基本医疗个人资料登记表

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.户口所在地：6.居住地质：7.联系方式：8.婚姻状况：9.文化程度：10.职业：11.工作单位：12.单位所在地：二、医疗保险相关信息1.参保人类型：2.参保单位：3.参保时间：4.参保地点：5.缴费方式：6.缴费基数：7.缴费比例：8.参保人员类别：9.参保范围：10.个人自付比例：三、医疗费用报销相关信息1.医疗费用结算方式：2.报销材料要求：3.报销标准：4.报销比例：5.报销时间：6.报销限制：7.报销流程：四、附件1.联系复印件：2.户口本复印件：3.结婚证复印件：4.学历证明复印件：5.个人照片：五、法律名词及注释1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。

2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。

3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。

4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。

5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。

6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。

7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。

8.报销限制：指医疗保险费用报销的范围和条件限制，根据相关规定确定。

附件：本文档所需的附件，请在填写信息时准备好并随表一起提交。

本文所涉及的法律名词及注释仅供参考，具体解释和适用以相关法律法规为准。

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表

城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表一、个人基本信息1：姓名：2：性别：3：出生日期：4：联系号码：5：联系方式：6：家庭住址：7：邮政编码：8：婚姻状况：注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。

二、家庭成员信息1：家庭成员姓名：注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。

2：家庭成员联系号码：3：家庭成员与填表人关系：注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。

三、就业情况1：是否就业：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：工作单位名称：3：单位性质：4：单位统一社会信用代码：5：所在部门：6：职位：四、个人医疗信息1：是否患有慢性病：注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。

2：慢性病名称：3：就诊医院名称：4：主治医生姓名：五、申报材料1：联系原件：注：请提供联系原件供核验。

2：户口本原件：注：请提供户口本原件供核验。

3：个人近期一寸免冠彩照：注：提供个人近期的一寸免冠彩照。

附件：1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明2：相关法规及政策文件法律名词及注释：1：城镇居民基本医疗保险：注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。

2：参保登记表：注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。

3：附件：注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。

参加医疗保险人员基础信息表

参加医疗保险人员基础信息表
单位名称（盖章）：社会保险登记编号：个人医疗保险编号：
写。

2、本表一式三份，报医疗保险经办机构两份，附一寸免冠近照三张，二张粘贴于本表照片处，另外一张用于《职工基本医疗保险证》。

3、表中“职别”分：A类（A1 离休 A2 退休 A3 二等乙级以上革命伤残军人 A4 退职） B类指党政机关和社会团体在职职工（B1公务员 B2工人） C类指事业单位在职职工（C1干部 C2聘干 C3工人） D类指企业在职职工（D1在岗职工 D2内部退养职工 D3协议保留劳动关系职工 D4下岗职工）E类指乡镇企业职工期 F类指个体经济组织业主及其从业人员。

城镇居民基本医疗保险参保登记表

济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表
信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）
填写说明：
一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，
暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:
（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；
（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；
（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；
（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；
（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。

四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。

五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。

六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。

上海市城镇居民基本医疗保险登记表

上海市城镇居民基本医疗保险登记表
·上海市医疗保险事务管理中心印制·
填表说明
1、带“*”内容为必填项。

2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记，为参加下一年度的居民医保；在
登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，可选择同时参加当年与下一年度的居民医保。

请根据实际情况进行单选或复选。

3、本市城镇户籍：指非农业户口。

4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。

5、参保登记人基本信息栏，填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。

身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。

6、本市城镇户籍人员的外省市户籍配偶、本市城镇户籍人员的本市农村户籍配
偶必须同时填写参保登记人基本信息栏、本市城镇户籍配偶基本信息栏。

7、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。

8、本市户籍人员的登记表应当到户籍所在街道（镇）相关部门盖章确认；持《上
海市居住证》或B类居住证人员的登记表应当到居住证登记的居住地所在街道（镇）相关部门盖章确认。

附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□其他。

城镇居民基本医疗保险登记表

城镇居民基本医疗保险登记表城镇居民基本医疗保险登记表登记表编号： _________登记日期： _________个人信息：姓名： __________性别： __________出生日期： _________联系号码： __________联系方式： __________户口所在地： __________现居住地址： __________邮政编码： __________家庭信息：家庭人口： _________与申请人关系： __________家庭成员姓名： __________家庭成员联系号码： __________就业状况：就业单位名称： __________单位地址： __________所属行业： __________工作岗位： __________单位类型： __________缴费情况：缴费人员类别： __________参保地区： __________缴费标准： __________缴费起止时间： __________缴费方式： __________医疗服务事项：门诊限额： __________住院限额： __________特殊疾病报销范围： __________医保待遇费用比例： __________先自付金额： __________门诊大病报销比例： __________门诊大病报销起付线： __________申报材料：1. 申请人联系复印件2. 家庭成员联系复印件3. 就业单位证明材料4. 缴费记录材料5. 医疗费用相关单据附件：1. 城镇居民基本医疗保险制度规定（附件1）2. 城镇居民基本医疗保险费用标准（附件2）3. 医疗保险法（附件3）法律名词及注释：1. 缴费起止时间：缴费开始和结束的日期范围。

2. 缴费标准：根据个人工资或收入确定的医疗保险费用计算方式。

3. 门诊限额：在一定时间段内，个人在门诊医疗服务中可获得的最高保险报销金额。

4. 住院限额：在一定时间段内，个人在住院医疗服务中可获得的最高保险报销金额。

上海市城乡居民基本医疗保险登记表

上海市城乡居民基本医疗保险登记表登记参保年度：当年次年登记日期：
·上海市医疗保险事业管理中心印制·
2015年10月
填表说明
1、带“*”内容为必填项。

2、登记参保年度：在登记缴费期内办理登记的，“登记参保年度”为参加下一年
度的居民医保；在登记缴费期后中途参保，并同时处于下一参保年度登记缴费期内的，申请人员可同时选择参加当年与下一年度的居民医保。

请根据实际情况进行单选或复选。

3、本市城镇户籍：指非农业户口。

4、本市户籍：包括非农业户口、农业户口。

5、参保登记人基本信息栏：填写参加居民基本医疗保险人员的基本信息。

身份
证号码为18位；《上海市居住证》号码为13位，B类居住证号码为11位。

居住证积分管理后，已申领新版居住证人员的配偶及子女，申请参加居民基本医疗保险的，无需填写“随员居住证号码”栏，但需填写“姓名（持新版居住证人员）”栏、“身份证号码（持新版居住证人员）”栏及居住证有效起止日期栏。

6、本市户籍人员的外省市户籍配偶或子女，必须同时填写“参保登记人基本信
息”栏、“本市户籍配偶及父母基本信息”栏。

7、本市户籍留学人员其持外国护照子女（即优惠政策人员）参加居民医疗保险
的，必须同时填写“本市户籍配偶或父母基本信息”栏，参保人身份证号码由系统生成后填写。

8、委托他人办理的还需填写被委托人基本信息栏。

附：参保登记人参保条件审核结果说明
参保资格审核未通过的原因：
□已享受其他医疗保险待遇
□户籍关系不符合参保条件
□非人才引进类居住证
□两地婚姻中夫妻关系不明确
□相关凭证、证明过期
□其他。

城乡居民基本医疗保险参保登记表

□家务 □学龄前儿童 □小学生 □初中生
□中专生 □专科生
□本科生 □研究生
申请人身份业创业人员
□其他_技校生 □农民工
□就
□成年低保 □成年重残
□城市三无人员
财政补助对 □未成年建档立卡对象
象
□见义勇为者
其他——————
□成年低收入
□未成年重残
□未成年低保
经办人：
备注：新生儿或持参保地暂住证的填写此表
（受理单位盖章）
年
月日
表3：城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
民族
医保编号
身份证件类型
性别
户籍所在地（居住证登
记地）
身份证件号码
□男 □女
出生日期
年月联系电话
省
市
县（市、区）街道（乡镇）
村（社区）
照片
现住址
市县（市、区）街道（乡镇）
社区（村）
小区楼单元号
健康状况
□良好 □一般 □差 □有慢性病 □残疾 □其他__________
□农村五保户
□成年建档立卡对象
□成年计生特困对象 □重点抚养对象
□享受40%救济对象
□成年重点医疗救助对象 □
首诊医院
医院编号
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险参保登记和费用征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）
年
月
日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □经审核，不符合城乡居民医保参保规定。

基本医疗保险参保人员登记表

基本医疗保险参保人员登记表
单位名称
.红底
小2寸照片粘贴处
姓名 .
性别
.
出生年月 .
年月身份证号 .
联系电话
单位性质
参加工作时间 . 年月退休时间年月
保险号码缴费总额
人员类别
编内 ✔ 在职灵活就业编外退休下岗职工
参保单位填表人张广庆
填表时间
20 年月日
社会医疗保险局复核人
复核时间单位意见
公章
法人签字
20 年月日
社会医疗保险管理局意见
公章
年月日
身份证复印件粘贴处
.
要求：
1、填写《基本医疗保险参保人员登记表》，表上带黑点“.”标志的必须填贴。

表上“人员类别一项”，如果是正式职工在“编内”前打✔，如果是聘用职工在“编外”前打✔。

2、。

个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表

参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性别
出生日期出生地
民族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所在部门：
姓名
公民身份号码单位名称：
参保人签字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。

城乡居民基本医疗保险参保登记表

城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□女
出生日期
年月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
□中小学儿童□大学生□无业成年人□户籍在农村的务工人员
□其他：
（同一人符合多种身份的，可多选。）
财政补助对象
□特困供养人员□孤儿□低保□丧失劳动能力的残疾人
（签字）年月日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
□经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年月日
□严重精神障碍患者□计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员□低收入家庭中60周岁以上的老年人或未成年人
□脱贫人口□脱贫不稳定□边缘易致贫□突发严重困难
□其他：
（同一人符合多种对象身份的，可多选。真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。

苏州市区职工医保基本信息登记表【模板】

苏州市区职工医保基本信息登记表
单位填表人：联系电话：医保机构经办人（章）：
年月日年月日
说明：
1、所有人员须补足以上基本信息后方可办理医保参保手续。

2、文化程度：博士研究生、硕士研究生、大学本科、大学专科、中等专科、职业高中、技工学校、高中、普通中学、初级中学、小学、其他，以最高学历为准。

3、毕业时间：大学专科以上须填写毕业时间，精确到年。

4、政治面貌：中共党员、群众、民主党派。

5、户口性质：本地城镇、外地城镇、外地农村、境外。

苏州市市区统筹范围内（包括姑苏区、高新区、吴中区、相城区）人员，户口性质须填写为本地城镇，户籍地址必须精确到街道、社区。

其余户口性质，户籍地址必须精确到区（县）。

6、居住地址：按照实际居住地地址或按居住证地址填写。

7、本表一式两份份，医保经办机构、用人单位各一份。

基本医疗保险参保人员登记表(医保首次增员)

福州市基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称：身份证号码姓民名族年 □在职人员人员分类 □退休（退职）人员批准退休时间视同缴费年限通讯地址起止时间个人工作简历（含上山下乡、参军等经历）月工资或养老金（退休金） □ 已婚 □ 已生育 □失业保险年月至 □ 未婚 □ 未生育 □医疗保险年月工作单位名称所在岗位年月联系电话年月日邮政编码月户口性质性别 □城镇 □农村 □男年 □女月顺序号：档案号：
一寸彩色照片

出生日期
日参加工作时间职务
元女职工婚育情况
已参加的社会 □养老保险 □工伤保险 □生育保险保险项目异地（含省医 □已参保□未参保异地参保时间段保）参保情况以上情况本人如实填报。
已审核，以上填报内容真实。
参保人签章：年月日年
（用人单位盖章）月日
备注： 1、视同缴费年限指2003年12月前（街道集体企业计算到2007年11月），原在国家机关、事业单位、国有企业、城镇集体企业的工作年限。 2、身份证复印件请附表后。 3、本表格请按人员录入的顺序排序。

基本医疗保险参保人员信息登记表

编号：
基本医疗保险参保人员信息登记表
用人单位全称：用人单位代码：
填表说明：
1、身份证号码是确认参保人员的唯一标识，要认真填写，不得有错。

2、户口性质、性别人员分类、异地工作、退休异地安置、女职工婚育情况、参保前医疗保障类型已参保前医疗保障类型、已参加的社会保险项目以打钩方式填写；所在单位性质根据以下情况择一填写：国家机关、社会团体、全额事业、差额事业、自收自支、国有企业、外资企业、私营企业、股份制企业、其他。

3、连续工龄按劳动保障部门或人事部门认定的年限为准。

4、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。

5、医疗保健对象是根据有关规定、享受医疗保健待遇的人员。

6、一寸正面免冠近期同底版彩色照片二张（二张均需贴妥）。

7、本表一式两份，经医疗保险机构审核盖章后，参保单位和医疗保险机构各保留一份。

城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表)

城乡居民基本医疗保险参保登记表（参考样表）
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□）
省市街道(乡镇)区县(市)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童□大学生□无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保□重残□低收入等）
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）年月日
收件审核
经审核，符合城乡居民医保参保规定。经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）年月日

济南居民基本医疗保险参保登记表

济南市居民基本医疗保险参保登记表
（大学用表）
所在机构：
单位名称及编号：填表日期：年月日
基本信息
姓名
（*）
性别
（*）
出生日期
（*）
照片粘贴处
近期1吋彩色红底免冠
男 □省市区（县）
联系电话（*）
详细地址：
所在院系（*）
院（系）年级班
家庭住址
人员类别
（*）
大学生：
普通1□（缴纳120元）普通2□（缴纳120元）
低保□（免费）重度残疾□（免费）五保□（免费）优抚□（免费）其他免费□
免缴费证件
名称
免缴费证件
号码
其他免缴费
情况说明
供养或监护人
姓名
与参保人关系
联系电话
居民身份证号（18位）
本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费。（*）
参保人或供养或监护人
(签字)：
年月日
单位
（盖章）
年月日
医疗保险经办机构
（盖章）
年月日
备注：1、本表（*）标示项为参保人必须填写项目；
2、“单位”为社区、村（居）各类学校或托幼机构；
3、县（市、区）医疗保险经办机构留存本表。