胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识_图文.

胸外科围手术期肺部并发症防治专家共识中国医师协会胸外科医师分会“胸外科围手术期肺部并发症”研讨会肺部并发症是胸外科围手术期最常见的并发症，严重影响术后病人的康复，并可造成一定病死率。

为了在胸外科临床进一步贯彻“快速康复”理念，提高胸外科围手术期肺部并发症防治水平，中国医师协会胸外科医师分会组织全国各地知名胸外科专家就其有关问题进行了深入探讨，并达成以下共识，供同道们参考。

一、关于“围手术期肺保护”的概念会上提出的：“围手术期肺保护”属于广义的肺保护范畴，即主动地针对各种原因和危险因素引起的、即将或已经发生的肺部损伤进行的预防和治疗，以防止各种肺部并发症，维护病人肺功能，促进其早日康复。

这是快速康复胸外科的重要措施。

二、围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素（一）围手术期常见肺部并发症常见的包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、ＡＲＤＳ、呼吸衰竭、肺栓塞，基础慢性肺疾患加重等。

（二）围手术期肺部并发症的危险因素胸外科手术后肺部并发症的主要危险因素包括病人相关和手术相关危险因素两方面。

前者包括吸烟、总体健康状况不良、病人术前基础肺部疾病、ＣＯＰＤ、年龄、肥胖、长期卧床和糖尿病。

后者包括手术部位、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作手术操作、手术时间、体液平衡和镇痛。

三、围手术期肺保护的策略与措施围手术期肺保护措施要从术前开始，并贯穿术中和术后。

（一）术前评估１．认真询问病史术前应全面细致复习病史，了解疾病的诊治过程。

尤其应注意咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、治疗史等情况。

２．详细的体格检查包括体型与外貌，呼吸情况（频率、模式），胸部听诊，肺部叩诊和其他（如心脏听诊等）。

３．术前肺功能评估肺功能检查有助于了解肺部疾病的性质、严重程度以及病变是否可逆、可预测手术的疗效和术后肺部并发症（表１）口］，有助于选择胸部手术类型、手术范围（表２、３）［２］。

开胸手术ＤＯｈ１０．３７６０１ｃｍａ．ｊ．ｉ缱１．１００１－４４９７．２００９．０４．００２・肺夕卜科・以及年龄＞６０岁、有肺部疾病、吸烟史的非开胸手术，需常规行肺功能检查。

表１术前肺功能与术后肺部并发症危险性的相关性（孟４－ｓ）指标中度危险高度危险Ｆ、，ｃ（用力肺活量）＜预计值的５０％＜１５ｍｌ／ｋｇｌＥＶｌ（第１秒用力呼气肺活量）＜２Ｌ（１ＦＥＶｌ／ＦＶＣ＜预计值的７０％（预计值的３５％１７邙２５％．７５％（最大呼气峰流速）＜
１４ＵｓＲｖ厂玎屺（残气量／肺总量）＞预计值的５０％ＤＬｃｏ（一氧化碳肺弥散量）＜预计值的５０％！型ｆ量盘壁鳢适氢量２ｓ塑过笪笪塾丝＝表２各种肺切除术的肺功能检测最低标准
检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除删ＶＵｍｌｎ＞１００４０—７０４０ＭＭｖ１００ＦＥＶ，Ｌ＞２＞Ｉ＞０．６ＦＥ＇ＶＩ％１００４０一卯坠鱼＝笪盘垦２≥！：§Ｑ：§＝！：§兰Ｑ：§表３施行肺切除术的肺功能检查最低限度检测指标单位正常值全肺切除肺叶切除肺段切除眦Ｕｒａｉｎ＞１００＞７０４０～７０柏预计值％＞５５＞４０＞３５Ｆ、，ｃ５．０＞２．Ｉ＞５１—６４唧ＩＬ＞２＞１．７—２．１＞１．０一１．２＞０．６—０．９预计值％ｌ∞＞５５—６５４０～卯运功后ｓａｏｚ无改变一《２％一壁蕉￡壁２鳖！蕉４．实验室检查与辅助检查包括血常规、血尿素氮血清白蛋白、ｘ线胸片、心电图和血气分析等。

（二）术前准备１．常规准备包括病人戒烟或禁烟、呼吸锻炼、营养支持和对其他合并高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、传导阻滞、肝肾功能不全等病人针对病因，进行综合治疗，积极创造条件手术。

２．呼吸道准备包括（１）清洁呼吸道。

胸外科手术术前，应保持病人呼吸道的通畅，及时清除呼吸道内的分泌物，增强纤毛摆动，适当增加肺泡表面活性物质的分泌，可有利于预防术后肺不张、感染、危性肺损伤、低氧血症的发生概率。

目前用于呼吸道清洁的药物主要有两大类：黏液分泌促进药（氯化铵）和黏液溶解药氨溴索（沐舒坦）。

一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为９０ｍｇ／ｄ。

对存在高危因素如：吸
史垡堕：坠堂篁处整盘查２塑堡§旦筮堑查筮垒塑ＣｈｉｎＪＴ—ｈｏｒａ—ｅＣａｔｄｉｏｖａｓｅＳｕｒｇ，Ａｕｇｕｓｔ２００—９，Ｖｏ—１．２５Ｎ—ｏ—．４烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等、易引起肺部并发症者，即使无痰液，也应强调术前预防性应用沐舒坦，推荐剂量为１ｇ／ｄ。

此外，输液、雾化吸入湿化气道、雾化支气管扩张剂、体位引流、胸背部拍击均有利于呼吸道分泌物的排出。

（２）解除气道痉挛。

支气管痉挛是围手术麻醉期最常见的并发症之一，严重时甚至危及生命。

术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应｜生，预防支气管痉挛发生，可显著改善ＣＯＰＤ、哮喘等气流受限者的相关肺功
能。

临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物［异丙撬溴铵（爱全乐）等］。

ｆｉ２受体激动剂（沙丁胺醇、间羟舒喘宁等）、茶碱类药物。

３．抗感染对于急性上呼吸道感染者择期手术应在治疗好转后施行。

伴有大量痰液者应于痰液减少后２周后再行手术。

慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前３ｄ常规应用抗生素。

肺部感染病原微生物包括细菌和病毒，合理应用抗生素治疗是关键，痰或气道分泌物的致病菌培养＋药敏试验有助于抗生素的选择。

（三）麻醉选择理想的麻醉方法和药物选择原则是：呼吸循环干扰少；镇静、止痛和肌松作用好；手术不良反射阻断满意；术后苏醒恢复快；并发症少。

剖胸引起的呼吸循环扰乱，其有效的解决方法是气管内插管及应用肌松药进行控制呼吸，所以一般胸外科手术均采用全身麻醉。

（四）术中管理１．缩短麻醉和手术时间。

选用对腹肌强度影响小、术后疼痛轻的切口（如横切口）和简洁实用的术式。

２．提倡手术操作微创化。

麻醉插管尽量做到无创插管。

肺部手术微创化包括手术应尽可能避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织，术中应严密止血；肺癌病人做肺切除时，必须遵守最大限度的切除肿瘤和最大限度的保留肺组织两大原则，相关措施包括微创手术可行支气管袖状切除，段叶切除尽少做肺切除。

确保胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤和胸部和胸壁组织大块切除时。

保护喉返神经和声门完整性。

防止损伤膈神经和发生膈疝。

及时发现和处理张力性气胸及相关胸外科术后并发症（如血胸、乳糜胸、肺栓塞等）。

３．保证气道通畅并维持足够的通气量。

但要避免ＰａＣＯ＝长时间＜３５１１１１１１№，否则可引起脑血管痉挛和供血不足。

４．维护循环稳定，避免血压过高或过低，预防心律失常，遇有休克应及时纠正。

５．规范术中输液。

至少保证２条静脉通路，一路能迅速输血输液；一路能监测中心静脉压和给予心血管活性药物。

６．其他。

细心处理负静脉压，谨防空气检塞；需长期留置胃管减压者，宜改作胃造口，以免影响咳嗽、咳痰；处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞；术后肺部感染可能性较大者，腹部切口应减张缝合，以防裂开。

术中应用支扩剂预防支气管痉挛。

（五）术后处理１．保持呼吸道通畅。

鼓励病人主动咳嗽、深呼吸、拍击胸壁，结合体位引流，协助病人排痰。

术后强力祛痰，可使痰液变稀，黏稠度降低，易于咳出，或ｌｌｌｎ速呼吸道黏膜纤毛功能，改善痰液转运功能。

术后推荐应用大剂量的沐舒坦ｌ∥ｄ。

尽早开始雾化吸入，湿化气道，使分泌物易于排出，解除水肿和
支气管痉挛。

支气管扩张剂（爱全乐）扩张气道，配合祛痰剂治疗，利于痰液排出，解除水肿和气管痉挛。

激励式肺量测定法是预防黏液栓、防止术后肺不张的主要手段。

２．有效镇痛，能促进病人术后早期膈肌运动、咳嗽排痰，减少对肺功能的损害。

但镇痛药物的用量应个体化，尤其是老年人，要适当控制药量，加强术后麻醉访视，以免过度镇静或呼吸抑制。

３。

其他措施还有术后ＣＯＰＤ鼻导管吸氧其流量宜＜３Ｌ／ｍｉｎ；维持液体出入量平衡；采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管；合理应用有效抗生素等。

近年来，“快速康复外科（ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ）”理念在外科领域得到认同和推行，明显缩短了病人住院时间，显著加快了病人术后康复速度，使许多疾病的临床治疗模式发生很大变化。

快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。

快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医师、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。

更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。

对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键。

参考文献［１］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，２００３：１５１５—１５２４．［２］杭燕南，庄心良，蒋豪，等．当代麻醉学．上海：上海科学技术出版社，２００２：５６９—５８０．（王天佑整理）（收稿日期：２００９研辅，。