血流动力学

PCWP




大于20mmHg,说明左室功能轻度减退， 但应限液治疗。 大于25-30mmHg,提示左心功能严重不 全，有肺水肿发生的可能。 小于8mmHg,伴心输出量的降低，周围 循环障碍，说明血容量不足。 临床多维持在（12-18mmHg）
PAWP适应症


PAC肺动脉导管依次通过腔静脉、右房、右 室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压 （RAP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔 嵌压（PAWP）、利用热稀释法测量心输出量 （CO）、并能从管端抽取混合静脉血进行氧 代谢的监测和计算。 PAC仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其 置管危险性及相关并发症时方可应用。 一般对任何原因引起的血流动力学不稳定及 氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的 危险因素的情况均适用。

肺毛细血管嵌顿压PCWP
正常值：6-12mmHg 意义：反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血 管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末 期压力（LVEDP）,从而反映了左心室前负荷大小。 PCWP可能大于LVEDP 二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入值 肺静脉阻塞 肺泡内压增高（如持续正压通气）。 PCWP可能小于LVEDP：左心室壁病变僵硬时 测量方法：应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮 并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时 导管头端所测得的压力
中心静脉压
中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房 及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为5cmH2O-12cmH2O
中心静脉压的组成

右心室充盈压


静脉内血容量
静脉收缩压和张力压

静脉毛细血管压力
测量CVP的目的
判断血管容量状态 评估心脏的前负荷
CVP
低 低
BP
低 正常
临床意义
血容量不足
血容量轻度不 足
处理方法
充分补液 适当补液
高
高 正常
低
正常 低
心功能不全/ 强心，舒张血 容量相对过 管 多 容量血管收 缩，PVR高 舒张血管 补液实验
CO低，容量 相对不足
测量CVP数值的影响因素
病理因素
神经体液因素

药物因素
其他因素
测量CVP数值的影响因素
方法


经肘部静脉插管法：贵要静脉、正中静 脉或头静脉，静脉切开后，插管深度， 自切口到右侧第二肋间隙胸骨旁。 经大隐静脉插管法：在腹股沟韧带下方 3cm，股动脉内侧1cm 经颈内静脉插管法 经颈外静脉插管法 经锁骨下静脉
危重病液体治疗常见错误
– CVP高时应当限制输液 – 胸片显示肺水肿时应当限制输液 – 短期内已经大量输液后应当限制 输液 – 心动过速由液体缺乏引起，此时 应当加快速度

右心房压RAP


正常值：0-8mmHg 意义:反映循环容量负荷或右心室前负 荷变化，比CVP更为准确。 影响因素：心包积液及右心衰竭时可造 成相对性右心室前负荷增加，右室流入 道狭窄（如三尖瓣狭窄）时右房压不能 完全代表右室前负荷。
右心室压RVP


正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压0-8mmHg 意义：收缩压一般反映肺血管阻力及右 心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张 压意义痛RAP
容量缺乏 更为严重
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒
皮肤、内脏
血 管收缩
外周血容量过多、
内脏血管扩张 维持正常循环血容量 防止充血性心衰
维持正常循
环血容量
血容量计算公式
国际血液血标准委员会关于血容量的计算 公式 RCV（ml） PVC（ml）
男 女 1486×S-825 1.06×年龄＋822×S
PV＝血浆容量
1578×S 1395×5
中心静脉压正常，血压低下，提示心
功能不全或血容量不足，可予补液试 验
中心静脉压过高
1.
补液量过多或过快
Baidu Nhomakorabea
2.
3.
右心衰竭
血管收缩
4.
5.
心包填塞
急性或慢性肺动脉高血压
6.
机械通气和高呼气末正压
中心静脉压过低
1. 血容量不足：失血，缺水 2. 血管扩张 3. 血管收缩扩张功能失常：败血 症
值得注意的问题
皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒
为何需要扩容治疗?
CO (L/min)
CVP (mmHg)
对容量状态的评估
临床表现
根据临床表现判断容量状态



四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化
S＝体表面积（m2）
RCV＝红细胞容量
难以维持有效循环血容量 大量水份渗到组织间隙
产生组织和细胞水肿
判断有效循环血容量

尿量：以小时为单位计算尿量更有价值。 血压：血压降低也常为判断血容量不足的标 准之一。血压下降是有效循环血容量不足的 表现，尽管存在严重水肿，但仅仅意味着组 织间液增多，有效血容量仍然严重不足。随 着水肿加重，进一步影响循环功能，导致恶 性循环此时处理不是升压跟利尿，而是迅速 扩充血容量，且以胶体为主，白蛋白和血浆 最好。补充胶体后适当利尿。
毛细血管渗漏综合征
– 重症胰腺炎, 全身性感染
危重病患者的容量缺乏

绝对性低血容量 外源性丢失
– – – – 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面

相对性低血容量 静脉容量增加

内源性丢失
– 血液外渗 – 体液渗出或漏出
危重病患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
有效循环血容量（ECBV）
对维持机体各脏器的灌注具有 重要意义。但迄今为止，又是无 法实时、连续、无创监测的指标。
传统血容量监测方法
CVP
PCWP
可指导输血、补 液但不是血容量
CO
尿量
多寡的可靠指标
有效循环血容量的分布
动脉血管床
毛细血管床 静脉血管床
60%～70% 30%～40%
有效循环血容量的代偿调节
53% 40% 40% 45% 60% 56% 40% 59% 52% 63% 72% 71% 20% 40% 60% 80% 100%
0%
为何需要扩容治疗?

原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压?

目的 增加前负荷 提高心输出量
组织灌注不足的表现




中心静脉压存在着个体化差异 中心静脉压监测的意义在于补液 冲击试验，在于持续的测量对照
CVP和血压的关系
中心静脉压与血压同时监测，比较其动态 变化，更有意义

中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量 不足
中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全


中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过 重
平均动脉压=心输出量×全身血管阻力＋右房压
心率HR


正常值：60-100/min 意义：反映心泵对代谢改变、应激反应、 容量改变、心功能改变的代偿能力。 心率适当加快有助于心输出量的增加， 160次/分，心输出量会明显下降。
中心静脉压CVP
正常值：5-12cmH2O 影响因素：体循环血容量改变、 右心室射血功能异常或静脉 回流障碍均可使CVP发生变化 胸腔、腹腔内压变化影响 CVP测定结果 测定：中心静脉置管、 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉
应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压
下降
输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使
中心静脉压升高，故一般用等渗液测压
测量CVP数值的影响因素

其他因素
零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低
则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头 抬高或下降；
危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动
增加胸腔内的压力, CVP可能在大气压的作 用下而波动
CVP不能预测扩容反应
12 10
RAP (mmHg)
Responders Non-responders 7 5 5
11 10 9 8 7 9 9
8 6 4 2 0 Calvin

病理因素
张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、
房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、 输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩 窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉 压偏高
低血容量、脱水、周围血管张力下降等
能使中心静脉压偏低
测量CVP数值的影响因素

药物因素
测压时或测压前应用血管收缩药可使中心
静脉压升高
肺动脉压PAP
正常值：收缩压15-25mmHg 舒张压8-14mmHg 平均压10-20mmHg 意义：反映右心室后负荷及肺血管阻力的大 小，肺动脉平均压超过25mmHg时称肺动脉 高压症； 在肺实质及肺血管无病变情况下，它 在一定程度上反映左心室前负荷。 方法：超声检查测量三尖瓣返流速度，压差加 10，就是肺动脉收缩压
测定中心静脉压对了解血容量， 心功能、心包填塞有着重大意义。
可了解原因不明的急性循环衰竭是：
低血容量性的还是心源性的； 少尿或无尿的原因是血容量不足还 是肾功能衰竭。
测量CVP数值的临床意义
中心静脉压与血压同时监测，比较其 动态变化，更有意义
中心静脉压进行性升高，血压进行性
降低，提示严重心功能不全，或心包 填塞
测量CVP数值的影响因素

其他因素
中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏
低，过浅则中心静脉压偏高
机械通气如IPPV（间歇正压通气）和PEEP
（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高 2~5cmH2O
CVP不应单独分析，结合PH值、
血压、其他临床征象共同分析 才有意义！ PICCO?（肺波指示剂连续心 排血量）准确判断容量负荷
ICU血流动力学
ICU血流动力学主要监测指标



上肢动脉血压（AP） 心率（HR） 中心静脉压（CVP） 右心房压（RAP） 右心室压（RVP） 肺动脉压（PAP） 肺毛细血管嵌顿压（PCWP） 心输出量（CO）
上肢动脉血压AP


正常值：收缩压90-140mmHg 舒张压60-90mmHg 影响因素：心排量、 全身血管阻力、 大动脉壁弹性、 循环容量及血液粘度等
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
根据临床表现判断容量状态
因心功能衰竭 致液体负荷过多 引起肺部湿罗音 因ARDS或误吸 引起肺部湿罗音
速尿
液体治疗
对容量状态的评估
临床表现
中心静脉压(CVP)
CVP与右心前负荷
CVP (mmHg)
RVEDV (ml)
CVP监测临床应用的注意事项

不能有效判断左心功能和肺水肿的情况
（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）

干扰因素较多，强调连续、动态监测 联合血压、尿量，综合判断 必须结合临床，不能完全依赖（当血容量不足而 心功能不全时，中心静脉压可正常。）
适应症


急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴 别是否血容量不足，或心功能不全 需要大量补液、输血时，借以监测血容量的 动态变化，防止发生循环负荷超重的危险。 拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维 持在最适当水平，更好耐受手术。 血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿 为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾 功能衰竭）
PAC



急性心肌梗死伴休克 原因不明的严重低血压 多器官功能障碍 肺动脉高压 低心排综合征 血流动力学不稳定需用强心药或IABP （主动脉内球囊反搏）维持的病人。
心输出量CO



正常值：4-6L/min 意义：用温度稀释法所得的结果实际上 是右室输出量。 影响因素：心肌收缩力、心脏的前负荷、 后负荷及心率 表示：CO=SV(心室每搏量) ×HR(心率)
判断有效循环血容量



脉搏 皮肤 中心静脉压：心包积液、三尖瓣返流也 可引起CVP的升高；急性肺水肿患者， 由于呼吸的代偿作用,CVP多出现下降而 不是升高。 肺楔嵌压（PCWP）
危重病患者的容量缺乏

发热
– 500 ml/d/C (37C以上)

胃肠道丢失
– 腹泻或肠梗阻时常被低估