癫痫概述（神经病学人卫9版）

癫痫概述（神经病学人卫9版）

癫痫(epilepsy)是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征,临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放电神经元的位置不同及异常放电波及的范围差异,导致患者的发作形式不一,可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之。临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作(seizure),一个患者可有一种或数种形式的痫性发作。在癫痫发作中,一组具有相似症状和体征特性所组成的特定癫痫现象统称为癫痫综合征。

流行病学

癫痫是神经系统常见疾病,流行病学资料显示癫痫的年发病率为(50~70)/10万;患病率约为‰;死亡率为(1.3-3.6)/10万,为一般人群的2~3倍。我国目前约有900万以上癫痫患者,每年新发癫痫患者65万~70万,30%左右为难治性癫痫,我国的难治性癫痫患者至少在200万以上。

病因

癫痫不是独立的疾病,而是一组疾病或综合征,引起癫痫的病因非常复杂,根据病因学不同,癫痫可分为三大类:

1.症状性癫痫(symptomaticepilepsy)由各种明确的中枢神经系统结构损伤或功能异常所致,如:脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、中枢神经系统感染、寄生虫、遗传代谢性疾病、皮质发育障碍、神经系统变性疾病药物和毒物等。

2.特发性癫痫( idiopathic epilepsy)病因不明,未发现脑部有足以引起癫痫发作的结构性损伤或功能异常，可能与遗传因素密切相关，常在某一特定年龄段起病,具有特征性临床及脑电图表现。如:伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫、家族性颞叶癫痫等。

3.隐源性癫痫( cryptogenic epilepsy )临床表现提示为症状性癫

痫,但现有的检查手段不能发现明确的病因。其约占全部癫痫的60%~70%。

影响发作的因素

1.年龄特发性癫痫与年龄密切相关,如婴儿痉挛症在1岁内起病,儿童失神癫痫发病高峰在6-7岁,肌阵栾癫痫起病在青春期前后。各年龄段癫痫的常见病因也不同:0 ~2岁多为围生期损伤、先天性疾病和代谢障碍等;2 ~12岁多为急性感染、特发性癫痫、围生期损伤和热性惊厥等;12 ~18岁多为特发性癫痫、颅脑外伤、血管畸形和围生期损伤等;18~35岁多为颅脑外伤、脑肿瘤和特发性癫痫等;35~65岁多为脑肿瘤、颅脑外伤、脑血管疾病和代谢障碍等;65岁以后多为脑血管疾病、脑肿瘤、阿尔茨海默病伴发等。

2.遗传因素可影响癫痫易患性:如儿童失神发作患者的兄弟姐妹在5~16岁有40%以上出现3Hz棘-慢波的异常脑电图,但仅1/4出现失神发作。症状性癫痫患者的近亲患病率为15%,高于普通人群。有报告单卵双胎儿童发生失神和全面强直阵挛的一致率很高。

3.睡眠癫痫发作与睡眠觉醒周期有密切关系:如全面强直-阵挛发作常在晨醒后发生;婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作;伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫多在睡眠中发作等。

4.内环境改变内分泌失调、电解质紊乱和代谢异常等均可影响神经元放电阈值,导致痫性发作。如少数患者仅在月经期或妊娠早期发作,为月经期癫痛和妊娠性癫痫;疲劳、睡眠缺乏、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动和一过性代谢紊乱等都可导致痫性发作。

发病机制

癫痫的发病机制非常复杂,至今尚未能完全了解其全部机制,但发病的一些重要环节已被探知。

1.痫性放电的起始神经元异常放电是癫痫发病的电生理基础。正常情况下,神经元自发产生有节律性的电活动,但频率较低。致痫灶神经元的膜电位与正常神经元不同,在每次动作电位之后出现阵发性去极化

漂移( paroxysmal depolarization shift , PDS) ,同时产生高幅高频的棘波放电。神经元异常放电可能由于各种病因导致离子通道蛋白和神经递质或调质异常，出现离子通道结构和功能改变,引起离子异常跨膜运动所致。

在癫痫发病机制中,对于神经元异常放电的起源需区分两个概念:①癫痈病灶( lesion) :是癫痫发作的病理基础,指可直接或间接导致痫性放电或癫痫发作的脑组织形态或结构异常,CT或MRI通常可显示病灶,有的需要在显微镜下才能发现;②致痫灶(seizurefocus):是脑电图出现一个或数个最明显的痫性放电部位,痫性放电可因病灶挤压、局部缺血等导致局部皮质神经元减少和胶质增生所致。

研究表明直接导致癫痫发作的并非癫痫病理灶而是致痈灶。单个病灶(如肿瘤、血管畸形等)产生的致痫灶多位于病灶边缘,广泛癫痫病灶(如颞叶内侧硬化及外伤性瘢痕等)所致的致痫灶常包含在病灶内,有时可在远离癫痫灶的同侧或对侧脑区。

2.痫性放电的传播异常高频放电反复通过突触联系和强直后的易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电,从而引起异常电位的连续传播。异常放电局限于大脑皮质的某一区域时,表现为部分性发作;若异常放电在局部反馈回路中长期传导,表现为部分性发作持续状态;若异常放电通过电场效应和传导通路,向同侧其他区域甚至一侧半球扩散,表现为Jackson 发作;若异常放电不仅波及同侧半球还可同时扩散到对侧大脑半球,表现为继发性全面性发作;若异常放电的起始部分在丘脑和上脑干,并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时，表现为失神发作;若异常放电广泛投射至两侧大脑皮质并使网状脊髓束受到抑制时则表现为全身强直-阵挛性发作。

3.痫性放电的终止目前机制尚未完全明了，可能机制为脑内各层结构的主动抑制作用，即癫痫发作时,癫痫灶内产生巨大突触后电位，后者激活负反馈机制,使细胞膜长时间处于过度去极化状态,从而抑制异常放电扩散,同时减少癫痫灶的传入性冲动,促使发作放电的终止。

病理

癫痫的病因错综复杂,病理改变亦呈多样化,我们通常将癫痫病理改变分为两类,即引起癫痫发作的病理改变(即癫痫发作的病因)和癫痫发作引起的病理改变(即癫痈发作的后果)，这对于明确癫痫的致病机制以及寻求外科手术治疗具有十分重要的意义。

由于医学伦理学限制,目前关于癫痫的病理研究大部分来自难治性癫痫患者手术切除的病变组织,在这类患者中,海马硬化( hippocampal sclerosis, HS)具有一定的代表性。海马硬化又称阿蒙角硬化( Ammon horm sclerosis , AHS)或颞叶中央硬化( mesial temporal sclerosis，MTS) ,它既可以是癫痫反复发作的结果,又可能是导致癫痫反复发作的病因，与癫痫治疗成败密切相关。海马硬化肉眼观察表现为海马萎缩、坚硬;组织学表现为双侧海马硬化病变多呈现不对称性,往往发现一侧有明显的海马硬化表现,而另一侧海马仅有轻度的神经元脱失;此外,也可波及海马旁回杏仁核、钩回等结构。镜下典型表现是神经元脱失和胶质细胞增生,且神经元的脱失在癫痫易损区更为明显,比如CA1区、CA3区和门区。

苔藓纤维出芽( mossy fiber sprouting)是海马硬化患者另一重要的病理表现。颗粒细胞的轴突称为苔藓纤维,正常情况下只投射至门区及CA3区,反复癫痫发作触发苔藓纤维芽生，进入齿状回的内分子层(主要是颗粒细胞的树突)和CA1区,形成局部异常神经环路,导致癫痫发作。

海马硬化患者还可发现齿状回结构的异常。最常见的是颗粒细胞弥散增宽(disperseofdentategranular cell) ,表现为齿状回颗粒细胞宽度明显宽于正常对照,颗粒层和分子层界限模糊，这可能是癫痫发作导致颗粒细胞的正常迁移被打断,或者是癫痫诱发神经发生的结果。此外,很多学者报道在癫痫患者海马门区发现异形神经元,同时伴有细胞骨架结构的异常。

而对于非海马硬化的患者,反复的癫痫发作是否一定发生神经元脱失等海马的神经病理改变,尚无定论。国外有学者收集癫痢患者的尸检标本发现，长期反复发作的癫痫患者并不一定有神经元显著的脱失。随着分子生物学等基础学科的迅速发展,癫痫发作所引起的细胞超微构