肺部感染性疾病讲课

支持治疗
• 卧床休息
• 营养支持：高能量、高维生素补给
• 对症处理：退热、补液等
Ｘ线表现
肺纹增粗及沿支气管分布的斑片状阴影,可 融合；中下肺野内带多见。
小叶性肺炎
融合性小叶性肺炎
解剖分类(三)
• 间质性肺炎以肺间质为主的炎 症 • 多由细菌、支原体、衣原体、 病毒、卡氏肺囊虫引起 • 累及支气管壁和支气管周围， 有肺泡壁增生及间质水肿 • X线显示为一侧或双侧肺下部的 不规则条索状密度增高阴影
Pneumonococcus
• 其主要致病力是细菌的荚膜
• 成人致病菌主要是1-9、12型，3型毒力最强
• 儿童致病菌以6、14、19和23型多见
• 干燥痰中可存活数月
• 对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感
• 病理生理：荚膜 WBC 、RBC 渗出
肺泡壁水肿（不损害肺泡结构） 累及肺段甚至肺叶
• 病理改变：主要病变为渗出性炎症及实变 充血期——> 红色肝变期——> 灰色肝变期 ——>消散期 • 消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层 增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病 变可引起通气 / 血流比例失调而致缺氧。
• 肝变期：大片密度均匀、致密阴影， 呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。 • 消散期：密度轻淡，呈散在、不规则 的片状阴影到斑片、点状影。有“假 空洞”征。
充血水肿期
红肝样变期
大叶性肺炎（灰色肝样变期）
消散期
典型x线表现- 大叶性肺炎表现
Complication
• 感染性休克
• 毒血症或败血症
以G-杆菌为主
• 无感染高危因素患者：肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、 肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌； • 有感染高危因素患者：铜绿假单胞菌、 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等
临床表现：
• 咳嗽、咳痰、呼吸困难；
• 体征：肺实变
Diagnosis
• 确定肺炎诊断 • 评估严重程度 • 确定病原体
1.肺叶和肺段
右肺三叶，
左肺二叶。
2001年我国居民死亡原因顺位
____________________________________
城 市 农 村 ________________________________________________
顺位 原因 死亡率(％/10万) 顺位 原因 死亡率(％/10万) 1 恶性肿瘤 135.59/10万 1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万 2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万 __________________________________________________________
• 标本必须新鲜：室温下采集，立即送检
• 标本应该来源于下呼吸道 • 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,白细胞＞ 25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞＜1︰2.5
痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养 的阳性率
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌的： • 痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离 到相同的细菌，浓度105~106 cfu/ml ，两次 以上。 • 防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌 浓度≥103cfu/ml 。 • 经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓 度≥105cfu/ml 。 • BAL：细菌浓度≥104cfu/ml
Etiology
肺炎的发生取决于两个因素：
• 病原体：数量多,毒力强
肺炎
• 宿 主：免疫防御系统损害
分类
• 解剖分类
• 病因分类
• 患病环境分类
解剖分类(一)
• 大叶性肺炎
大叶性肺炎示意图
解剖分类(二)
• 小叶性肺炎
病原菌
肺炎双球菌、葡萄球菌、链球菌
病理改变
支气管为中心的、肺小叶为单位的、灶性分 布的肺化脓性炎症；
• 脓胸
• 胸膜炎 • 心肌炎
Diagnosis
• 症状: 高热、胸痛和 咳铁锈色痰等
• 体征:口唇疱疹、肺实变等
• 典型肺部X线片 • 金标准：病原学诊断
Therapy • 抗菌治疗
• 支持治疗 • 并发症的处理
抗菌治疗
• 首选青霉素
• 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新 喹诺酮类 • 多重耐药菌株者可选用万古霉素 • 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内 酯类 • 疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药 为口服用药，维持数日。
Clinic Manifestation
• 健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感 人群
• 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 • 多有上呼吸道感染的前驱症状 • 起病急骤 • 自然病程1-2周
Clinic Manifestation
Typical Symptom • 畏寒 • 高热 • 胸痛 • 咳铁锈色痰（rusty sputum）
病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原 体的抗生素。 • 抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本 的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏 感的抗生素。
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：
• 大环内酯类
• 青霉素
• 第一代头孢类 • 喹诺酮类
经验性治疗
老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎 ：
• 第二代头孢类
• 社区获得性肺炎
Pneumonia, CAP)
(Community Acquired
• 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired
Pneumonia, HAP)
社区获得性肺炎(CAP)
(Community acquired pneumonia)
• 定义
指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，
• 碳青霉烯类
• 必要时万古霉素
• 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类
经验性治疗
重症肺炎： • 重症CAP：ß－内酰胺类联合大环内酯类或新 喹诺酮类 • 重症HAP：ß－内酰胺类╱酶抑制剂联合新喹 诺酮类或氨基糖苷类 碳青霉烯类 ； 必要时联合万古霉素 、替考拉宁或利奈唑胺
重症肺炎
• 在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支
48小时后在医院内发生 的肺炎。包括：呼吸机相关性肺
炎（VAP）及卫生保健相关性肺炎（HCAP）
医院获得性肺炎 (HAP)
诊断依据：
胸部X线检查：新的或进展的肺部浸润型包括以
下两条以上：
• T≥38℃； • 脓性气道分泌物肺实变体征或（和）湿性啰音 • WBC＞10×109/L或＜4×109/L
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医院获得性肺炎 (HAP)
Clinic Manifestation
Typical Signs
• 肺实变体征
• 高热后出现口唇疱疹
Laboratory Examination
• 血常规：WBC或中性粒细胞比例
• 痰涂片：革兰氏染色
革兰氏染色阳性
带荚膜的双球菌或链球菌 • 痰培养
Imageology
• 早期（充血期）：肺纹理增多或出现 局限于一肺段的均匀、淡薄片影。
• • • • • • • • • • • • • 主要标准： 1. 需要机械通气 2感染性休克需要血管收缩剂； 次要标准： 1. 呼吸频率>30次/分 ； 2. PaO2/FiO2<250 ； 3. 胸片示多肺叶受累； 4. 意识障碍； 5.氮质血症（BUN≥20mg/dL）； 6. 血常规：白细胞减少（WBC＜4×109/L ）； 7.血小板减少（PLT＜10.0×109/L）； 8.低体温（T＜36℃）； 9.低血压，需要液体复苏。
除外其他肺部疾病- 鉴别诊断
• 肺结核
• 肺癌
• 急性肺脓肿
• 肺血栓栓塞症 • 非感染性肺部浸润
评估严重程度
• 评价病情的严重程度对决定在何处治疗 （门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至 关重要！
评估肺炎的严重程度 • 局部炎症程度 • 肺部炎症的播散 • 全身炎症反应程度
重症肺炎的诊断标准
• ß－内酰胺类╱酶抑制剂
• 喹诺酮类 • 或联合大环内酯类
经验性治疗
需要住院的社区获得性肺炎：
• 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯 类 • ß－内酰胺类╱酶抑制剂 • 新喹诺酮类
• 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或 氨基糖苷类
经验性治疗
医院获得性肺炎：
• 第二、三代头孢类
• ß－内酰胺类╱酶抑制剂
符合1项主要标准或3项次要标准以上者
确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用! • 痰：标本采集方便，最常用。 • 纤支镜或人工气道吸引 • 防污染样本毛刷 • 支气管肺泡灌洗（BAL） • 经皮细针抽吸 • 血及胸腔积液培养 • 尿抗原试验：军团菌尿抗原和肺炎链球菌 尿抗原
什么是合格的痰标本？
防污染样本毛刷操作方法
判断标准
• PSB≥103cfu/ml为阳性诊断标准
保护性支气管肺泡灌洗技术 （Protected bronchoalveolar lavage, PBAL）
操作方法
充气前
充气后
Therapy
• 抗感染治疗：最重要 • 对症支持治疗
• 并发症的处理
抗感染治疗
• 经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入
院后平均潜伏期内发病的肺炎。
社区获得性肺炎(CAP)
(Community acquired pneumonia)