MQA0035-R04-01 药品群体不良反应事件报告表
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1. 制订/日期
质保部（QA）/管理员
2. 审核/日期
质保部（QA）/部长
3. 批准/日期
质量副总经理
分发部门：质保部（QA）、质控部（QC）、生产技术部、物资部、办公室修订历史：
版本号修订日期修订概述
01 2020.06.12 首次制订
MQA0035-R04-01************有限公司
CO.,LTD.
药品群体不良反应/事件报告表
报告人：联系电话：省级ADR中心（签章）：
附：1）其它相关资料请按附录C要求另附页报告；
2）典型病例请填写《药品不良反应/事件报告表》；
3）不良反应/事件结果指治愈、好转、有后遗症或死亡