高血压门诊病历范文30份

高血压门诊病历范文

高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。

一、病历范文

**患者姓名：张三**

**性别：男**

**年龄：55 岁**

**婚姻状况：已婚**

**职业：工人**

**就诊时间：2023 年 2 月 15 日**

**就诊科室：高血压门诊**

**主诉：头晕、头痛一周**

**现病史：**

患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。

**既往史：**

患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到

180/110mmHg。患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。患者无其他慢性病史和手术史。

**家族史：**

患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。

**体格检查：**

体温：36.5℃

脉搏：75 次/分钟

呼吸：18 次/分钟

血压：160/95mmHg

**心肺听诊：**

心肺听诊未发现异常。

**实验室检查：**

血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。

**诊断：**

高血压病（三级）

**治疗计划：**

1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；

2. 戒烟、限酒，改善生活方式；

3. 每周定期测量血压，每月复诊。

**医生签名：李医生**

**日期：2023 年 2 月 15 日**

二、病历记录注意事项

1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。

2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。

3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。

4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。

5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。