基本医疗个人资料登记表

来宾市基本医疗保险参保人员个人资料登记表

填写说明：

1.经办人须用正楷字书写，身份证号码是确认投保人的唯一标识，要认真填写，不得有误。

2.“□”打勾栏以打勾方式填写。

3.在职职工以本人上年度工资总额为缴费基数，本年度参加工作或调入本市工作的职工，工资总

额不明确的，以上年度全市职工年平均工资为缴费基数。。

4.交近期免冠彩色照片二张，二张均须贴妥，身份证复印件1张贴在本表背面。

5.本表一式两份，一份交医保中心，一份单位留存，具有同等法律效力。