异位妊娠PBL病案
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跑偏的幸福结晶
一、教学目标
1.了解异位妊娠的定义和分类
2.熟悉输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法,力求做到早期诊断
3.掌握输卵管妊娠的处理原则
二、案例描述
1.第一部分:
患者王女士,32岁,已婚,G2P1。因“停经48天,阴道少量出血伴下腹坠痛3天,加重1天”于2011年5月28日来我院急诊求治。
患者平素月经规律,LMP 2011-04-01,已停经48天。停经以来有轻微恶心、呕吐等早孕反应。3天前无明显诱因下出现下腹轻微坠痛,不伴
肛门坠胀感;伴内裤上少量暗红色血迹,休息后感好转。昨日临晨熟睡中
突觉下腹坠痛加重,阴道出血较前增多,暗红色,无血块,遂急诊来我院
求治。
个人史:无吸烟、酗酒史,无疫水、疫地毒物接触史。
月经史:初潮14岁,月经周期5-8/26-28天,LMP 2011-04-01,经量正常,偶有痛经。
婚育史:已婚,G2P1(2005年顺产一女婴,无殊;末次人流2008年5月)。
家族史:无特殊
手术史:否认手术史。
2.第二部分
T:36.9度,P 90次/分,R 21次/分,BP 100/60mmHg。一般情况可,头、颈、心肺检查无殊。腹软,无压痛、反跳痛,移动性浊音(-),肠
鸣音正常,神经系统(-)。
妇科检查:外阴:(-);阴道:畅,少量暗红色血液;宫颈:肥大,血染,举痛(-);宫体:中位,增大如孕50天大小,压痛(+/-);附件:
双附件区增厚感,未及明显压痛。
3.第三部分
实验室检查
血常规:WBC 8.0×109/L(4.0-10×109/L);PLT 120×109/L (80-300×109/L);Hb 98g/L(110-140g/L)
尿HCG:(+);血HCG:2040U/L
影像学检查
阴道B超:子宫前位,大小约70×56×48cm3,子宫内膜厚8mm,右附件区
可见约30×25×20cm3混合回声,盆腔少量积液。
三、诊治方案
诊断:
1.病史、症状和体征:停经、腹痛、不规则阴道出血
2.辅助诊断方法
HCG测定
超声诊断
阴道后穹窿穿刺
腹腔镜检查
鉴别诊断:
1.早期妊娠流产
2.急性输卵管炎
3.急性阑尾炎
4.卵巢肿瘤蒂扭转
5.黄体破裂
6.巧克力囊肿破裂
治疗
1.期待疗法:异位妊娠中少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收,症状
较轻而无需手术或药物治疗。期待疗法适用于①疼痛轻微,出血少;②随
诊可靠;③无输卵管破裂的证据;④血HCG<1000U/L;⑤输卵管包块<
3cm或未探及;⑥无腹腔内出血
2.药物治疗:通过药物抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎组织坏死、脱
落吸收而免于手术。适用于无破裂型输卵管妊娠,孕囊直径≤4cm,腹腔
内游离液体<100ml,血HCG<2000U/L;无心、肝、肾及血液异常;无
明显内出血;无药物治疗的禁忌症。
主要药物:甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶
3.手术治疗:异位妊娠并发内出血者一经诊断,应立即手术治疗,有休克征
象者在抗休克治疗的同时行手术治疗。
四、讨论要点
第一部分讨论要点:
1.根据病史、症状和体征,应首先考虑为哪类疾病?
考虑患者可能的疾病是:⑴异位妊娠,⑵早期宫内妊娠流产。
2.怀疑异位妊娠的患者询问病史应注意哪些方面?
⑴停经发生的时间, ⑵阴道不规则出血情况,⑶腹痛的性质、部位、持续
时间,⑷有无恶心、呕吐等早孕反应,⑸是否有晕厥及休克
3.怀疑异位妊娠的患者入院后体格检查包括哪些项目?
⑴一般检查,⑵腹部检查,⑶妇科检查
第二部分讨论要点:
1.妊怀疑异位妊娠的患者需要采用哪些辅助检查手段?
⑴血HCG,⑵超声检查,⑶阴道后穹窿穿刺,⑷腹腔镜检查,⑸子宫
内膜病理检查
2.哪些表现有助于异位娠的诊断?
⑴停经,⑵腹痛,⑶阴道出血,⑷晕厥、休克病史
第三部分讨论要点:
1.综合上述症状、体征及辅助检查,可否明确诊断?
结合病史(停经、腹痛、阴道不规则出血),加之血HCG及超声检查可明
确异位妊娠诊断
2.输卵管妊娠需要与哪些疾病进行鉴别诊断?
⑴早期妊娠流产,⑵急性输卵管炎,⑶急性阑尾炎,⑷卵巢肿瘤蒂扭转,
⑸巧克力囊肿破裂
3.经过检查,患者“输卵管妊娠”诊断明确,应做哪些处理?
结合患者血HCG、包块大小以及年龄、有无生育及对输卵管保留要求等方
面考虑期待疗法、药物治疗及手术治疗。
五、教学安排
1.本课时需要1学时。
六、参考资料
1.乐杰主编,妇产科学(第六版),普通高等教育“十五”国家级规划教材,人
民卫生出版社,北京,2004年1月
2.曹泽毅主编,中华妇产科学(第一版),人民卫生出版社,北京,1999年6
月
3.郎景和,向阳主编,高级医师案头丛书,妇产科学(第一版),高级医师案
头丛书,中国协和医科大学出版社,北京,2001年5月
4.郑怀美主编,现代妇产科学(第一版),上海医科大学出版社,上海,1998
年8月
5.Frank W .Ling, Patrick Duff, Obstetrics and Gynecology Principles for practice.
1st ed. Mc Graw-Hill.2001
七、编写组成员
1.组长:XXX教授
2.成员:XXX,XXX,XXX