结构化电子病历系统介绍

结构化电子病历系统介绍病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此病历信息的电子化，在面向医疗的信息服务中处于核心地位。

建立电子病历系统是医院信息系统发展的主要方向。

电子病历(Computer_based Patient Record，简称CPR)是有关病人的健康和医护情况的终身电子保存信息，它由医护人员记录诊断治疗全过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，将分散的信息汇集到一起、并以相关的方式提供给医生，是临床教学、科研及诊断治疗的基础资料。

电子病历既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸张病历的服务功能。

除了包含纸张病历的所有信息外，它还采用信息技术将文本、图像和声音结合起来，能进行声音、照片、图像等有关病人的多媒体情报综合处理，除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等优于纸张病历的功能。

电子病历的意义不限于病历本身的管理。

电子病历基于传统的HIS系统，但HIS系统并不等于电子病历系统，从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供病人的集成信息；而从传统的HIS每个子系统来看病人信息，是局部的、分散的。

由于病历信息贯穿于病人就诊的各个环节中，因此，电子病历的建设是一个比较长的过程，它通过不断的开发完善，逐步实现完整的病人信息处理的电子化、数字化。

“天健”电子病历系统设计思想“天健”电子病历系统面向门诊和病房临床医生，实现了医生日常阅读、书写病历和医院管理病历的需求，它包括知识库管理、病历模版制作、医生书写病历、开各种检查检验申请单、查询各种报告单、电子病历浏览、病历质量控制等功能。

它将病人在院期间的所有医疗信息通过计算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助。

通过电子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容及其管理完全电子化。

“天健”电子病历系统以统一的病人主索引（PID）为线索，对病人历次门急诊记录和住院记录进行详细记载。

“天健”门急诊电子病历的信息分散在身份登记、挂号处、门诊医生工作站和相应的医技科室等信息的发生点进行采集，最后综合形成完整的门急诊电子病历。

门诊医生工作站的采用将提供病人在诊间的完整信息，促进门急诊病历的电子化。

电子病历在门急诊部分的主要组成如图所示：门急诊电子病历组成手术麻醉信息病人基本信息检查报告检验报告检查报告系统身份登记/挂号手术/麻醉系统门诊医生工作站检验报告系统门急诊电子病历简明病史/诊断“天健”住院电子病历的功能结构和流程设计，如下图所示：住院电子病历首页病程医嘱体温住院志病程记录非病程记录知情文件诊疗申请检查申请质量监控监控统计病历文件诊疗申请单检验申请单功能扩展知情同意书病史各类报告、图象数据检验申请检查申请单电子病历浏览器病人每住一次院产生一个住院电子病历主记录。

住院电子病历内容包括：首页、病程、医嘱、体温单四类，其中病程部分又包括住院志、病程记录、非病程记录、检查检验、诊疗、知情文件、质量监控等七类。

对每名医生而言，开始收治病人时，只需将病人（病历）从候诊病人列表中移入到他自己经治的病人列表中即可。

住院电子病历是病房医生工作站的主要内容，除了医嘱处理（其功能在后面的医生工作站部分介绍），住院电子病历主要提供病程相关的文档书写、审核、浏览等功能，具体包括：（1）住院志模块，主要用于住院志书写；（2）病程记录模块，主要用于病程记录书写；（3）非病程记录模块，主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；（4）检查检验申请模块，主要用于检查检验申请单书写；（5）诊疗申请模块，主要用于诊疗申请单书写；（6）知情文件模块，主要用于知情同意书书写；（7）质量监控模块，主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。

各模块的相关数据可通过“电子病历”服务器共享，“电子病历”浏览器阅读。

“天健”电子病历系统主要模块功能介绍（1）住院志主要用于住院志的书写，系统将住院志分为：入院记录，再（多）次入院记录，24小时内出入院记录，24小时内入院死亡记录。

医生可根据不同的病人选择不同的住院志来书写。

一份完整的住院志须经经治医生书写，下初步诊断，经治医生签名，下最后诊断，上级医生入院记录审签，上级医生最后诊断审签。

一份住院志可经三人签名：经治医生、上级医生、主任医生。

每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。

（2）病程记录主要用于病程记录书写。

书写病程记录标题只能选择系统提供的项目，不能自定义标题名称。

已写的病程记录如没签名不能再写新的记录。

只有当已写的记录签名后才能再写新的记录。

在病程记录书写时应注意书写的顺序。

多个病程记录组成一个病程文件。

上级医生可对每个记录进行审签（分三级：经治医生、上级医生、主任医生）。

每次签名的记录保存在该病人的备份文件中。

（3）非病程记录主要用于与病程记录不连续编排的记录和某些特殊记录的书写，如手术记录、产科某些有特殊要求的记录；该模块与“病程记录”不同的是签名后的文件可继续书写。

每次签名的记录也保存在该病人的备份文件中。

（4）检查、检验申请主要用于检查检验申请单的书写。

电子病历系统提供了开检查检验申请、查询检查检验报告等功能。

检查检验项目保存后，检查检验项目可自动写入医嘱。

如要删除某项申请，应在医嘱中停止。

开检验单时系统有自动判断重复项目和包含项目的功能，确保不开重复项目。

电子病历生成的检验单详细提供了标本种类、容器类型、标本量、送检室和注意事项等，使护士一目了然。

（5）诊疗申请主要用于诊疗申请单的书写。

电子病历系统提供了开诊疗申请单、查看预约时间、查询检查报告等功能。

（6）知情文件主要用于知情同意书书写。

该文件可保存，但无须签名。

（7）质量监控主要用于病历书写时限和部分内容的质量监控。

提供各种监控的统计及监控状态及监控体系的查询，监控的主要目的是提示医生在工作中应及时完成哪些记录，同时，也对病历质量进行评估。

质量监控内容和方法：（一）时限质量监控病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。

评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，病历书写时限质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是评价医疗环节质量的关键内容之一。

☆时限质量监控指标体系制定时限质量监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准，采用了《病历书写基本规范》规定的16个方面；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定31项监控指标。

详见表4.1.1时限监控指标体系。

☆时限质量监控指标体系的应用说明。

各种记录之间错综复杂、纵横交错，存在着唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系，电子病历系统依据以下原则，采用逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的关系中准确找出适合的记录及其规定时限。

使应用者，既不漏项、又不多写；既能及时、又不忙乱。

①首次病程记录、首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；②同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；③同一时间段内，任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；④交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；⑤抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑥首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；⑦术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录；⑧当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。

（二）内容质量监控病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。

自动监控只对规定的书写项目进行“有”或“无”的监控，内容写得如何要靠专家去评价，因此，内容监控的实质只是解决内容形式的监控问题。

通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，辅助医师减少医疗缺陷的发生，从而提高医疗质量。

☆内容质量监控指标体系。

制定内容监控指标体系的依据：一是以卫生部和国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》为标准；二是以突出能充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点，确定29项监控指标。

详见表2内容质量监控指标体系☆内容质量监控指标的应用说明。

病人的病情复杂多变、各不相同，病程记录内容也随之而变。

电子病历系统判断病历书写的内容是否全面、准确的依据：一是医嘱所提示的病人病情所处的状况，因此，要使内容质量监控准确，下医嘱首先得准确，也就是说，医师下医嘱一定要符合病情；二是以下5条原则。

①内容监控不包括入院体检和24内入出院及死亡的病人；②书写病程记录时，必须“对号入座”选择指引栏提供的相应项目书写。

否则，监控不准确。

如：新入院病人写“首次上级医师查房记录”，必须选择指引栏提供的“首次上级医师查房记录”书写，才能正确统计。

不能选择“上级医师查房记录”或“术后上级医师查房记录”或自定义记录，否则，系统则认为没有写“首次上级医师查房记录”，以此类推；③将诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性，减少病程记录中“流水帐”现象。

通过书写分析记录有助于提醒书写者尽早明确诊断、合理使用药物、客观评价疗效。

其次是使病程记录书写结构细化，为临床病例研究时方便相关内容检索奠定基础。

④诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院＞3天的病人进行监控统计。

⑤住院≤3天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录。

手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计。

（三）病历评分☆病历等级划分标准≥90分为甲级病历，<90～75分为乙级病历，≤75分为丙级病历。

☆评分举例例：某病人一次住院，按规定监控的时限记录为25次，则每项记录的平均分为5分（最低不能少于5分），其中有2项记录超过标准，该病历时限质量分扣除10分，时限分数为90分；按规定内容监控记录10次，则每项记录的平均分为10分，其中有1项记录超过标准，该病历内容质量分扣除10分，内容分数为90分；其中时限质量分为54分（占60%），内容质量分为36分（占40%），此份病历总分为90分，为甲级病历。

内容类别项目名称标准时限住院志住院志病人入科24小时内*住院志上级医生审签病人入科48小时内*最后诊断病人入科72小时内*最后诊断上级医生审签病人入科96小时内首次病程首次病程记录病人入科8小时内上级医生首次查房记录病人入科48小时内日常病程病情稳定病程记录病人住院每72小时内慢性病病情稳定病程记录病人住院每120小时内*上级医师日常查房记录病人住院每120小时内病重病程记录&。