重度脓毒症及脓毒性休克患者抗生素降阶梯治疗的Meta分析

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中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)

ｄ
病死率无显著差异（２１．０％、１８．２％、１８．９％；程序化标准治疗组比常规治疗组ＲＲ＝１．０４，９５％Ｃ１
０．８２—１．３１，Ｐ＝
０．８３；程序化ＥＧＤＴ组比程序化标准治疗组ＲＲ＝１．１５，
９５％Ｃ１
０．８８～１．５１，Ｐ＝０．３１），３组间９０ｄ病死率、１年病死
率和呼吸支持治疗率也无显著差异ⅢＪ。ＡＲＩＳＥ研究发现，ＥＧＤＴ组（１８．６％）和常规治疗组（１８．８％）９０ｄ病死率差异无统计学意义（ＲＲ＝０．９８，９５％Ｃ１０．８０。１．２１，Ｐ＝０．０９）‘”・１８］。而Ｒｉｖｅｒｓ等‘”３的研究发现，ＥＧＤＴ组６０ｄ病死率（５６．９％）较标准治疗组（４４．３％）降低１２．６％（ＲＲ＝０．６７，９５％Ｃ／０．４６～０．９６，Ｐ＝０．０３），差异有统计学意义。我们对以上３项ＲＣＴ研究¨Ｌ”’”ｏ进行Ｍｅｔａ分析显示，ＥＧＤＴ组和对照组脓毒症患者远期（６０ｄ或９０ｄ）病死率无差异。另外，由于ＰｒｏＣＥＳＳ研究和ＡＲＩＳＥ研究涉及到常规治疗（ＵｓｕａｌＣａｒｅ）的概念，即由实施治疗的临床医生自主决定复苏目标及监测方法。我们对目前为止设立ＥＧＤＴ组和常规治疗组的３项ＲＣＴ研究。。４’１Ｌ”１进行Ｍｅｔａ分析发现，两组间患者的病死率无差异。由于ＥＧＤＴ的广泛推广，常规治疗组医生可能已经将ＥＧＤＴ的概念融人了临床工作中，早期液体复苏已成为常规治疗。１“。综上所述，现有的循证医学证据支持ＥＧＤＴ可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ＩＣＵ病死率或２８ｄ病死率），尚无证据显示ＥＧＤＴ增加脓毒症患者的远期（６０ｄ或
９０
病死率均明显降低。Ｊｏｎｅｓ等雎副通过对３００例脓毒症患者液体复苏的研究发现，ＳｃｖＯ：＞７０％者院内病死率为２３％

抗生素降阶梯疗法

智能化决策支持系统
利用人工智能、大数据等技术，建立智能化的抗生素降阶梯治疗决策支持系统，帮助医生更准确地判断病情、选择合适的抗生素和治疗策略。
改善抗生素耐药性的策略探讨
加强抗生素研发
研发新型抗生素是应对耐药性威胁的关键。政府、企业和科研机构应加大投入，支持抗生素创新药物的研发和应用。
推广抗生素合理使用
初始治疗
在严重感染性疾病的初始阶段，通过使用广谱抗生素快速控制感染，防止病情恶化。
降阶梯调整
在患者病情稳定后，根据病原菌鉴定和药敏试验结果，逐步将抗生素替换为窄谱抗生素，以减少不良反应和耐药性的产生。
抗生素耐药性的应对
减少不必要的使用
通过抗生素降阶梯疗法，避免长时间、不必要地使用广谱抗生素，减少耐药菌株的筛选和传播。
VS
促进合理用药
降阶梯疗法有助于促进抗生素的合理选择和使用，减缓抗生素耐药性的发展速度。
临床应用案例分享
重症肺炎治疗：初始阶段使用广谱抗生素控制感染，随后根据病原学结果和药敏试验，逐步调整为敏感窄谱抗生素，有效改善患者预后。
院内感染控制：在医院暴发某类抗生素耐药菌株感染时，采用降阶梯疗法，迅速控制感染传播，保障患者安全。
抗生素进行初始治疗。
实验室支持
实验室及时进行病原学检查和药敏试验，提供准确、快速的检测结果，以指导医生进行抗生素的
降级选择。
多学科合作
感染病专家、临床微生物学家、临床药师等多学科团队进行合作，共同制定和执行抗生素降阶梯治疗方案，确保治疗的有效性和
安全性。
03
抗生素降阶梯疗法的应用
感染性疾病的治疗
4. 监测和评估
根据病原学检查结果和药敏试验数据，调整抗生素选择，降级使用窄谱抗生素，以更精确地针对病原菌。

2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读2

・标准・方案・指南・2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读(2)周荣斌,周高速,郭凯,刘宇作者单位:100700北京市,北京军区总医院急诊科点评:《指南》应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒症的危重患者。

要注重早期(6h内)的复苏,对有低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,以达到复苏目标,这是《指南》中的重中之重。

对严重脓毒症和脓毒性休克患者要尽早静脉应用抗生素,应在诊断后1h内开始,选择一种或多种对可能的细菌/真菌有效,且能够渗透到感染部位的广谱抗生素非常关键,并能每天评估抗生素治疗效果。

其他的16项推荐作为临床应用的标准化方案,结合各自临床实际恰当应用。

中国人民解放军总医院急诊科沈洪教授(上接5A期)3　主要推荐内容指南应用范围包括严重脓毒症患者和极有可能发展为脓毒症的危重患者。

共有对18个临床问题的71条推荐,其中53条为重点推荐,用●表示;18条为一般推荐,用○表示。

推荐强度和证据质量用GRADE标准评价,附在每一条推荐后的括号内。

311　早期(6h内)复苏●对低血压或血乳酸升高>4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏,而不是延迟至I CU收住后才进行。

(1C)●复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12mm Hg(1mm Hg=01133kPa);平均动脉压≥65mm Hg;尿量≥015m l・kg-1・h-1;中心静脉(或上腔静脉)氧饱和度≥70%,或混合静脉氧饱和度≥65%。

○如果静脉血氧饱和度未达到上述目标,则:继续补液;必要时输注红细胞使血细胞比容≥30%;和(或)给予多巴胺静脉输注,最大剂量为20μg・kg-1・m in-1;在机械通气及伴有心室顺应性下降的患者推荐中心静脉压可达到12～15 mm Hg的高水平。

(2C)312　诊断●在不耽搁抗生素应用的前提下,应用抗生素前进行微生物培养:至少要做2次血培养;至少有1次血培养经皮肤取标本;>48h的静脉输液导管部位取1次血培养;临床提示可能存在感染的其他部位的培养。

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段

脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。

这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。

从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。

第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。

这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。

这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。

它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。

在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。

在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。

在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。

自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。

因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。

它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。

最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。

最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。

此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。

EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。

ICU 重症社区获得性肺炎的管理

ICU 重症社区获得性肺炎的管理在过去十年，重症社区获得性肺炎（SCAP）发生率明显升高，当出现了脓毒性休克需要血管升压药或出现呼吸衰竭需要气管插管机械通气的CAP 直接进入ICU 治疗。

在ICU 的SCAP 死亡率高达30-40%。

CAP 患者容易出现心血管并发症，如：心功能衰竭，心肌梗塞或原有心律失常加重，这些也增加了患者的死亡率。

在早期重症CAP 患者无脓毒性休克或呼吸衰竭，导致者进入ICU 较晚，从而增加患者死亡率。

在急诊CAP 患者中，由于没有立即入住ICU 的指证，早期识别那部分能够快速进展从而导致不良预后的患者是个大的挑战，Sallun.J 等教授综述进入ICU 的SCAP 患者的管理，近期发表在J.Crit.care 上。

定义SCAP 是一个进展性疾病，从局部炎症到系统性全身炎症，导致一系列感染相关的并进行性发展的并发症：败血症、脓毒血症、感染性休克和多器官功能障碍。

从而出现呼吸衰竭、循环衰竭、先前合并症的恶化和初始抗感染治疗失败等导致患者进行性恶化。

促炎介质和抗炎介质相互作用，从而导致凝血功能亢进和纤溶功能受损。

肺炎严重性评价肺炎严重评分(PSI) 和CURB-65 是常见的肺炎严重程度评分标准，但是对于是否入住ICU 的SCAP 标准是不够的。

在2007 年，IDSA/ATS 指南中符合一个主要标准或者是大于等于三个次要标准进入ICU 的指征。

Liapikou 等研究表示，CAP 符合主要标准符合进入ICU 的条件，但是只满足次要标准三项或者更多，患者的死亡率不会增加。

最近新的评价方法有很多，如Espana 等提出的SCAP 的预计标准、澳大利亚Charles 等提出AMART-COP 方法、一个结合了美国- 法国的评分叫做REA-ICU 指南，但是各种评价方法均有其的局限性，都不能避免CAP 患者转入ICU 过晚或降低其死亡率。

有研究表示，延期转入ICU 将使CAP 患者的死亡率增加2-2.6 倍。

重症患者的抗菌药物降阶梯治疗

重症患者的抗菌药物降阶梯治疗重症患者的抗菌药物降阶梯治疗——欧洲重症监护医学学会(ESICM) 与欧洲临床微生物学和传染病学会 (ESCMID) 危重病患者研究组 (ESGCIP) 的立场声明新文速递抗菌药物降阶梯治疗（Antimicrobial de-escalation, ADE）是一种抗菌药物管理（Antimicrobial stewardship, AMS）策略，旨在通过减少广谱抗菌药物暴露来预防抗菌药物耐药性(Antimicrobial resistance, AMR) 的出现。

然而，目前对ADE 的定义不一，临床医生在重症监护室 (ICU) 使用 ADE 的循证指导也很少。

由16名专家组成的工作小组就ADE的定义、对ICU患者的影响以及临床实践指导给出了13条建议，以下是部分声明内容概要：关于定义ADE指用窄谱或生态影响较低的抗菌药物替代广谱抗菌药，或停止使用联合治疗中的一种药物。

如果早期排除感染而停止所有抗菌治疗不视为ADE。

关于ADE的影响对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者，与非降阶梯治疗相比，就患者结局（死亡率和住院时间）而言，ADE策略可能是安全的。

（事实陈述；证据质量中等）ADE与增加抗菌药物治疗总持续时间的风险相关，建议分别评估ADE和抗菌治疗的持续时间，但应将其作为全球管理策略的一部分。

（事实陈述；证据质量低）对抗菌药物耐药性的产生影响，无法给出建议。

临床实践建议对使用抗菌药物抗感染治疗的重症患者，经验性抗菌药物降阶梯建议在确定培养结果和抗菌药物可用性的24h内进行。

（强烈推荐；证据质量低）除高死亡风险患者难治性病原体感染外，对所有细菌性病原体感染，进行ADE的推荐或反对意见类似。

（中等推荐；证据质量低）对进行侵袭性念珠菌病抗真菌治疗的重症患者，当病原体对唑类抗真菌药敏感时，建议抗真菌药物ADE在临床和微生物学侵袭性念珠菌病消退后进行。

（强烈推荐；证据质量低）对培养阴性的患者，考虑替换为非感染性诊断，并停止所有或部分抗生素治疗方案。

(Word版)中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南(2022)培训资料

中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2022)脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900 万，其中有600 万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300 万人存在认知功能障碍。

早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。

近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2022 年美国重症医学会 (SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM 联合发布脓毒症3 .定义及诊断标准，新定义的浮现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。

为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南 (2022)》(以下简称为“本指南”)。

1 检索策略 (略)2 推荐等级 (略)3 投票过程 (略)4 定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。

本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。

5 诊断标准对于感染或者疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线( t)上升≥2 分可诊断为脓毒症，见表6 。

由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA (quick SOFA)标准识别重症患者，见表7，如果符合qSOFA 标准中的至少2项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。

脓毒性休克为在脓毒症的基础上，浮现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (MAPP) ≥65mmHg(1mmHg＝0.133 kPa) 以及血乳酸浓度＞2mmol/L 。

脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图 1。

6 诊断推荐意见1：对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养) (BPS)。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)

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14
• 推荐意见8：机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者的液体反应性。（UG）
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15
碳酸氢钠
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16
• 推荐意见 9 ：对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（ 2B）
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7
• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。（1D）
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8
液体与液体反应性
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9
• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体。（1B）
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10
• 推荐意见 4 ：不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。（2B）
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20
• 推荐意见 12 ：当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血，以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。（2D）
.
17
血制品
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18
• 推荐意见 10 ：建议对无组织灌注不足，且无心
• 肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70 g/L 时输注红细胞，使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。（2B）
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19
• 推荐意见 11 ：对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆。（2D）

乌司他丁治疗脓毒症临床疗效的Meta分析

７７篇，英文３篇），阅读全文后最后纳人合格的随机对照试验及半随机对照试验１５篇＿４ ’ １８］，全部为中文文献，其中以严重脓毒症为研究对象的５篇 …～４７，以脓毒症休克为研究对象的４篇１８］。根据Ｊａｄａｄ评分，纳入试验中１３分的１５篇，４～７分的４篇。详见表１。
浙江临床医学２０１３年２月第ｌ５卷第２期
・１９７・
乌司他丁治疗脓毒症临床疗效的Ｍｅｔａ分析
杨广邓霭静李健张军张敏州
脓毒症是由于严重感染引起的全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ），伴发器官功能障碍时则称为严重脓毒症。脓毒症的发病机制，除了细菌和毒素的直接作用，更重要的是细菌和毒素刺激机体释放过量的炎性介质，引起对象情况、干预和对照措施、测量指标及不良反应发生情况。根据Ｃｏｃｈｒａｎｅｒｅｖｉｅｗｅｒ ’Ｓｈａｎｄｂｏｏｋ，并参照修改后的Ｊａｄａｄ评分标准［３］对纳入文献进行质量评价，１３
本文采用Ｍｅｔａ法分析和评价乌司他丁对脓毒症的疗效及
安全性。
无法进行亚组分析，则采用随机效应模型（Ｒａｎｄｏｍｅｆｆｅｃｔｍｏｄｅ１）合并了解总效应，并进一步对产生异质性的原因进行分析。采用比较固定效应模型与随机对照模型间方法进行敏感性分析，探讨该研究对合并效应量的影响程度及结果的可靠性。最后，用漏斗图分析发表偏倚。计

抗生素降阶梯疗法

药物滥用
01
抗生素的滥用和过度使用是导致细菌耐药性增加的主要原因，
全球范围内均存在此问题。
基因突变
02
细菌在抗生素压力下可能发生基因突变，产生耐药性，使得传
统抗生素失去效力。
传播扩散
03
耐药性细菌可通过多种途径传播扩散，如医院内感染、食物链
等，进一步加剧治疗难度。
药物不良反应风险
过敏反应
部分患者在使用抗生素时可能出现过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，严重者甚至危及生命。
检查指标
定期进行相关检查，如血常规、尿常规等，了解感染控制情况和药物不良反应。
调整治疗方案
根据病情变化和检查结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果。
03
降阶梯疗法实施方案
药物选择及剂量调整
初始抗生素选择
根据感染类型、严重程度及病原体特点，选用广谱、强效抗生素
。
降阶梯药物选择
在病原体明确及临床病情好转后，选用窄谱、针对性强的抗生素。
探索免疫治疗方法
研究免疫治疗方法在细菌感染治疗中的应用，如开发针对细菌特定成分的疫苗或免疫疗法，提高机体的免疫力，降低感染风险。
发展中西医结合治疗
结合中医药理论和现代医学技术，发展中西医结合治疗方法，发挥中医药在细菌感染治疗中的优势，提高治疗效果。
THANK YOU
感谢聆听
剂量调整
根据患者病情、病原体特点及药物代谢动力学特点，进行个体化剂量调整。
治疗时长与转换时机
治疗时长
根据感染类型、病原体特点及患者临床反应，制定合适的治疗时长。
转换时机
在病原体明确、感染得到控制及患者临床病情稳定后，及时由广谱抗生素转换为窄谱抗生素。

中国严重脓毒症／脓毒性休克治疗指南(2014)

缩血管药物
19. 不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）
20.对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允
许的情况下尽快置入动脉导管测量血压（未分级）
正性肌力药物
21. 在存在下述情况时建议以2-20ug·kg-1·min-1 速度输注多巴酚丁胺：（1）心脏充盈压升高、CO 降低提示心肌功能障碍；(2)尽管已取得了充足血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象（2C）
诊断标准—脓毒症
2.炎症反应指标
① 白细胞增多（WBC>12000/ul） ② 白细胞减少（WBC< 4000/ul） ③ WBC正常但幼稚白细胞总数超过10% ④ 血浆C反应蛋白>正常两个标准差 ⑤ 血浆降钙素原>正常两个标准差
诊断标准—脓毒症
血流动力学：低血压[收缩压<90mmhg，平均动脉压
对比2012（未提及推荐初始30ml/kg液体冲击治疗）
碳酸氢钠
9.对于低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH 值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用（2B）
血制品
10.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在HB<70gL时输注红细胞，使HB维持在70-90g/L(2B)
缩血管药物
17.可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管
加压素以升高MAP或减少去甲肾用量（2B）；较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗（其他缩血管药物不能达到足够MAP）(未分级)
18.不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外
下述情况：（1）去甲肾上腺素引起严重心律失常（2）持续的高CO和低血压（3)当正性肌力药/缩血管药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时，应用苯肾上腺素进行挽救治疗（2C）

抗生素降阶梯疗法

抗生素降阶梯疗法汇报人：2024-01-01•抗生素降阶梯疗法概述•抗生素降阶梯疗法的实施步骤•抗生素降阶梯疗法的适用范围目录•抗生素降阶梯疗法的注意事项•抗生素降阶梯疗法的成功案例01抗生素降阶梯疗法概述定义与特点抗生素降阶梯疗法是一种治疗策略，指在初始阶段使用广谱、强效的抗生素，随后根据病原体培养和药敏试验结果，将抗生素调整为更窄谱、更有效的药物，以减少不良反应和耐药性的发生。

特点该疗法强调早期、足量、有效的抗生素使用，以及根据病原体和病情调整抗生素的策略。

通过早期使用强效抗生素，迅速控制感染，减少并发症和死亡率。

控制感染减少耐药性提高治疗效果通过降阶梯疗法，减少不必要的抗生素暴露，降低病原体对抗生素的耐药性。

根据病原体和药敏试验结果调整抗生素，提高治疗效果，缩短治疗时间。

030201抗生素降阶梯疗法的重要性抗生素降阶梯疗法起源于20世纪90年代，最初是为了解决多重耐药菌感染的问题。

起源随着临床实践和研究的深入，抗生素降阶梯疗法逐渐成为治疗重症感染的重要策略。

发展随着新型抗生素和抗菌药物的研发，以及临床微生物学和药理学研究的进展，抗生素降阶梯疗法将继续发展和完善。

未来趋势抗生素降阶梯疗法的历史与发展02抗生素降阶梯疗法的实施步骤在开始抗生素降阶梯疗法之前，必须对感染进行明确的诊断，确定感染的病原体和严重程度。

诊断明确根据诊断结果和病原体特点，选择能够覆盖所有可能病原体的广谱抗生素作为初始治疗。

初始抗生素选择通常需要持续3-5天，以确保感染得到初步控制。

初始治疗时间评估病情在初始治疗阶段结束后，对患者的病情进行评估，包括感染控制情况、患者症状和体征等。

降级抗生素选择根据评估结果，选择针对最有可能病原体的窄谱抗生素进行降级治疗。

降级治疗时间通常需要持续2-3天，以确保感染得到进一步控制。

最终抗生素选择根据评估结果，选择针对最有可能病原体的窄谱抗生素作为最终治疗。

再次评估病情在降级治疗阶段结束后，对患者进行再次评估，以确定是否需要继续治疗或调整治疗方案。

脓毒症和脓毒性休克管理国际指南

呼吸系统
脓毒症可能导致急性呼吸窘迫综合征，表现为呼吸困难、低氧血症和肺水肿等。
肾功能
脓毒症可能导致肾功能不全，表现为少尿、无尿和氮质血症等。02Βιβλιοθήκη 脓毒症和脓毒性休克的临床表现
早期症状与体征
95% 85% 75% 50% 45%
0
10 寒战、高热或低体温
20 呼吸急促、心率加快
30
血压下降、脉搏细速
研究质量和效率。
新型治疗手段与技术
探索新的治疗手段，如细胞治疗、基因治疗等，以改善脓毒症和脓毒性休克患者的预后。
运用现代技术，如人工智能、大数据等，对脓毒症和脓毒性休克患者进行精准诊断和治疗。
推广先进的监护技术和治疗设备，提高救治成功率。
国际合作与交流
01
加强国际间的学术交流与合作，共同探讨脓毒症和脓毒性休克的研究方向和策略。
发病率
脓毒症的发病率因地区和人群差异而异，但总体呈上升趋势。据估计，全球每年有数百万人发生脓毒症，其中约一半患者死亡。
病理生理学机制
01
02
03
04
炎症反应
脓毒症时，感染引起的炎症反应导致全身性炎症反应综合征，释放大量炎症介质和细胞因子，引起组织损伤和器官功能障碍。
心血管系统
脓毒症时，心血管系统会出现低血压、心动过速和心律失常等症状，导致组织灌注不足。
04
脓毒症和脓毒性休克的治疗与管理
抗感染治疗
早期、足量、联合使用抗生素
在脓毒症和脓毒性休克早期，应尽早、足量、联合使用抗生素，以控制感染。
抗生素降阶梯治疗
在感染控制后，应根据细菌培养和药敏试验结果，逐步降阶梯使用抗生素，以减少耐药性的发生。

中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)规范与实践

器官功能支持方面
严重脓毒症/脓毒性休克往往造成多器官功能障碍，脏器功能支持是临床关注的热点问题，包括机械通气、镇痛镇静、持续性肾脏替代治疗等多方面。
脓毒性心肌抑制是严重脓毒症和脓毒性休克的严重并发症，约50%的严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制。左西孟旦作为一种钙增敏剂，可使SV、CO、CI增加，而心率和心肌耗氧无明显变化。
推荐意见18：不推荐使用增加CI达到超常水平的疗法。（1B）
推荐意见19：如果充足的液体复苏后CO不低、心率较快，可考虑使用短效β受体阻滞剂。
缩血管药物
推荐意见8：推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到 65 mmHg。（1C）
最佳MAP 应根据患者个体化情况而定，有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP（80～85 mmHg）
推荐意见9：推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物。（1B）
脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。1.低氧Βιβλιοθήκη 症（PaO2/Fio2<300）
2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上尿量<0.5ml/kg/h） 3.肌酐>44.2umol/L（0.5mg/dL）器官功能 4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）
5.肠梗阻(肠鸣音消失)
6.血小板减少（PLT<10W） 7.高胆红素血症（总胆红素> 70umol/L或4mg/dL ）组织低灌注 1.高乳酸血症（>1mmol/L） 2.毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成
常用抗病毒药物为神经氨酸酯酶抑制剂：奥司他韦，扎那米韦。

国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读

4.如果临床检查无法得出明确旳诊断，推荐进一步血流动力学评估（例如心功能评估）以拟定休克旳类型(BPS)。
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A.初期复苏
5.建议使用可用旳动态指标来预测液体反映性比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指引液体复苏不再是合适旳；动态指标涉及被动抬腿实验、补液实验进行每搏量测量，或者机械通气导致旳胸内压旳变化引起
2感染引起旳宿主反映失调旳危及生命旳器官功能障碍
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治疗
循证医学旳不断更新
今年这样治疗是对旳，来年也许是错旳血管活性药物种类旳变化；血糖控制目旳；液体复苏旳选择；激素使用剂量 ......
有时，让我们无所适从
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治疗--液体复苏
Shankar-HariM, et al. JAMA. 2023;315(8):801-810
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Sepsis新定义
诊断流程图
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Sepsis新定义
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Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障碍旳指标严重脓毒血症
脓毒性休克
3.一旦拟定病原体及药敏成果和/或临床体征充足改善，需要将经验性抗生素治疗转变为窄谱旳针对性治疗（BPS）
经验性抗菌药物旳选择取决于与患者既往病史、临床状态和本地旳流行病学特点有关旳诸多复杂问题。
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D. 抗生素治疗
由于高死亡率与不恰当旳起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。
成熟旳中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
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Sepsis1.0
脓毒症 (sepsis)

急诊科的严重感染与脓毒症处理

患者在入院前或入院时已存在的感染，如肺炎、泌尿道感染等。
危险因素
包括年龄、基础疾病、免疫功能低下、侵入性操作、抗菌药物使用不当等。
临床表现与诊断难点
临床表现
严重感染患者可能出现发热、寒战、心率增快、呼吸急促、意识障碍等症状。脓毒症患者则可能出现休克、多器官功能障碍等危及生命的状况。
诊断难点
由于感染病原体多样，临床表现不典型，且急诊科患者病情急重，诊断难度较大。此外，部分患者可能无法提供完整的病史和体征信息，也增加了诊断的难度。
急诊科的严重感染与脓毒症处理
目
CONTENCT
录
• 引言 • 急诊科严重感染的现状与挑战 • 脓毒症的诊断与评估 • 脓毒症的治疗与管理 • 并发症的预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高急诊科医护人员对严重感染和脓毒症的认识
通过深入了解严重感染和脓毒症的定义、分类、诊断和治疗等方面的知识，提高急诊科医护人员对该病症的重视程度和应对能力。
器官功能支持与营养支持
呼吸功能支持
对于脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，应及时给予机械通气治疗，以改善氧合和呼吸功能。
肾功能支持
对于脓毒症合并急性肾损伤（ AKI）的患者，应根据病情给予肾脏替代治疗，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。
营养支持
脓毒症患者常存在营养不良和免疫功能低下，应给予营养支持治疗，包括肠内营养和肠外营养。肠内营养更符合生理需求，应优先考虑。
多学科协作模式的探索
加强急诊科与其他相关科室（如重症医学科、感染科等）的协作，形成多学科协作模式，共同应对严重感染和脓毒症等复杂疾病。