（德巴金）3ml，每12小时1次。
入院第4日：术后第2日患儿出现发热，最高达39.0℃，继续对症处理，丙戊酸钠预防癫痫。
入院第6日检测丙戊酸钠谷浓度为52.7mg/L，有效浓度范围内。
期间因患儿RBC、Hb、红细胞压积低，输注同种异体A型RhD阳性去白细胞悬浮红细胞，补充红细胞，提高红细胞携氧能力，改善缺氧症状。
作者单位：315012 宁波市妇女儿童医院药剂科通信作者：吴燕华，Email:****************入院第9日：患儿仍反复发热，WBC 15.3×109/L，中性粒细胞百分比69.0%，CRP 14mg/L。
抗菌药物临床应用培训考试试题
抗菌药物临床应用培训考试试题一、单选题（40题，2分/题）您的姓名： [填空题] *_________________________________工号： [填空题] *_________________________________职称： [填空题] *_________________________________科室： [填空题] *_________________________________1. 能透过正常脑组织的血脑屏障，在脑脊液中浓度较高的是（） [单选题] *A、头孢唑啉B、头孢呋辛C、头孢曲松(正确答案)D、头孢哌酮E、头孢西丁2. 适用于铜绿假单胞菌所致感染的抗菌药物不包括（） [单选题] *A、头孢曲松(正确答案)B、哌拉西林他唑巴坦C、阿米卡星D、碳青霉烯类3.亚胺培南/西司他丁（泰能）静脉滴注的剂量最多可以增至每天（）克，或每天50毫克/千克体重，两者中择较低剂量使用。
[单选题] *A、3B、4(正确答案)C、5D、6E、84.不易产生耐药的青霉素类药物是（） [单选题] *A、氨苄西林B、阿莫西林C、羧苄西林D、苯唑西林(正确答案)E、哌拉西林5. 男性,18岁,确诊金黄色葡萄球菌引起的急性骨髓炎,最佳选药应是（） [单选题] *A、红霉素B、庆大霉素C、青霉素GD、四环素E、林可霉素(正确答案)6. 三代头孢菌素的特点是（） [单选题] *A、广谱及对绿脓,厌氧菌有效B、对肾脏基本无毒性C、耐药性产生快D、广谱及对绿脓,厌氧菌有效,对肾脏基本无毒性(正确答案)E、广谱及对绿脓,厌氧菌有效,耐药性产生快7. 磺胺类药物作用机制是与细菌竞争（） [单选题] *A、二氢叶酸还原酶B、二氢叶酸合成酶(正确答案)C、四氢叶酸还原酶D、一碳单位转移酶E、叶酸还原酶8. 下列哪项对头孢菌素的错误描述（） [单选题] *A、与青霉素仅有部分交叉过敏现象B、抗菌作用机制与青霉素类似C、与青霉素类有协同抗菌作用D、三代药物对革兰阳性菌和革兰阴性菌的作用均比一、二代强(正确答案)E、一、二代药物对肾均有毒性9.链球菌感染应用哪类抗生素最合适:（） [单选题] *A、二代头孢B、三代头孢C、青霉素(正确答案)D、大环内脂类E、氨基糖苷类10.下列哪项是四环素的主要不良反应（） [单选题] *A、二重感染(正确答案)B、肾毒性C、抑制髓功能D、中枢神经系统反应E、过敏反应11.以下哪项是可获协同作用的药物组合是（） [单选题] *A、青霉素+红霉素B、青霉素+氯霉素C、青霉素+四环素D、青霉素+庆大霉素(正确答案)E、青霉素+磺胺嘧啶12.以下哪项是体外抗菌活性最强的喹诺酮类药物（） [单选题] *A、依诺沙星B、氧氟沙星C、环丙沙星(正确答案)D、洛美沙星E、氟罗沙星13.下列哪项是喹诺酮类药物对革兰阴性菌的抗菌作用机制（） [单选题] *A、抑制β-内酰胺酶B、抑制细菌DNA回旋酶(正确答案)C、抑制二氢蝶酸合酶D、抑制细菌细胞壁的合成E、增加细菌胞浆膜的通透性14.外科围手术期预防性应用抗菌药物,Ⅱ类切口用药时间为多长时间（） [单选题] *A、用药24小时内停药B、用药48小时内停药(正确答案)C、用药3～7天停药D、用药7天停药E、用药10天以上停药15.下列具有抗铜绿假单胞菌作用的药物是（）。
注射用亚胺培南西司他丁钠说明书
注射用亚胺培南西司他丁钠以下内容仅供参考，请以药品包装盒中的说明书为准。
妊娠：权衡利弊后使用哺乳：用药后停止哺乳注射用亚胺培南西司他丁钠说明书【说明书修订日期】核准日期：2007年02月20日修改日期：2007年08月02日修改日期：2008年05月23日修改日期：2008年07月07日修改日期：2009年01月21日修改日期：2009年10月30日修改日期：2012年04月01日修改日期：2013年10月11日【药品名称】注射用亚胺培南西司他丁钠【英文名称】Imipenem andCilastatin Sodium for Injection【汉语拼音】ZhusheyongYaanpeinan Xisitadingna【成份】本品为复方制剂，其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠(以C16H26N2O5S计)500mg。
辅料为碳酸氢钠。
【性状】本品为白色至类白色粉末。
【适应症】治疗本品(注射用亚胺培南西司他丁钠)为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染：●腹腔内感染●下呼吸道感染●妇科感染●败血症●泌尿生殖道感染●骨关节感染●皮肤软组织感染●心内膜炎本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素)和/或青霉素类(氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林)的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
2023年关于亚胺培南解析
不良反应
1、本品一般均与酶抑制剂西司他丁混合给药，故临床上出现的不良反应难以分清是哪一成分引起的，其不良反应大致类似其 他β-内酰胺类如青霉素和头孢噻吩。 2、静脉注射部位可能发生疼痛和血栓性静脉炎。 3、可出现皮疹、荨麻疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多和药物热，罕见剥脱性皮炎或超敏反应。 4、胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、二重感染和假膜性小肠结肠炎。 5、血液学参数（包括Coombs试验假阳性）可能出现异常，肌肝和BUN升高，尿色变红，但非血尿，儿童多见。 6、可诱发癫痫或精神错乱，使中枢神经系统受到损害，既往有癫痫史和肾功能不全患者更易发生。应减量或停药，必要时给 予苯妥英钠等缓解之。
3、在革兰阴性菌中，许多肠杆菌科如枸橼酸杆菌和多种肠杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌属、变 形杆菌属、普罗威登斯、沙门菌属、沙雷菌属、志贺菌属和耶尔森菌属对本品均敏感；本品对抗铜 绿假单胞菌的活性类似头孢他啶；本品还对不动杆菌属、空肠弯曲杆菌、流感嗜血杆菌和包括产酶 的多种奈瑟菌也具有活性。
4、包括多种类杆菌在内的厌氧菌对本品均敏感，而难辨梭状芽孢杆菌仅有中度敏感。
2023年关于亚胺培南解析
定义
亚胺培南。西药名。 常用制剂为注射剂等。 为抗生素类药。用于治疗敏感菌引起的各系统感染、菌血症和败血症，尤适用于混合感染和感染原 因不明的经验性治疗。。
适应症
本品用于治疗敏感菌引起的各系统感染、菌血症和败血症，尤适用于混合感染和感染原因不明的经 验性治疗。
用法用量
注意事项
1、本品与其他β-内酰胺类抗生素有部分交叉过敏反应，因此，有β-内酰胺类过敏史者应慎用本品。虽尚无因使用本品引起过 敏性休克的报道，为慎重计，应做好必要的安全措施准备。
2、静脉滴注液的配制方法是，每0.25g加入50ml稀释液中，本品与乳酸盐不相容，故不能使用含有乳酸盐的溶液稀释本品， 但可在不同的静脉途径分别给药。
亚胺培南西司他丁钠(泰能)说明书
创作编号：GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*通用名称：注射用亚胺培南西司他丁钠英文名称：Imipenem and Cilastatin Sodium for Injection商品名称：泰能成份:本品为复方制剂，其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2O5S计）500mg。
辅料为碳酸氢钠。
适应症:本品（注射用亚胺培南西司他丁钠）为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染：▪腹腔内感染▪下呼吸道感染▪妇科感染▪败血症、▪泌尿生殖道感染▪骨关节感染▪皮肤软组织感染▪心内膜炎本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
本品不适用于脑膜炎的治疗。
预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样的术后感染。
规格:亚胺培南500mg和西司他丁500mg。
本品以静脉滴注剂型供应。
本品的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。
本品的每天总剂量根据感染的类型和严重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重，考虑将一天的总剂量等量分次给予患者。
三种三唑类抗真菌药与其他药物联用医嘱分析
类 以及 细菌耐药情况等因素加 以综合分析考虑用药 。结合美 罗培南与亚胺培南西司他 丁 的 ＰＫ／ＰＤ参 数等 因素制 定用 药 方案 ，如针对败血症等严重感染及早给予足够剂量 ，使其尽 快 达到疗效 ，降低耐药 。 ３．１．３ 未考 虑药 物相互作用 ：如美罗培南与丙戊 酸钠联合 使 用 １例 ，导致丙戊酸钠血药浓度显著下降 ，未达有效 治疗 浓度 范 围，患者出现癫痫发作症状 。 ３．２ 使用亚胺培南西 司他丁与美 罗培南前 病原 学送检 率为 ８６％ （接受特殊使用级抗菌药 物治疗 的住院患者 抗菌 药物使 用前微 生物送 检率不低 于 ８０％ ），检 出病原 菌排 列在 前四位 的致病菌依次是大 肠埃希 氏菌／ＥＳＢＬｓ、肺 炎克雷 伯 氏菌／ＥＳ— ＢＬｓ、多重 耐药鲍曼 不动杆菌 、多重耐药铜绿假单胞菌 ，以上分 离 出的 ４类细菌药 敏均提 示对 两药敏感 ，《中国产超 广谱 Ｂ一 内酰胺 酶肠杆 菌科 细菌感染 应对策 略专 家共 识》 ，亚胺培 南 、美罗培南等可用于敏感鲍曼不动杆菌所致 的各类感染 ，或 与其他药 物联合治疗 ＸＤＲＡＢ或 ＰＤＲＡＢ感染 ，大部分患者 的选药有依据 。同时检 出 ＭＲＳＡ的有 １３例 ，万古霉素和美罗 培南 联合 用药有指 征 ，较合理 。 ３．３ 真 菌 感 染 ３Ｏ例 中 ，亚 胺 培 南 西 司 他 丁 组 有 １３ 例 占 ２．４６％ ，美 罗培南组有 １７例 占 ３．６１％ ；其 中亚胺培南 西 司他 丁的发生率低 于美罗培南组 １．１５％ ，可 能与患者使 用亚胺 培 南西司他丁组较美罗培南组疗程短有 一定 的相关性 。通过 联 合使用氟康唑或伏立康唑 ，患者 的真菌感染症状得 以控制 。 ３．４ ＰＣＴ水平测定对 于脓毒症 、败 血症 和感染 中毒性休 克的 诊断具有极 高 的敏感性 和特异性 ，并有助 于临床上判断疾 病 的严重程度 ，评估病情 进展 ，指导抗菌 药物使 用 ，预测疾病 预 后 ｊ。需 注意 ＰＣＴ＜０．５ｎｇ·ｍＬ 可能 与送检前 使用 了抗 菌 药 物 相 关 。 ３．５ 对于严重脓毒症并 发感染性休 克 的患 者起始 经验性 治 疗采用广谱强效用药方案如亚胺培南 西司他丁与美罗培南使 用进行广覆盖 治疗 ，即“重 拳猛 击”策 略 ，待细 菌学结 果 出来
注射用亚胺培南西司他丁钠药物详细说明
药品名称:通用名称：注射用亚胺培南西司他丁钠英文名称：Tienam (Imipenem and Cilastatin Sodium for Injection)商品名称：泰能成份:本品为复方制剂，其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2OS5计）500mg辅料为碳酸氢钠。
适应症:治疗本品（注射用亚胺培南西司他丁钠）为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染·腹腔内感染·下呼吸道感染·妇科感染·败血症·泌尿生殖道感染·骨关节感染·皮肤软组织感染·心内膜炎本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氯基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉，头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟，羟羧氧酰胺菌素头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类（氨苄西林，羧苄西林，青霉素，替卡西林，哌拉西林，阿洛西林，美洛西林）的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
本品不适用于脑膜炎的治疗。
预防对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样的术后感染。
规格:亚胺培南500mg和西司他丁500mg。
用法用量:同心堂心脑血管专科医院（）提醒广大患者此药物的用法用量有：本品以静脉滴注剂型供应。
本品的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。
2023年关于亚胺培南西司他丁钠解析
3、已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗 菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、 头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类 （氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
成分
本品主要成分为亚胺培南和西司他丁钠。
适应症
1、治疗：本品（注射用亚胺培南西司他丁钠）为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混 合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染：腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科 感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织量安排：为预防成人的手术后感染，可在诱导麻醉时给予本品静脉滴注1000mg，3小时后再给予1000mg。对预防高危性（如 结肠直肠）外科手术的感染，可在诱导后8小时和16小时分别再给予500mg静脉滴注。对肌酐清除率≤70ml/min/1.73m2的病人的推荐预防剂 量尚无足够的资料。
4、本品不适用于脑膜炎的治疗。
5、预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样 的术后感染。
用法用量
本品不同剂型、不同规格的用法用量可能存在差异，请阅读具体药物说明书使用，或遵医嘱。 注射用亚胺培南西司他丁钠： 1、本品以静脉滴注剂型供应。 2、本品的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。 3、本品的每天总剂量根据感染的类型和严重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重，考虑将一天的总剂量等量分次给予患者。
亚胺培南西司他丁钠(泰能)说明书
预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样的术后感染。
规格:亚胺培南500mg和西司他丁500mg。
由于本品有高度的抗菌作用，推荐的每天最高总剂量不超过每天50毫克/千克体重或每天4克，并择较低剂量使用。
然而，在治疗肾功能正常的囊性纤维化病人情况下，本品的剂量可用至每天90毫克/千克体重，分次给药，但每天不超过4克。
本品作为单一用药，已成功治疗了免疫力低下的已确定或可疑的感染如脓毒症的癌症病人。
治疗：肾功能损害的成年病人的剂量安排对治疗肾功能损害的成年病人，可用下列步骤来决定本品的减少剂量。
为预防成人的手术后感染，可在诱导麻醉时给予本品静脉滴注1000毫克，3小时后再给予1000毫克。
对预防高危性(如结肠直肠)外科手术的感染，可在诱导后8小时和16小时分别再给予500毫克静脉滴注。
对肌酐清除率≤70ml/min/1.73m<SUP>2的病人的推荐预防剂量尚无足够的资料。
治疗：儿科剂量的安排（3个月或较大者）儿童和婴儿推荐的剂量安排如下：1.儿童体重≥40千克，可按成人剂量给予。
2.儿童和婴儿体重＜40千克者，可按15毫克/千克，每6小时一次给药。
每天总剂量不超过2克。
20毫升玻璃瓶（非输液瓶）本品20毫升玻璃瓶（非输液瓶）包装中的无菌粉末应按以下方法进行配制，瓶中的内容物必须先配制成混悬液．再转移至100毫升合适的输注液中。
推荐的步骤为从装有100毫升稀释液（见本品输注液的稳定性）的输注容器中取出10毫升，加入本品20毫升瓶中，摇匀。
将混悬液转移至输注容器中。
注意：混悬液不能直接用于输液。
肌酐清除率≤5ml/min/1.73m2的病人不应使用本品，除非在48小时内进行血液透析。
血液透析病人亦仅在使用本品的益处大于癫痫发作的危险性时才可考虑。
孕妇及哺乳期妇女用药:本品(注射用亚胺培南西司他丁钠)是一种广谱的β-内酰胺类抗生素。
地西泮注射液抗癫痫治疗不合理用药处方及原因分析
地西泮注射液抗癫痫治疗不合理用药处方及原因分析案例1不合理处方：治疗癫痫持续状态，将地西泮注射液加入5% 葡萄糖注射液中静点。
不合理原因：药品用法用量不适宜。
分析：地西泮注射液宜静注给药，其溶媒中有苯甲醇，不能加入到其他溶液中，可能因溶剂性质改变而导致药物析出。
癫痫持续状态时，地西泮的正确用法为：开始静注 5～10 mg，如有必要可隔 10～15 分钟重复静注 10 mg，最大速度 5 mg/min。
无静脉通路时肌肉注射咪达唑仑，常规剂量 10 mg。
地西泮静脉注射能迅速进入脑内，但在 20 min 后血及脑中浓度会急剧下降。
为了维持有效治疗水平，15～20 min 后可重复给药，也可在静脉注射后应用地西泮静脉滴注。
具体用法是：地西泮 100 mg + 5% 葡萄糖液500 mL，以 40 mL/h 速度滴入。
案例2不合理处方：卒中后常规给予丙戊酸钠预防癫痫发作。
不合理原因：无指征给药。
分析：不推荐对未发生过癫痫或痫样发作的卒中患者预防性使用抗癫痫药物，对于早期发作即卒中后7 d 内出现痫性发作的患者亦不推荐立即予以 AED 治疗。
出现以下情况，如多次早期发作、脑出血或出血转化后出现的单个早期发作、单次晚期发作、自发性非诱发发作后，可考虑进行 AED规范性治疗。
案例 3不合理处方：部分性发作继发全面强直阵挛发作，给予苯巴比妥治疗。
不合理原因：选药不适宜。
分析：部分性发作继发全面强直阵挛发作首选卡马西平、苯妥英钠，新药可选用奥卡西平、拉莫三嗪或托吡酯，苯巴比妥主要用于全面性发作和婴儿痉挛。
案例 4不合理处方：患者男，有癫痫病史 10 年，平常口服丙戊酸钠治疗，因严重肺部感染入院，给予亚胺培西司他丁钠盐抗感染治疗，病情加重转至 ICU。
不合理原因：存在不良药物相互作用。
分析：亚胺培南西司他丁钠盐和丙戊酸钠发生不良相互作用，会导致后者血药浓度降低，诱发癫痫发作，而且这种不良相互作用不能通过增加后者剂量改善，所以不推荐碳青酶烯类药物与丙戊酸钠联用。
亚胺培南西司他丁钠(泰能)说明书书
通用名称：注射用亚胺培南西司他丁钠英文名称：Imipenem and Cilastatin Sodium for Injection商品名称：泰能本品为复方制剂，其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2O5S 计）500mg。
辅料为碳酸氢钠。
本品（注射用亚胺培南西司他丁钠）为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染：▪腹腔内感染▪下呼吸道感染▪妇科感染▪败血症、▪泌尿生殖道感染▪骨关节感染▪皮肤软组织感染▪心内膜炎本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
本品不适用于脑膜炎的治疗。
预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样的术后感染。
亚胺培南500mg和西司他丁500mg。
本品以静脉滴注剂型供应。
本品的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。
本品的每天总剂量根据感染的类型和严重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重，考虑将一天的总剂量等量分次给予患者。
治疗：肾功能正常的成年病人的剂量安排表（一）列出的剂量是根据病人的肾功能正常（肌酐清除率>70ml/min（分）/1.73m<SUP>2）和体重≥70千克而定的。
亚胺培南西司他丁钠(泰能)说明书
通用名称：注射用亚胺培南西司他丁钠英文名称：Imipenem and Cilastatin Sodium for Injection商品名称：泰能成份:本品为复方制剂，其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2O5S 计）500mg。
辅料为碳酸氢钠。
适应症:本品（注射用亚胺培南西司他丁钠）为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染：▪腹腔内感染▪下呼吸道感染▪妇科感染▪败血症、▪泌尿生殖道感染▪骨关节感染▪皮肤软组织感染▪心内膜炎本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
本品不适用于脑膜炎的治疗。
预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样的术后感染。
规格:亚胺培南500mg和西司他丁500mg。
本品以静脉滴注剂型供应。
本品的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。
本品的每天总剂量根据感染的类型和严重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重，考虑将一天的总剂量等量分次给予患者。
治疗：肾功能正常的成年病人的剂量安排表（一）列出的剂量是根据病人的肾功能正常（肌酐清除率>70ml/min（分）/1.73m<SUP>2）和体重≥70千克而定的。
亚胺培南西司他丁钠(泰能)说明书
通用名称：注射用亚胺培南西司他丁钠英文名称：Imipenem and Cilastatin Sodium for Injection商品名称：泰能成份:本品为复方制剂，其组份为亚胺培南500mg和西司他丁钠（以C16H26N2O5S计）500mg。
辅料为碳酸氢钠。
适应症:本品（注射用亚胺培南西司他丁钠）为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。
本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染：▪腹腔内感染▪下呼吸道感染▪妇科感染▪败血症、▪泌尿生殖道感染▪骨关节感染▪皮肤软组织感染▪心内膜炎本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。
这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。
脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
已经证明本品对许多耐头孢菌素类的细菌，包括需氧和厌氧的革兰氏阳性及革兰氏阴性细菌所引起的感染仍具有强效的抗菌活性；这些细菌耐药的头孢菌素类抗生素包括头孢唑啉、头孢哌酮、头孢噻吩、头孢西丁、头孢噻肟、羟羧氧酰胺菌素、头孢孟多、头孢他啶和头孢曲松。
同样，许多由耐氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素）和/或青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、青霉素、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林）的细菌引起的感染，使用本品仍有效。
本品不适用于脑膜炎的治疗。
预防：对那些已经污染或具有潜在污染性外科手术的病人或术后感染一旦发生将会特别严重的操作，本品适用于预防这样的术后感染。
规格:亚胺培南500mg和西司他丁500mg。
本品以静脉滴注剂型供应。
本品的推荐剂量是以亚胺培南的使用量表示，也表示同等剂量的西司他丁。
本品的每天总剂量根据感染的类型和严重程度而定；并按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重，考虑将一天的总剂量等量分次给予患者。
治疗：肾功能正常的成年病人的剂量安排表（一）列出的剂量是根据病人的肾功能正常（肌酐清除率>70ml/min（分）/1.73m<SUP>2）和体重≥70千克而定的。
四种碳青霉烯类药物的比较
++++
（强于克倍宁）
+++
+
++
G+球菌（MSSA）
+++
++++
（强于泰能）
+
++
肠杆菌
+
++
++++
பைடு நூலகம்较强
+++
厌氧菌
(强于甲、克林、氯霉素)
+++
+++
+++
+++
肠球菌
耐药
铜绿
（AMP-c除外）
++
+
++++
无效
嗜麦芽
耐药
非典型病原体
无效
MRSA/MRSE
对酶不稳定，不敏感
ESBLs
稳定，为产ESBLs菌株的首选药
内毒素诱导
较弱
强
强
强
T1/2
1 h左右
1 h左右
1 h左右
4 ~5小时，Qd
临床特点
针对产ESBL s菌感染的治疗，临床主要推荐使用碳青霉烯类药物,除了针对泌尿系感染,而且对喹诺酮类敏感,一线治疗首选喹诺酮类,而对菌血症、HAP及腹腔内感染,则首选碳青霉烯类药物,亚胺培南起效较快，患者体温下降明显，而美罗培南起效较慢。
C-4有β-甲基，对DHP-1稳定，
C-4有β-甲基，对DHP-1稳定
术后使用亚胺培南／西司他丁抗感染治疗诱发中枢系统不良反应及药学监护
术后使用亚胺培南／西司他丁抗感染治疗诱发中枢系统不良反应及药学监护沈秉正;宋金春;张玲莉;雷嘉川;杨健;郭咸希;施偲;肖宇博【摘要】目的：探讨临床药师在药物不良反应发现、处置以及药学监护中的作用。
方法对术后使用亚胺培南／西司他丁治疗继发性耐药菌感染时诱发的中枢神经系统不良反应（药源性癫痫）典型病例进行分析。
探讨其发生机制、危险因素、药物不良反应处理方法及抗感染药物的调整。
结果经过对症支持治疗以及调整抗生素品种，患者痊愈。
结论在临床治疗过程中，临床药师应详尽了解患者的用药史，密切关注用药过程中患者的状态及生理指标的变化。
如遇药物不良反应需和医生一起及时处理，保障患者的生命安全和用药权益。
【期刊名称】《安徽医药》【年(卷),期】2015(000)004【总页数】3页(P799-800,801)【关键词】亚胺培南/西司他丁;癫痫;药物不良反应;药学监护【作者】沈秉正;宋金春;张玲莉;雷嘉川;杨健;郭咸希;施偲;肖宇博【作者单位】武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060;武汉大学人民医院药学部，湖北武汉 430060【正文语种】中文随着临床上抗生素的广泛使用，其不良反应(ADR)的报道的也逐渐增多［1］。
然而在一项以患者家属为对象的问卷调查中，知道服用药品可能会发生不良反应的占83.33%，但能正确理解ADR概念的人群只有55.11%，有83.33%的人在购买药品时阅读说明书，但从药品说明书中获取ADR的信息的只占被调查人数的44.62%［2］。
自1984年Brotherton等［3］首次报道亚胺培南可诱发癫痫以来，世界其它国家也相继报道了类似的不良反应。
病例分析：亚胺培南不良反应的药学监护
? 【3】Matthews SJ,Lancaster JW.Doripenem monohydrate,abroad-
spectrum carbapenem antibiotic [J].Clin Ther,2009,31(1):42-63.
? 【4】Lister PD.Carbapenems in the USA:focus on doripenem [J].Expert Rev Anti Infect Ther,2007,5(5):793-809.
亚胺培南西司他丁钠不良反应 药学监护
基本信息
男，57岁 2013年7月23日入院。
主诉
右耳听力下降10年，右侧面部麻木3天。
现病史
患者于2003年起无明显诱因出现右耳听力
下降，左耳正常，偶有耳鸣，未予以重视及系统治疗，
10年来听力下降呈进行性，现已近乎失聪，3天前出现右
侧面部麻木，自述如触电感，偶有咀嚼咬腮及饮水呛咳，
小结
? 1、亚胺培南西司他汀钠的神经系统不良反应大多发生于 已有中枢神经系统疾病、肾功能损害和药物使用过量 的患者。
? 2、亚胺培南与美洛培南的比较：抗菌谱、神经毒性发生 率等。
? 3、药物相互作用。
参考文献
? 【2】Redman R,File TM.Safety of intravenous infusion of doripenem[J].Clin Infect Dis,2009,49(Suppl 1):S28-S35.
? 【5】Makoto S,Haruki M,Yoshihiro S,et al.Structural features resulting in
convulsive activity of carbapenem compounds:effect of C-2 side chain[J].J Antibiot,1995,48:408
莫西沙星、亚胺培西司他丁钠等临床抗生素使用误区
莫西沙星、亚胺培西司他丁钠等临床抗生素使用误区抗菌药物是一把双刃剑，及时有效的抗菌药物治疗能改善患者病情挽救患者生命，但不合理使用也会带来严重的后果，轻则延误治疗，重则加重病情危及生命。
误区一：用莫西沙星治疗泌尿系感染不合理原因：首先，莫西沙星药品说明书没有治疗泌尿系感染的适应症。
其次，只有约20% 的莫西沙星经尿液排出，其在尿液中的浓度远低于左氧氟沙星。
莫西沙星治疗尿路感染的总有效率低于左氧氟沙星，但不良反应发生情况类似。
与左氧氟沙星相比，莫西沙星治疗尿路感染的临床效果没有优势，因此莫西沙星用于泌尿系感染的超说明书用法不值得推广。
药师建议：如泌尿系感染需要使用氟喹诺酮类药物，建议优先选择左氧氟沙星，必要时应进行微生物培养，根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物。
误区二：使用亚胺培西司他丁钠治疗重症肺炎，患者有癫痫病史不合理原因：亚胺培西司他丁钠属于碳青霉烯类药物。
碳青霉烯类抗生素引发癫痫发作的风险明显高于非碳青霉烯类抗生素（OR:1.87；95%CI:1.35 ~ 2.59）。
亚胺培西司他丁钠药品说明提示，其有中枢神经系统副作用，可引起肌阵挛、精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫痫发作，感觉异常和脑病亦有报导。
所以，有癫痫病史的患者最好避免使用碳青霉烯类药物。
药师建议：根据患者病情严重程度和致病菌药敏结果，更换中枢副作用较小的其他种类抗菌药物，如必须使用碳青霉烯类药物，则需监测患者癫痫发作情况，并建议患者更换丙戊酸钠以外的其它抗癫痫药物。
因碳青霉烯类药物可以降低丙戊酸钠的血药物浓度，降低后者的治疗效果，诱发癫痫发作。
这种不良相互作用并不能通过增加丙戊酸钠剂量来避免。
误区三：万古霉素治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）不合理原因：MSSA 感染首选苯唑西林、氯唑西林、头孢唑啉、头孢呋辛等药物，万古霉素或去甲万古霉素只应用于对β-内酰胺类过敏时和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的治疗或预防[5]。
亚胺培南西司他丁钠对丙戊酸钠浓度的影响分析
亚胺培南西司他丁钠对丙戊酸钠浓度的影响分析摘要：目的：研究亚胺培南西司他丁钠对丙戊酸钠浓度的影响效果。
方法：本研究作者选择的100例研究对象均来源于2018年7月-2020年7月期间我院收治的住院患者，样本选择完毕后，按照随机数字表法分组，分别为：观察组和对照组，各组均由50例患者组成，观察组使用亚胺培南西司他丁钠联合丙戊酸钠治疗，对照组患者单纯使用丙戊酸钠治疗，比较两组患者的丙戊酸钠血药浓度在不同范围的例数、平均血药浓度；丙戊酸钠血药浓度、剂量调整浓度。
结果：观察组患者的血药浓度＜50μg/ml概率高于对照组患者，血药浓度在50-100μg/ml、＞100μg/ml的概率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者中，血药浓度＜50μg/ml、50-100μg/ml、＞100μg/ml中平均血药浓度低于对照组患者；观察组患者的丙戊酸钠血药浓度低于对照组患者，观察组患者的剂量调整浓度低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：亚胺培南西司他丁钠联合丙戊酸钠治疗住院患者，能够使患者的丙戊酸钠血压浓度以及剂量调整浓度降低，且降低效果和亚胺培南西司他丁钠的应用剂量无关。
关键词：亚胺培南西司他丁钠；丙戊酸钠；血药浓度；影响效果丙戊酸钠属于广谱抗癫痫药物，临床中应用比较普遍，能够有效质量各种癫痫疾病，但是因为丙戊酸钠的治疗窗口小，体内药代动力学因为个体差异，存在明显的不同，需要动态监测患者的血药浓度，保证治疗有效性以及安全性。
亚胺培南西司他丁钠属于临床中第一种碳青霉烯类药物，相关研究表示[1]：亚胺培南西司他丁钠联合丙戊酸钠后，能够降低丙戊酸钠的血药浓度。
本次研究，作者选择的100例研究对象均来源于2018年7月-2020年7月期间我院收治的住院患者，采用对照研究，分析亚胺培南西司他丁钠对丙戊酸钠浓度的影响，现将研究结果报道如下所示。
1.资料与方法1.1一般资料本研究作者选择的100例研究对象均来源于2018年7月-2020年7月期间我院收治的住院患者，样本选择完毕后，按照随机数字表法分组，分别为：观察组和对照组，各组均由50例患者组成，观察组使用亚胺培南西司他丁钠联合丙戊酸钠治疗，对照组患者单纯使用丙戊酸钠治疗，患者以及患者家属于同意书上签字，得到院内伦理委员会的批准，两组患者的一般资料见表1。
亚胺培南片致丙戊酸血药浓度降低1例
亚胺培南片致丙戊酸血药浓度降低1例梅丹;倪美鑫;高杰【期刊名称】《中国药物警戒》【年(卷),期】2016(013)010【摘要】病例：患者，男，86岁。
因“反复咳嗽咳痰10年余，加重五天”于2015年4月30日入院。
患者有高血压病史20余年，服用美托洛尔缓释片47.5mg，每天1次、厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，每天1次，血压控制在130/80mmHg左右。
2015年4月25日患者慢性阻塞性肺疾病急性发作，门诊给予左氧氟沙星、甲泼尼龙等治疗后症状有所缓解。
4月28日患者无明显诱因下突然跌倒在地，四肢抽搐，小便失禁，持续5min后缓解，考虑癫痫发作。
急诊查血常规：白细胞（WBC）22.17×109·L-1，中性粒细胞百分比（N%）65.5%。
头颅CT示：脑萎缩。
胸部CT示：双肺感染。
予注射用丙戊酸钠0.4g，每天1次静脉滴注，癫痫控制，之后予丙戊酸钠片0.2g，每天3次。
4月30日因慢性阻塞性肺疾病急性发作入院治疗。
入院后予亚胺培南西司他丁（默沙东制药有限公司，批号：K006635）0.5g，每天3次静脉滴注抗感染，异丙托溴铵（勃林格殷格翰，批号：4982023）0.5mg联合布地奈德（阿斯利康制药有限公司，批号：317476）1mg，每天2次雾化吸入抗炎平喘，丙戊酸钠片（湖南省湘中制药有限公司，批号：150128）0.2g，每天3次口服控制癫痫发作，降血压方案同入院前。
5月11日查血常规WBC8.49×109·L-1，N%54.3%。
5月18日临床药师提出亚胺培南可能导致丙戊酸血药浓度下降，建议行丙戊酸血药浓度监测，结合患者感染控制，抗菌药物可以降级，医生接受药师建议。
5月19日起停用亚胺培南西司他丁，改用替卡西林克拉维酸钾（苏州二叶制药有限公司，批号：141131）3.2g，每天3次静脉滴注，当日监测丙戊酸血药浓度结果为20.67μg·mL-1。
5月22日和26日复测丙戊酸血药浓度分别为34.23μg·mL-1和38.84μg·mL-1。
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摘要：男患，70岁，因“间断发热、咳嗽、伴黄痰半个月”入院，确诊为社区获得性肺炎（CAP）后结合患者基础疾病及高危因素，给予亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗。
入院后补充诊断为继发性癫痫，给予丙戊酸钠（VPA）治疗。
临床药师重点关注亚胺培南/西司他丁钠与VPA的药物相互作用，密切监测VPA血药浓度，发现两种药物联用时，患者VPA 血药浓度明显低于正常值，导致癫痫再发作，停用亚胺培南/西司他丁钠后，VPA血药浓度显著上升，癫痫症状得到有效控制。
临床药师分析亚胺培南/西司他丁钠与VPA联用会产生相互作用，前者可明显降低VPA的血药浓度，建议在药物治疗过程中密切监测VPA血药浓度，避免亚胺培南/西司他丁钠与VPA联用。
关键词：碳青霉烯类；亚胺培南/西司他丁钠；丙戊酸钠；相互作用；血药浓度亚胺培南/西司他丁钠属于碳青霉烯类抗生素，临床多用于重症感染患者。
该药物可引起中枢神经系统的副作用，如肌阵挛、精神障碍，包括幻觉、错乱状态或癫痫发作等；其说明书中还指出，“合并碳青霉烯类用药，包括亚胺培南/西司他丁钠，患者接受VPA治疗时，会导致VPA血药浓度降于治疗范围，致使癫痫发作的风险增加。
”本文针对1例亚胺培南/西司他丁钠与VPA联用患者的药学监护进行介绍，并分析碳青霉烯类药物与VPA相互作用的机制等，为临床合理用药、安全用药提供参考。
1 病例摘要患者，男性，70岁，因“间断发热、咳嗽、伴黄痰半个月”于2014年3月24日收入院。
既往病史：高血压病病史30余年，口服苯磺酸左旋氨氯地平片；糖尿病病史20余年，目前未应用降糖药物；1990年因“阑尾炎”行“阑尾切除术”；1995年曾患“脑出血”，2001年至今多次患“脑梗塞”，遗留有言语不能、四肢活动不灵，长期卧床、生活不能自理；否认药物、食物过敏史。
患者于2014年3月9日无诱因开始出现发热，发热前无寒战，体温最高39.2℃，有少量痰、不易咳出，无呼吸困难，院外曾应用头孢曲松、布洛芬治疗，发热症状无改善，现为进一步诊治来我院。
入院查体：T 37.4℃，P 110次/分，R 21次/分，BP 201/106mmHg，身高约170cm，平车推入病室。
一般状态欠佳，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音。
心率110次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
右下肢轻度浮肿。
血常规示：WBC13.3×109/L，中性粒细胞87.6%，血红蛋白70g/L。
肾功示：CREA 590umol/L。
PCT为3.2ng/ml。
BNP示：NT-PROBNP 4060pg/ml。
肺CT示：肺炎。
头颅CT示：多发腔隙性脑梗塞，脑白质疏松，脑萎缩。
入院诊断：①肺炎；②多发性脑梗塞；③脑器质性精神障碍；④脑血管病后遗症；⑤Ⅱ型糖尿病；⑥慢性肾功能不全；⑦高血压病。
2治疗经过及药学监护该患发热、咳嗽、伴黄痰，查体双肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，WBC、中性粒细胞、PCT均高于正常值，肺CT示双肺炎，符合CAP诊断标准。
考虑患者高龄，且合并糖尿病、脑梗塞等基础疾病，长期卧床、营养不良，存在铜绿假单胞菌感染、坠积性肺炎或吸入性肺炎的危险因素，院外抗感染无效，入院后给予注射用亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗，同时给予盐酸氨溴索注射液、苯磺酸左旋氨氯地平片、叶酸片、甲钴胺片、复方α酮酸片、维生素C注射液等对症及支持治疗。
临床药师指出应根据患者肌酐清除率决定亚胺培南/西司他丁钠的用法用量，患者当日CREA 590umol/L，故给予0.5g q12h静点抗感染治疗。
患者入院第3日，突发意识丧失，头部向右侧偏斜，四肢强直、抽搐，立即给予安定10mg缓慢静推，症状持续约3分钟后症状缓解。
神经内科会诊：①继发性癫痫；②脑卒中后遗症，给予丙戊酸钠缓释片常规剂量200mg qd po。
临床药师提示应密切关注VPA的血药浓度。
入院第4日，VPA血药浓度（谷浓度）为3.1ug/ml。
当日下午患者再次出现四肢抽搐伴意识不清，临时给予苯巴比妥钠0.1g 肌注对症治疗。
遵神经内科会诊意见将丙戊酸钠缓释片的单次剂量调整为500mg。
临床药师分析亚胺培南/西司他丁钠与VPA可能存在药物相互作用，且增加VPA的剂量不足以克服该类相互作用，建议调整抗感染药物或抗癫痫药物。
入院第5日，患者VPA血药浓度为4.6ug/ml。
医生采纳临床药师的建议，考虑患者血常规相关指标及PCT较入院时有所降低，目前体温维持在37.2～37.6 ℃，咳嗽、咳痰减轻，结合患者实际情况将抗感染药物亚胺培南/西司他丁钠停药，调整为盐酸头孢吡肟2.0g q12h ivgtt。
此后，患者咳嗽、咳痰明显好转，体温逐渐下降，血常规相关参数较前降低。
7天后监测VPA血药浓度为40.8ug/ml，并在入院第16天，VPA血药浓度升高至58.6ug/ml。
期间，患者未再癫痫发作。
同时，感染症状已得到有效控制。
3临床药师分析3.1亚胺培南/西司他丁钠与VPA的药物相互作用男患，70岁，因“间断发热、咳嗽、伴黄痰半个月”入院，确诊为CAP后结合患者基础疾病及高危因素，给予亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗。
患者入院第3日，突发意识丧失并抽搐，补充诊断为继发性癫痫，给予丙戊酸钠缓释片治疗。
入院第4日，VPA血药浓度为3.1ug/ml，明显低于正常值。
患者再次出现四肢抽搐伴意识不清，持续5分钟。
入院第5日，抗感染药物被调整为盐酸头孢吡肟。
7天后，监测VPA血药浓度为40.8ug/ml，并在入院第16天升高至58.6ug/ml。
期间，患者未再发作癫痫。
这说明亚胺培南/西司他丁钠对VPA的血药浓度影响显著，停用后VPA血药浓度可明显上升。
3.2碳青霉烯类药物与VPA的相互作用机制丙戊酸在体内97%通过肝脏代谢，主要有三条代谢途径: Ⅰ相线粒体内β-氧化、CYP450酶的代谢和Ⅱ相尿苷酸二磷酸葡萄糖醛酸酶（UGT）的酸化作用。
其中50%通过酸化作用，在UGT催化下与UDP-葡萄糖醛酸（UDPGA）结合形成葡萄糖醛酸化丙戊酸（VPA-G），VPA-G可在胆碱酯酶、羧基酯酶和β-葡萄糖醛酸酶、乙酰肽水解酶等的催化下水解生成VPA；其它40%是在线粒体内进行β-氧化, 10%是通过CYP450 酶系催化为各种衍生物,而1%～3%是以原型药的形式从肾脏中排出[1]。
亚胺培南/西司他丁钠属于碳青霉烯类药物，它使肠道菌群产生的β-葡萄糖醛酸酶减少，抑制VPA-G的肠肝循环，提高UDPGA的含量，增强UGT活性，抑制乙酰肽水解酶，从而抑制VPA-G水解为VPA，使体内VPA-G 水平增高，加快VPA-G肾脏清除，导致VPA血药浓度降低[2-8]。
4 总结碳青霉烯类药物（包括美罗培南、亚胺培南/西司他丁钠、比阿培南等）的说明书中明确指出合并碳青霉烯类用药，患者接受VPA治疗时，会导致VPA血药浓度降于治疗范围。
丙戊酸钠缓释片说明书中也提出该药可能与碳青霉烯类药物存在相互作用，可导致VPA的血药浓度降低。
可见，碳青霉烯类药物与VPA 联用可明显增加患者癫痫发作的风险。
为减少此类不良反应的发生，临床药师建议，在药物治疗过程中，应避免碳青霉烯类药物与VPA联用。
若确定两类药物必须同时使用，应权衡利弊，依据主要治疗原则更换药物。
参考文献[1] Chen LC, Chou MH, Lin MF , et al. Lack of pharm acokinetic interacti on between valproic acid and a traditional Chinese medicine , paeoniae radix , in healthy volunteers[J]. J C lin Pharm Ther , 2000，25(6): 453- 459[2] Ogawa K, Yumoto R, Hamada N, et al. Interaction of valproic acid and carbapenem antibiotics with multidrug resistance-associated proteins in rat erythrocyte membranes[J]. Epilepsy Res, 2006, 71(1): 76-87.[3] Omoda K, Murakami T, Yumoto R, et al. Increased erythrocytedistribution of valproic acid in pharmacokinetic interaction withcarbapenem antibiotics in rat and human[J]. J Pharm Sci, 2005, 94(8): 1685-1693.[4] Yokogawa K, Iwashita S, Kubota A, et al. Effect of meropenem on disposition kinetics of valproate and its metabolites in rabbits[J]. Pharm Res, 2001, 18(9): 1320-1326.[5] Torii M, Takiguchi Y, Izumi M, et al. Carbapenem antibiotics inhibit valproic acid transport in Caco-2 cell monolayers[J]. Int J Pharm, 2002, 233(1-2): 253-256.[6] Mancl EE, Gidal BE. The effect of carbapenem antibiotics on plasma concentrations of valproic acid[J]. Ann Pharmacother, 2009, 43(12): 2082-2087.[7] Nakamura Y, Nakahira K, Mizutani T. Decreased valproate level caused by VPA-glucuronidase inhibition by carbapenem antibiotics[J]. Drug Metab Lett, 2008, 2(4): 280-285.[8] Ethell BT, Anderson GD, Burchell B. The effect of valproic acidon drug and steroid glucuronidation by expressed human UDP-glucuronosyltransferases[J]. Biochem Pharmacol, 2003, 65(9): 1441-1449.。